家庭静脉输液治疗知情同意书
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
静脉输液知情同意书
静脉输液知情同意书静脉输液知情同意书河曲县人民医院静脉输液知情同意书您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、正确选择输液用具①一次性静脉输液钢针适应于输注刺激性小的溶液或药物、输液量少、输液治疗小于4小时、输液时间在3天内的患者。
腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。
②留置针适应于输液时间长、输液量较多、输全血或血液制品的患者及需做糖耐量试验以及需连续多次采集血标本的患者和老人、小孩、躁动不安的患者；输入刺激性药物、胃肠外营养液、pH 低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大的液体时禁止使用外周静脉短导管(留置针) 。
③PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注。
二、静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法, 也存在一定的安全隐患，可能发生严重的反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰ 。
如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等异常情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液(关紧调节器）。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
自拟《家庭输液知情同意书》的应用
Ｃ Ｈｌ ＮＥＳ Ｅ Ｃ ０ Ｍ Ｍ ＵＮ１ ０ ０ ｃ Ｔ ＲＳ Ｗ Ｏ
自拟 《 家庭 输 液知 情 同意 书》 的应 用
为 了避免药物对身体 的损 害 ， 用药 的基本
彭 仁 祥
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的合法权利 。
由于事先对 病人及 家属 进行 了有 关 输液方面知识 的指 导 ， 减少 了不 良反应 ， 出现问题也能 及 时发现 、 时报 告、 时 及 及
此， 需要 您有成 年家属 陪伴 ， 以便 在 发生 不 良反应时及时通知 医护人员进行处理 。 六、 在医护人员 离开 之前 ， 您 签字 请
输液知情同意 书》 以来 ， 有 ２ ６例 次在 共 ５ 家输液 ， 全部 签 署 《 家庭 输 液 知 情 同 意
书》 。其 中恶 性肿 瘤 １５例次 ， 脑血 管 １ 心
疾病７ ６例次 ， 呼吸道 感染 ２ 上 ２例 次 ， 胃
维护 了病人 的生 命权 、 健康 权、 医疗
权、 知情 同意 权 、 病 认 知权 、 务选 择 疾 服 权、 监督权 等权 利 ， 人可 根据 医护人 员 病 告知 内容选择家庭输液 ， 分维护 了病人 充
肠炎 １ ５例次 ， 伤 １ 次 ， 外 ２例 发热 待 查 ８
的 联 系 方法 。
结 果
力衰竭 、 过敏性 休克 等 ， 重 时可危 及生 严 命 。医护人员将严格遵 守操 作规程 ， 上 将
目前卫生行 政部 门关 于社 区 医疗服 述风 险降至最低程度 ， 但无法承诺完全避 免 。因此 ， 再次建议您在 医院内接受输 液 治疗 ， 以便出现不 良反应等情况时及时进
家庭病床静脉输液治疗知情同意书
家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。
望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。
1、护士应履行以下职责：1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。
2)严格执行无菌操作及查对制度。
3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。
4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。
5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。
2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。
3、患者及家属应配合护士做到以下事项：1)按预约时间提前做好各项准备工作。
2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。
3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。
4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。
4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期：10。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
自带药品输液知情同意书
药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用皮试药品（药品名称：）。
按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位药品（尤其是要求皮试的药品）必须来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求上门输液，我单位拟根据您及您家属的意愿为您进行上门注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
二、患者对药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人上门输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有对患者负责任的态度及应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
三、注射/静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品，在注射/静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈（-），仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射/输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。
医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
家庭输液风险告知书
家庭输液风险告知书第一篇：家庭输液风险告知书家庭输液风险知情同意书患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。
由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有：1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；2、头晕、面色苍白等过敏性休克；3、发热、寒战等输液反应；4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；为了降低患者的风险，请家属务必做到：1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；3、输液时确保全程有家属陪护；4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址：患者电话：门诊联系电话：患者签字：护士电话：陪伴家属：护士：日期：年月日时第二篇：输液告知书《静脉输液知情同意书》尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
静脉输液患者同意书
静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相应的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病，如：脑梗塞、心肌梗塞等突发疾病。
7.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我诊所内无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
输液后不要饮酒以及含酒精成分的饮品，如不遵医嘱出现不良反应，后果自负。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
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家庭静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全
民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
同时在发生不良反应及时通知医院进行处理.
七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。
在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。
对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。
患者(或代理人)签字: 时间
医生/护士签字：时间:
静脉穿刺情况：
1、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
2、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
3、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
4、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
5、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
6、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
7、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
8、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
9、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
10、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:。