住院病历质控检查评分表
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住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
住院病历质控检查评分表
3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次;时间应具体到分钟..病重：至少2天记录一次..稳定一般：3天记录一次..慢性：至少5天一次..
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
住院运行病历检查评分表
21. ICU记录中无相应专科查房记录扣5分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
住院病历质量考核评审评分表
河津市中心医院住院病历质量考核评审计分表
出院病历排列顺序病历首页
出（24小时内入出）院记录
（死亡通知书）
（死亡记录或24小时内入院死亡记录，含抢救，24小时内完成）
入院记录
病程记录
抢救记录
病例讨论记录
①危重②疑难③术前④术后
（死亡病例讨论记录，
一周内完成）
会诊记录
授权委托书
医患谈话记录
参合住院患者告知、
同意书
病危通知书、病情告知书
自动出院签字书
各种诊治技术操作签字书
特殊治疗同意书
特需（麻、精）药品使用同意书
手术同意书
麻醉同意书
术前、术后麻醉访视单
麻醉记录单
手术记录单
手术护理记录单
分娩同意、产程、分娩记录，
新生儿疾病筛查、喂养记录
抗菌药物分级使用申请表
化验报告单
①临检②生化③免疫④其他
输血四单
①同意书②申请单
③记录单④不良反应单
X线报告
B超报告
心电图及其报告单
CT、MRI报告
内窥镜报告
脑电、脑血流、脑超
及脑其他报告单
病检报告单
入院患者评估表
护理记录
（按日期顺排）
长期医嘱执行单
长期医嘱单
临时医嘱单
体温单
入院证
住院患者请假条
其他医院重要就诊资料
医患道德责任书
征求意见卡
评分表。
住院病历质控自查评分表
②不完整-1分/处 ②缺项-2分/处
病历1 实扣分
病历2 病历3 病历4 实扣分 实扣分 实扣分
5．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 ①缺项-5分/项
②记录不全-1分/处
住 院 志 6．病史记录要求陈述者签字及签字时间
无陈述者签字 -5分
7．体格检查：系统全面、重点突出，结果描述 ①缺项-5分/项
报告单 2．对诊断、治疗起决定性作用的不得缺项
缺-5分/份
3．报告单按时间顺序粘贴整齐
①不整洁-1分
②未按顺序-1分
1．病历书写应当使用中文医学术语，通用的外 一处不符要求扣1分
文缩写
2．严禁涂改，使用蓝黑或黑墨水
①有一处涂、刮、粘、贴、擦-11分
基本要求
②未使用规定墨水-11分
3．字迹清晰，上级医师修改过多（每页超过3 未重抄-1分/处
围手术期 记录
6．手术知情同意书：患者或委托人签名；本院 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
主治以上医师主持谈话
医师谈话-5分 ④缺项-2分/处
1．特殊检查或治疗之前病程记录有主治以上医 缺-1分/处
师意见
2．特殊检查、治疗知情同意书：患者或委托人 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
9．会诊记录：要及时在病程中摘录会诊意见和 ①缺-3分
落实情况
10．实习医师书写需上级医师签名
缺-1分/处
1．手术前一天有反映术者看病人的病程记录， ①缺-2分
记录病人病情及术前准备情况
2．术后首次病程记录：术后及时完成
不及时-11分
3．术后连续三天要有病程记录，包括手术者或 ①缺病程记录-2分/次
10．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病 ①缺初步诊断-3分
住院病历质量检查评分表
日常病程记 录
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
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1、入院24小时内由住院医师完成。
2、一般项目齐全（10项）。
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。
4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。
5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。
7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。
8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。
9、主治医师在48小时内有审核签字。
入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成
5
一般项目填写不全
0.5/项
主诉描述有缺陷
1
有症状（或体征）而以诊断代替主诉
1
现病史描述主要症状不明确
门（急）诊诊断有缺陷
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告，病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
2
诊断主次颠倒
1
主要疾病漏诊
丙级
应有而无确定诊断或修正诊断
5
无医师签字
2
48小时内无主治医师审核签字
2
病程记录
40分
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。
2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
应用中成药不辨证
2/处
出院记录
10分
1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
缺出院记录
乙级
出院记录24小时内未完成
5
出院记录缺某一部分内容
2/部分
出院（记录某一部分内容不全
1/部分
3/项
首次病程记录内容不规范
1/项
未按规定时间书写病程记录
2/次
病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）
1/项
缺特殊检查（治疗）记录
5
特殊检查（治疗）记录有缺陷
2
上级医师首次查房未在48小时内完成
3
上级医师首次查房记录有缺陷
1
规定时间内无上级医师查房记录
2/次
出现粘贴现象
3/处
中医辨证论治思路不清晰
3/处
出院记录缺两级医师签字
2/项
辅助检查
5分
按诊疗规范的要求,完善各项检查.
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级
缺应有的检查报告单
1/张
报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记
1
基本要求和医嘱单
5分
1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。
2、签名要能辨认。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……）
丙级
有明显涂改
1/处
正常修改后按规定需重抄的，而未重抄
5
病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
缺医嘱时间或医师签名
2/处
知情同意书
10分
卫生院住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：
检查日期：年月日 病历评分：
质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：
项目
标准分值
基本要求缺陷内容扣分标准评分首页
10分
项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。
3项未填写（自然缺陷除外）
乙级
传染病漏报
乙级
门（急）诊诊断未填写
1
3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
。
6、疑难，危重病例有病情讨论记录。
7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成 ，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。
3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
8、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。
9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。
10、特殊检查（治疗）操作应及时记录。
11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。
12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。
首次病程记录未在8小时内完成
5
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划
特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查（治疗）要有知情同意书
缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
特殊检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
有自费检查（治疗）缺知情同意书
5
说明:
≥90分为甲级病案；（2）75～89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。
2、一般项目齐全（10项）。
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。
4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。
5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。
7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。
8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。
9、主治医师在48小时内有审核签字。
入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成
5
一般项目填写不全
0.5/项
主诉描述有缺陷
1
有症状（或体征）而以诊断代替主诉
1
现病史描述主要症状不明确
门（急）诊诊断有缺陷
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告，病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
2
诊断主次颠倒
1
主要疾病漏诊
丙级
应有而无确定诊断或修正诊断
5
无医师签字
2
48小时内无主治医师审核签字
2
病程记录
40分
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。
2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
应用中成药不辨证
2/处
出院记录
10分
1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
缺出院记录
乙级
出院记录24小时内未完成
5
出院记录缺某一部分内容
2/部分
出院（记录某一部分内容不全
1/部分
3/项
首次病程记录内容不规范
1/项
未按规定时间书写病程记录
2/次
病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）
1/项
缺特殊检查（治疗）记录
5
特殊检查（治疗）记录有缺陷
2
上级医师首次查房未在48小时内完成
3
上级医师首次查房记录有缺陷
1
规定时间内无上级医师查房记录
2/次
出现粘贴现象
3/处
中医辨证论治思路不清晰
3/处
出院记录缺两级医师签字
2/项
辅助检查
5分
按诊疗规范的要求,完善各项检查.
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级
缺应有的检查报告单
1/张
报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记
1
基本要求和医嘱单
5分
1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。
2、签名要能辨认。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……）
丙级
有明显涂改
1/处
正常修改后按规定需重抄的，而未重抄
5
病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
缺医嘱时间或医师签名
2/处
知情同意书
10分
卫生院住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：
检查日期：年月日 病历评分：
质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：
项目
标准分值
基本要求缺陷内容扣分标准评分首页
10分
项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。
3项未填写（自然缺陷除外）
乙级
传染病漏报
乙级
门（急）诊诊断未填写
1
3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
。
6、疑难，危重病例有病情讨论记录。
7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成 ，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。
3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
8、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。
9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。
10、特殊检查（治疗）操作应及时记录。
11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。
12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。
首次病程记录未在8小时内完成
5
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划
特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查（治疗）要有知情同意书
缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
特殊检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
有自费检查（治疗）缺知情同意书
5
说明:
≥90分为甲级病案；（2）75～89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。