住院病历质控表
住院病历质控标准
要 3、医嘱内容应当准确、 清除,各项医嘱应当只包含一个内容,并注
求 明下 和 达时间,应当具体到分钟；
5
医 4、医嘱不得涂改, 需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样
嘱并
单 签名。
知 情 同 意 书
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能 出现的 并发症、手术风险,患者(近亲属)和医师签名等,特殊检查(治疗) 同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症 及厂 险、患者和医师签名等。
和平县人民医院
患者姓名： 出院诊断：
性别：
住院病历质控标准
年龄： 科室：
床号：
住院号： 入院时间：
医疗特征： □A：治疗 □ B：好转 □C：缓解 □D：死亡 □ E：转院 □F：自动出得分
分 情况 自控 科控 院控
首 页
项目齐全、准确、字迹清除、严禁涂改、出院后24小时内完成。
11.会诊记求内容齐全,包括会诊时间及医师签名; 12,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病 病 程记 程 录:有术前小结,患者病情较重成手术难度较大的有术计论: 记 13,手术记录由手术者书写,并于手术后24小时内完成,特殊情况下 录由 第一助手书写,必须有手术者签字, 14,术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三 天 内要有手术者或主治医师的查房记录;
20
7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确;
8、,诊断确切,依据充分,主次排列有序:
9、主治医师在48小时内有审核签名。
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点
、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等；
2、日常病程记录: 要及时反映病情变化,分析判断,处理措施, 疗效
住院病历护理文件书写质控表新
一、体温单书写合格率评分标准分值得分复核二、医嘱单书写合格率评分标准分值得分复核1、楣栏填写完整，准确。
（缺一项不得分）41、医嘱及时、准确、清楚、有填写执行时间。
42、重整医嘱、转科医嘱、术后医嘱应用红笔划线，并用蓝笔在红线下标题。
23、签全名（整洁、不过格）23、物理降温半小时后所测得的体温，划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，以红虚线与降温前体温相连，并于35℃以下相应时间用蓝墨水笔填写物理降温方式。
24、凡执行过敏实验的医嘱；应在过敏试验后用红墨水以（+）或蓝墨水以（—）的符号记录，试敏阳性者还应在第一张体温单背面用红墨水记录过敏药物名称、试敏日期时间。
并签全名。
35、整齐、清洁、用钢笔书写。
1三、护理记录单书写合格率评分标准1、楣栏填写完整准确。
42、按护理级别要求及病情需要记录。
（任何一点不符合要求无分）43、交班顺序、内容及书写符合要求。
96、整齐、清洁、绘图清晰、点圆线直、粗细均匀、不过格、不涂改（点线不合格则无分）。
85、出院护理小结和出院指导。
（有护理首页者，一项不合格扣1分）66、用医学术语、无错别字、漏字。
67、字迹清楚整洁、不涂改过格、贴纸。
38、签全名（含带教）（整洁、不过格）39、用蓝墨水笔记录2住院病历护理文件书写质控表姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：质 量 要 求质 量 要 求2、40-42℃之间相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间等）。
44、测量降温、呼吸、脉搏次数符合常规及要求。
（含入院常规，发热常规，术后常规）95、记录血压、大便次数、出入水量、灌肠、体重、皮试等项目无错漏。
（皮肤无记录扣5分）10实得分：4、记录内容简明扼要，重点突出、连续，能及时准确的反映病情，（缺护理常规、护理级别、治疗饮食、重症记录不全、不及时的每项扣7分）14说明：1、注明扣分项目重点扣，扣完本项分值为止，不实行倒扣分。
协和病历质控
③ ②
特殊 检查 治疗
报告 单
基本 要求
①缺病程记录-2分/次 ② 缺上级医师查房记录-2分 ①缺-11分 ② 内容缺陷-1分/处 ①其他医师代写-11分 ② 未按时完成-11分 ③无 手术者签名-3分 ①缺同意书 -11 分 ②缺签名 11 分 ③非本院主治以上医师 谈话-5分 ④缺项-2分/处 1．特殊检查或治疗之前病程记录有 缺-1分/处 主治以上医师意见 2．特殊检查、治疗知情同意书：患 ①缺同意书 -11 分 ②缺签名 者或委托人签名；由本院主治以上 11 分 ③非本院主治以上医师 医师谈话 谈话-5分 ④缺项-2分/处 3．输血同意书：患者或委托人签名 ①缺同意书 -11 分 ②缺签名 11分 ③缺项-2分/处 4．特殊事件患者或委托人签名 缺-2分 5．操作后及时记录操作情况和病情 缺-2分 观察 1．报告单24小时内归档 ①不及时-0.5/份 ② 缺-1分/份 2．对诊断、治疗起决定性作用的不 缺-5分/份 得缺项 3．报告单按时间顺序粘贴整齐 ①不整洁-1分 ② 未按顺序-1分 1 ．病历书写应 当使 用中 文医 学术 一处不符要求扣1分 语，通用的外文缩写 2．严禁涂改，使用蓝黑或黑墨水 ①有一处涂、刮、粘、贴、擦 -11分 ②未 使用规定墨水-11分 3 ．字迹清晰， 上级 医师 修改 过多 未重抄-1分/处 （每页超过3处，整份超过 10处）字 迹潦草不易辨认者重抄 4．病历应按规定标注页码，保证病 应标注页码的部分空一项 历完整 0.5分
② ③不 ②
①缺项-5分/项 ② 记录不全-1分/处 ③应 有专科情况缺-5分 ①主要检查项目遗漏 -1 分 / 处 ②记录不全-0.5分/处 ①缺病史小结-11分/处 缺项-1分/处 ②
10 ．初步诊断：主要诊断包括病因 ①缺初步诊断-3分 、解剖、病理生理；附属诊断包括 不完整-1分 并发症 11 ．签名：记录和修改者签全名， ①缺-2分/处 签名清晰及时 ②字迹不能辨认-0.5分/处 1 ．首次病程记录：入院 8 小时内完 ①不及时-11分 成，内容包括病例特点、初步诊断 缺项-2分/项 、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 2．入院前三天内每天有病程记录 缺-2分/次 3．日常病程记录时间要求：病危随 时记录，>1次/天；抢救记录具体到 分钟；病重患者每天至少记录一 次；病情稳定后 可 3 天一 次病 程记 录；病情稳定的慢性病患者至少 5天 记录一次 4．日常病程记录内容要求：病情演 变、抢救情况、诊疗操作、治疗效 果、重要医嘱更改及理由、告知病 情和诊疗情况、诊断补充更新依 病程 据，重要检查及其结果分析 记录 5．上级医师首次查房记录：于患者 入科主任或医疗付主任签名：
住院病历质量评分表
住院病历质量评分表患者姓名：科别：床号：住院号：备注：1.每份住院病案归档时应附本表一张。
由本组质控医师及审阅者对病案质量进行评定填写。
2.质控医师由本组主治医师或以上人员担任，病案审阅者由正、副主任医师或诊疗组长担任。
3.本表包括评审说明，应对双面打印于同一面保存。
泉州泉港仁爱医院住院病历质量评分表住院病历评审说明：1.总分为一百分：85分以上为甲级、84.9－70分为乙级、69.9分以下丙级。
2.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。
3.病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）医疗信息未填写或血型不正确；（2）首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）和诊疗计划；（3）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录，缺科室讨论记录；（4）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；（5）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录；（6）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（7）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录；（8）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；（9）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；（10）缺特殊检查、治疗同意（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（11）无手术同意书、麻醉同意书；无患者/家属、医师签字；（12）缺有创操作记录；（13）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；（14）无术前小结（无主治医师审签视为缺项）或中大型手术无术前讨论；（15）缺麻醉术前、术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查记录、手术风险评估；（16）手术中变更原手术方案（缺除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；（17）缺术后首次病程；（18）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定；（20）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（21）缺出院记录或死亡记录；（22）发现不真实记录、报告；不正确的涂改病历；（23）病历中摹仿或替他人签字；（24）计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；（25）缺整页病历记录造成病历不完整；（26）入院记录未在24小时内完成，首程未在入院后8小时内完成，患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，抢救记录（抢救后6小时内完成），疑难病例讨论记录，转接科记录（24小时内完成），手术记录（术后24小时内完成）等不及时；无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查及输血病程记录；治疗或耗材无备选方案，本条款前述内容2项以上；4.病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：（1）缺入院记录、首程记录（非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名）；（2）手术患者缺手术或麻醉记录（手术记录非手术者书写或第一助手书写手术者未签字为视为缺项；（3）存在上述第3项中单项否决所列情形2种或以上；5.对病历书写中严重不符合规范处，面本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分；6.各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
病历质控记录表
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院证与实践出院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；整改措 Nhomakorabea施
患者姓名之相礼和热创作
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师具名不全；
2.黑色B超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
2016住院病历质控表
2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。
病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。
药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。
手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。
病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。
一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。
入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。
病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。
病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。
住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。
有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。
病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。
手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。
三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。
出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。
病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。
所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。
病历质控反馈表模板全套资料
病历质控反馈表模板全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）运行病历检查结果反馈表检查日期: 质控员:出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员:病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下,负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查.2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见.3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD—9-CM-3编码知识:学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历(输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等)。
检查日期：病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录院感质量管理及持续改进反馈单。
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质控项目 存在冋题
整改措施
病案
首页
基本项目填写口 诊断（包含病理）内容填写完整口
主次排列有序口
药敏口 血液检杳口
麻醉方式口 手术名称等相关内容记录完整口 病
案三级质控口
24小
时入 院
记 录
主诉口 现病史口 既往史口
一般检杳口 体格检杳口 辅助检杳提供口 神经
系统检杳口
专科情况书写准确完整口 病史小结书写口
疾病诊断口 其他诊断口
病程
记录
手术记录口 疑难病例有讨论记录口
每位手术患者所制定手术治疗完整口
三级医师杳房完成次数及内涵质量口
术后病程记录完成情况口
自动出院者病程记录情况口
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映
并执行及时口，
同时有上级医师相关诊疗意见口
出院
记录
出院小结记录内容书写完整口 出院诊断明确口 出
院医嘱具体口
出院帀药、用药及注事项告知明确口 出院康复训
练指导口
知情 同
意 安全
核查 签
署 及签
名
首次护理记录单记录准确完整口 术前术后访视表记
录完整口
各类同意书签名及时（或双签名及时） 、清晰可辨口 手术
同意书有主刀签名口 手术记录有主刀医师签
名口
手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口
基本
要求
及医
及时执行医患沟通口 及时进行病情评估口
嘱
术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确口
辅助 检查 单 辅助检查单按时间顺序黏贴整齐口 楣栏有时间记录
□ 有检查项目内容书写口 有相关传染病及术前相
关检查结果口
备注
1、按照检查标准对完成的在“ □”打“2”，未完成的或有缺陷的打
“X”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填与整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙丙