腹腔镜下肾盂切开取石术2015.3.30
手术讲解模板：肾盂、肾联合切开取石术
手术资料：肾盂、肾联合切开取石术
概述：
高钙尿的定义是24h尿钙4mg/kg以上，尿 钙/肌酐比值＞0.25。高钙尿亦发生在一 些患感染结石的小儿，尤其牛奶过量时。 磷酸盐尿可发生肾小管酸中毒，高钙尿和 复发泌尿系结石除肾钙质沉着以外，高草 酸尿亦可产生肾钙质沉着和复发草酸盐结 石。如果泌尿道有梗阻则更容易发生。
手术资料：肾盂、肾联合切开取石术
注意事项：
2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织 粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对 较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分 离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆 刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实 的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表 面。
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1.切开肾实质 切开肾盂后如发现结石不 能取出，则在局部降温后用肾蒂钳（或心 耳钳）轻夹肾蒂，然后将肾盂切口按倒 “u”形延长到肾实质[图2 ⑴ ⑵]。
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手术步骤： 2.取石、冲洗 由切口中取出结石后，冲 洗肾盂，将结石碎片完全冲出。
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注意事项：
3.术中出血的预防和处理十分重要。在应 用肾蒂钳阻断血运后如有出血，首先应检 查肾蒂阻断用钳的松肾情况，往往由于肾 蒂阻断用钳较松，静脉血流量被 阻断，但动脉血流却未被完全阻断，反而 引起出血。在肾蒂钳放松后，如创面仍出 血，多因肾切面不规整，缝合、止血不牢 靠所致，或因肾皮质切口太小，勉强
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适应证： 肾切开取石术适用于：
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适应证： 1.肾盏结石，结石大于肾盏颈部不能经肾 盂切开取石者。
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适应证： 2.嵌顿于肾盂、肾盏的鹿角形结石，不能 经肾窦内肾盂切开取石者。
手术记录---(腹腔镜下)输尿管切开取石、置双J管术
手术记录---(腹腔镜下)输尿管切开取石、
置双J管术
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
腹腔镜下左输尿管上段切开取石、置双J管术
麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
在左腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，在腋前线髂前置直径5mm穿刺套管，放置腹腔镜。
在腰大肌前分离输尿管，沿输尿管向上游离。
见输尿管距肾盂交界1.5cm处膨大，其上输尿管略扩张，其下输尿管正常大小。
用输尿管抓钳控制输尿管结石上方防止结石向上移位，在输尿管前壁纵行切开至黏膜，见结石与黏膜粘连，用血管钳分离结石后取出，结石大小
1.5cm×1.0cm。
用血管钳向下探查输尿管通畅，放开输尿管钳大量肾盂尿涌出。
放置双J管，一端入膀胱（膀胱注美兰证实），一端放入肾盂。
用4-0 dexson 线间断缝合输尿管壁。
创口用水冲洗，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
2。
后腹腔镜下肾盂切开取石术ppt
手术过程
二、手术物品的准备
1、普通物品：剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引 皮管、碗、负压球、T管、50ml注射器、手套、导尿包、 慕斯线、刀片、引流管、引流袋。 2、器械准备：腹腔镜设备及相关器械。 3、特殊用物：气腹机、冷光源设备及摄像设备、F6双J管、 黑泥鳅导丝导丝。
手术穿刺点选择
穿刺器放置点
术后第4天患者引流管未引流出引流液，给予拔出肾周引流管，拔管后挤压 术区，自引流管口溢出100ml脓液，下午16时左右出现发热，体温38.0摄 氏度；
术后恢复过程
术后第4天：血常规结果WBC8.15*109/l、中性粒细胞计数6.81*10 9/l、中 性百分比83.61%；血沉127mm/h；CRP77.71mg/l；尿常规：尿潜血1+、 白细胞3+、镜下白细胞数目1200ul；肾功、微量元素正常；泌尿系CT提示： 右肾积水，右侧输尿管内支架；一般细菌培养：大肠埃希菌。
腋前线十二肋 缘下
腋后线十二 肋缘
腋中线髂嵴 上2cm
手术过程
1.常规消毒铺巾 2.准备腹腔镜物品 3.做第一切口
递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾 连接、检查腔镜设备、气腹机 先取腋后线12肋缘下切口，用刀切开皮肤， 皮下组织，
4.钝性分离肌层至腹膜 后间隙；建立腹膜后空 间
小弯钳2把，扩张进入后腹腔，手指分离至间 隙，用T管与手套连接，做成自制扩张器。置 入自制扩张器 ，递50ml注射器注气 ，注入 500-800ml，3-5分钟后放气取出
三交叉：
1.与睾丸（卵巢）血管交叉 2.与髂血管交叉 3.男：与输精管交叉
女：与子宫动脉交叉
第一处 狭窄
第二处 狭窄
第三处 狭窄
适应症
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手术资料：腹腔镜下输尿管切开取石术
手术步骤：
若输尿管结石部位炎症较重，需在输尿管 切口上端另作一小切口，插入4～5号输尿 管导管至肾盂作为引流，由腹壁原切口或 另作一小切口引出。
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手术步骤： 7.缝合切口 检查伤口无出血及异物存留 后，在输尿管切口旁置香烟引流。将手术 台放平，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。
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注意事项： 3.输尿管缝合后，无论留置或未留置支撑 导尿管，均需在附近放置香烟引流，以防 局部漏尿。
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术后处理： 1.注意伤口渗血及血尿情况。
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术后处理： 2.鼓励病人多饮水。手术资料：腹腔镜下输尿管 Nhomakorabea开取石术
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手术步骤：
4.切开输尿管取石 在结石上、下端各用 一纱布带牵拉输尿管，以防结石滑走。在 输尿管周围放纱布垫，以防切开输尿管时 脓液或尿液外溢污染。然后，纵行切开结 石处的输尿管，用弯止血钳或镊子取出结 石[图4 ⑴ ⑵]。
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手术步骤：
5.探查 用吸引器吸尽外溢的尿液。用输 尿管导管经输尿管切口插向上、下，上至 肾盂，下至膀胱，探查输尿管有无结石、 狭窄或其他原因的梗阻。
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手术步骤：
6.缝合输尿管 用小弯针穿3-0肠线间断 缝合输尿管2～3针。缝线仅可穿过外层和 肌层，而不穿过粘膜，以免结石再发[图4 ⑶]。取出切口周围的保护纱布垫，将周 围的脂肪组织覆盖输尿管缝合处，用1～2 针肠线固定脂肪组织。
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腹腔镜下肾盂切开取石术
腹腔镜下肾盂切开取石术【物品准备】大包、衣服包、中单包、腹腔镜包、外科腔镜碗、综合盒子、30°镜头、持钳、长超刀及连接线、腔镜大直角钳、按压式吸引器、显像系统、导光束、侧卧位体位垫全套、胫前垫、T型垫、棉垫多块一次性物品：恒温毯、（泌尿科专用袋）输尿管支架、COOK导丝（黑色）、10mm 穿刺器×2、774D×2、UL878×1、慕思线7号线、一次性2根针、11号刀片、吸引器连接管×2、腔镜保护套、硅球、腔镜敷贴X2，10×15敷贴×1、泡沫敷贴4块、Y型冲洗器、手套做水囊，12号橡胶导尿管、NS2000ml×1、百唯安×1【麻醉方式】全麻【体位】健侧卧位折刀位【器械护士配合】1.物品准备：11#刀片、0#慕丝线、50ml注射器、保护套1个、吸引器皮管、LC 盒、各种型号手套；其他物品术中由巡回护士遵医嘱打上台。
2.手术配合【巡回护士配合】1.清洁手术间，迎接患者入室，手术床上提前放置侧卧位体位垫，恒温毯、协助患者移上手术床，腰部对准手术床折刀线。
2.在患侧上肢建立静脉通道，避开肘关节，执行三方核查。
3.协助摆放折刀体位，腰下垫胫前垫，注意保护隐私、注意保暖。
4.全麻病人贴眼睛，撕去输液贴的纸质贴纸，放置压迫眼周皮肤。
5.检查电刀、吸引器、显像系统等仪器设备性能、显像系统放于健侧头部处，超刀置于主刀侧、电刀置于主刀对侧。
6.准备生理盐水500ml连接输血皮条排空空气置于输液架上置于患者健侧靠脚处，连接导尿管（导尿管的引流袋剪去剩余一段连接管）术中膀胱灌注用。
7.协助器械护士铺置无菌器械台，清点手术器械、敷料、缝针等，并记录。
8.协助医生上台，连接仪器设备，调节合适灯光，术中及时供应手术台上所需物品，督促上台人员无菌操作，指导洗手护士建立隔离区。
9.撤镜头前、关闭切口前后和手术结束后，和器械护士共同清点用物，并记录各种单据。
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手术资料：肾盂切开取石术
肾盂切开取石术
科室：泌尿外科 部位：肾
手术资料：肾盂切开取石术
麻醉： 硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉全侧卧位。
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概述： 肾盂与肾动脉的解剖关系见下图（图 7.2.4.1-1A、B，7.2.4.1-2A、B）。
手术资料：肾盂切开取石术
手术资料：肾盂切开取石术
手ห้องสมุดไป่ตู้步骤：
7.缝合切口? 肾盂切口用4-0可吸收线间断全层缝合，再用0号丝线间断缝 合肾盂外膜以加固（图7.2.4.1-6）。一般可不做肾盂造口。如果肾盂粘膜 炎症、水肿较重，或取石后粘膜渗血较明显，亦可做一暂时性肾盂造口。 冲洗切口后，置一橡皮管引流于肾盂切口附近，逐层关闭切口。
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注意事项：
3.取石动作要轻柔，特别是钳取肾盏结石 忌用暴力，更应注意勿误夹肾盏粘膜，以 防止结石被夹碎或肾内创伤导致肾内大出 血。
手术资料：肾盂切开取石术
术后处理： 1.使用抗菌药物防治感染。
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术后处理： 2.橡皮管引流一般于手术后72h拔除。
手术资料：肾盂切开取石术
概述：
手术资料：肾盂切开取石术
概述：
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概述：
手术资料：肾盂切开取石术
概述：
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适应证：
肾盂切开取石术适用于： 肾盂切开取石术是摘除肾结石最常用的 方法，手术操作简便安全，出血少。适用 于肾盂结石，或肾盏结石直径小于肾盏颈 的宽度，特别适用于肾外型肾盂、可经肾 门外肾盂切开取出结石者。
术后处理： 3.若置有暂时性肾盂造口，可于术后7～ 10d，先夹闭24h或做造影检查，证实该侧 尿路无梗阻后拔除。
腹腔镜肾盂切开取石术中配合输尿管镜取石效果观察
腹腔镜肾盂切开取石术中配合输尿管镜取石效果观察【摘要】目的：分析并评价在腹腔镜肾盂切开取石手术中配合使用输尿管镜取石的临床应用效果。
方法：对我院自2008年12月至2010年11月期间收治的26例肾盂结石伴肾盏结石以及肾盂多发结石病人，通过联合应用腹腔镜肾盂切开取石术与输尿管镜取石术方法实施治疗。
结果：全部26例病人取石手术均获得成功，手术用时54～145min，平均用时82±15min；术中出血量为18～49m1，平均出血量为26±5ml；病人术后发生漏尿2～8d。
术后通过复查腹部平片显示全部病人均无残石。
结论：采用腹腔镜肾盂切开取石术的临床疗效较为确切，对病人的损伤小，术后能够快速恢复，而且术中配合使用输尿管镜进行取石能够显著降低术后残石的发生率。
【关键词】腹腔镜；肾盂切开取石术；输尿管镜；肾盂结石【中图分类号】r699 【文献标识码】a 文章编号：1004-7484（2012）-04-0301-02按照2009年中华医学会泌尿外科学分会上通过的《中国泌尿外科疾病诊断及治疗指南》中制定的标准，体外冲击波碎石方法是治疗肾结石直径小于20mm或结石表面积小于300mm2的结石的最理想方法，而经皮肾镜碎石方法则是治疗结石直径在20mm以上或结石表面积在300mm2以上的结石的最佳治疗方法［1］。
然而在我国一些落后地区仍未广泛开展经皮肾镜技术，因此，开放性手术是这些地区主要采用的方法。
目前腹腔镜技术已经在临床上广泛开展，大多数地区的基层医院也能够实施腹腔镜技术［2］。
我院自2008年12月至2010年11月期间，通过联合应用腹腔镜肾盂切开取石术与输尿管镜取石术对26例肾盂结石伴肾盏结石以及肾盂多发结石病人实施治疗，通过临床观察，26例病人的临床疗效显著优于开放性手术治疗，而且病人术后未见残石，现报告如下：1.资料与方法1.1 一般资料：我院自2008年12月至2010年11月期间共收治26例肾盂结石伴肾盏结石以及肾盂多发结石病人，其中男11例，女15例，年龄在19～64岁之间，平均年龄为41.4岁。
手术记录---(腹腔镜下)输尿管切开取石、置双J管术
腹腔镜下左输尿管上段切开取石、置双J管术
麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
在左腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，在腋前线髂前置直径5mm穿刺套管，放置腹腔镜。
在腰大肌前分离输尿管，沿输尿管向上游离。
见输尿管距肾盂交界1.5cm处膨大，其上输尿管略扩张，其下输尿管正常大小。
用输尿管抓钳控制输尿管结石上方防止结石向上移位，在输尿管前壁纵行切开至黏膜，见结石与黏膜粘连，用血管钳分离结石后取出，结石大小1.5cm×1.0cm。
用血管钳向下探查输尿管通畅，放开输尿管钳大量肾盂尿涌出。
放置双J管，一端入膀胱（膀胱注美兰证实），一端放入肾盂。
用4-0 dexson 线间断缝合输尿管壁。
创口用水冲洗，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
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知识的缺乏：缺乏手术相关知识
护理目标：病人对疾病及手术相关知识有一定的了解 护理措施：1.讲解疾病相关知识 2.加强宣教。使患者对手术的方式及术前、术后的 准备知识有了一定的了解。
护理评价：患者对手术相关知识有初步的了解
舒适的改变：与手术、寒冷及麻醉药物作用消失有关
护理目标:患者术后能耐受疼痛，体温恢复 护理措施：1.术中密切观察患者生命体征。 2.术中严格无菌操作，熟悉手术步骤，缩短手术时 间，预防感染。 3.调节手术间温度23摄氏度。 4.术后及时加盖被子。
巡回护士管理要点
1.术前一日到病房访视病人，查看化验单及核对单，做好心 理护理、术前准备。 2.患者入手术间后，再次核对患者，保持室温在22-26度， 湿度在55%-60%。 3.建立静脉通道，保证液体及药物输入通畅。 4.检查电刀、吸引器装置及腹腔镜仪器。 5.摆好体位，连接吸引器、电刀负极板及腹腔镜仪器。 6.协助术者穿衣，对好灯光。 7.与洗手护士共同清点器械、纱布、缝针数目并登记，术中 密切观察病情。
护理评价：患者术后安全，能耐受疼痛，体温恢复正常
护理问题：潜在并发症：电灼伤与电刀的使用有关， 压疮与手术体位、手术时间长短有关，感染与无菌操 作、手术时间长短有关
护理目标：患者无电灼伤、无压疮、术后无感染发生 护理措施:1.正确粘贴负极贴，根据手术需要病人情况调节电刀 功率（电凝55 电切55）。 2.做好防压疮工作，患者侧卧位30度，使用侧卧位架， C型圈。 3.手术过程中积极配合手术减少手术时间。 4.手术过程中严格遵守无菌操作，减少感染机率 护理评价：患者无电灼伤、无压疮、术后无感染发生
发病原因及特点
流行病学因素 尿液因素 解剖结构异常 尿路感染 多见于20-40岁青壮年，男性多于女性，以夏秋季多见
临床表表现其临床表现为发病突然，剧烈 腰痛，疼痛多呈持续性或间歇性，并沿输尿管向髂窝、会阴 及阴囊等处放射 肾积水 因结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅造成 发热 出现血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。
手术适应症
肾盂切开取石术：适用于肾内型肾盂结石、肾外型肾盂内较 大结石和肾外型肾盂结石伴有肾盏内结石及其肾盏漏斗部有 明显扩张者。
麻醉及手术体位
麻醉方式：全麻
手术体位：侧卧位（右侧卧位）
主要手术步骤
1.常规消毒铺巾。 2.于脐周部边切开约1cm大小切口,提起腹壁,自该切口处插 入气腹针(10mm戳卡) 3.充 CO2、建立人工气腹, 气压约 12～14mmHg。 4.置入腹腔镜, 在腹腔镜直视下相当于患侧腋前线与脐水平 处作一小切口放入第二根戳卡、锁骨中线肋缘下方放入第三 根戳卡(需要时可在腋前线与脐至髂前上棘连线交叉点放入 第四根套管)。
6.密切观察手术步骤及时告知巡回护士及麻醉医生
7.术后器械及专科物品按器械性能分类处理。
护理诊断
焦虑、恐惧：于对疾病、麻醉、手术的不了解及担 心预后有关 知识的缺乏：缺乏手术相关知识 舒适的改变：与手术、寒冷及麻醉药物作用消失有 关 潜在并发症：电灼伤与电刀的使用有关，压疮与手 术体位、手术时间长短有关，感染与无菌操作、手 术时间长短有关
洗手护士配合
1.洗手护士提前20分钟上台，整理器械台，与巡回护士共同 清点器械、纱布、缝针等数量。 2.术中密切观察病情及生命体征变化，及时供给所需物品。 3.手术过程中严格无菌操作。 4.手术进程中，随时注意器械物品的完整性、清洁度及功能 状态，发现问题及时更换：提醒操作者正确、安全使用精密 器械。
8.添加物品及时登记，认真填写手术护理记录单，并负责记 账收费。 9.手术结束前再次清点器械、纱布、缝针数目。 10.术毕将患者送至病房，并与病房护士交接班，整理手术 间。
用物准备
用物准备：大包、剖单、手术衣、盆、剖探包、无纺纱 一次性用物准备：一次性吸引器连接管，11#刀片，4#慕丝， 6.5#、7#手套，引流管 腔镜器械：戳卡(5mm、10mm、15mm)，直角钳，分离钳，环 抓，电凝钩，电凝棒，持针器，吸引器，钛夹钳，钛夹，钳， 腹腔镜，电凝线，气腹线，
诊断依据
症状及体征 泌尿系影像学检查 实验室检查 B超 可作初步诊断 CT及静脉尿路造影（IVU） 可确诊 膀胱检查和逆行肾盂造影 泌尿系平片和断层平片 尿液检查尿液检查 其他 血清检查 钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二 氧化碳结合力、钾、钠、氯、尿素氮、肌酐等。
治疗方法
非手术治疗 大量饮水、止痛、抗感染、药物治疗 体外冲击波碎石（ESWL） 手术治疗 1非开放手术 经皮肾镜取石或碎石术（PCNL ） 2开放手术 （1）肾盂或经肾窦肾盂切开取石术 （2）肾实质切开取石术 （3）肾部分切除术 （4）肾切除术 （5）肾造瘘术
病历简介
患者杨龙男、42岁，该患者于八年前体检时发现左肾多发性 结石，当时结石较小未予重视，平时间断服用排石颗粒治疗， 八年来患者多次出现左侧腰腹部疼痛，予对症治疗后好转， 近半年来患者左侧腰部持续酸痛，对症治疗不能缓解，遂入 兰大一院门诊就诊，行超声检查示：左肾多发性结石，自发 病以来，无发热、无血尿，饮食及睡眠可，体重未见明显下 降。
腹腔镜下肾盂切开取石术 的手术配合及护理
手术室刘宝花
肾脏
两肾的形态、大小、重量大致相同，其大小
约为11cm×6cm×2.5cm，重量100～150g. 肾位于腰部脊柱两侧，左右各一，肾贴腹后 壁的上部，位于腹膜后间隙内。
肾是实质性器官，外形似蚕豆，分为上下两
端，内外两侧缘和前后两面。上端宽而薄， 下端窄而厚。肾的前面较凸，朝向前外侧； 肾的后面较平，紧贴腹后壁。外侧缘凸隆； 内侧缘中部凹陷，是肾血管、输尿管、神经 及淋巴管出入之处，称为肾门，其排列顺序 为：肾静脉在前、肾动脉居中、输尿管在后， 该处合称为肾蒂。
肾的正常位置要靠多种因素来维持，如肾被
膜、肾血管、肾的邻接器官、腹内压以及腹 膜等都对肾起固定作用。正常时肾可随呼吸 上下稍微移动。肾的固定装置不健全时，肾 可向下移位形成肾下垂或游走肾
疾病相关知识
泌尿系结石： 简称尿石，是指在 泌尿系统内因尿液浓 缩沉淀形成颗粒或成 块样聚集物，包括肾 结石、输尿管结石、 膀胱结石和尿路结石
焦虑、恐惧：于对疾病、麻醉、手术的不了解及担心 预后有关
护理目标：患者无复性情绪，能配合治疗 护理措施：1.做好术前访视，多与患者交流，鼓励说出自己的 想法。 2.简单介绍手术环境，手术治疗的目的及主要过程， 可能的不适等 3.提供与手术、麻醉、及病人配合所需的相关知识。
护理评价：患者能主动沟通交流
5.腹腔探查 6.电凝钩切开后腹膜及结肠系带沿脂肪囊壁向下内游离, 剪 开脂肪囊即可看到肾,沿其轮廓下分离至肾盂和输尿管。 7.暴露结石段肾盂或输尿管后，用分离钳沿输尿管壁剥离结 石并取出。 8.置入双J 管。 9.用 3-0的微乔缝合输尿管肾盂处。 10.冲洗创面,放引流管一根,缝合创口。
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