劳动能力鉴定申请及病退申请表
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。
法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。
职工因病(非因工负伤)提前退休(职)劳动能力鉴定表(劳动能力鉴定工作程序文书)
医疗机构意见
（盖章）
主治（任）医生签字：_______________ ____年____月____日
单位审查意见
（主管部门公章）
负责人签字：_____________ ____年____月____日
医疗专家组 意 见
签字：_______________ ____年____月____日
初次鉴定意见
（省直劳动能力鉴定机构公章） ____年____月____日
最终评审意见
（省劳动能力鉴定机构公章） ____年____月____日
备注
本表仅适用于职工因病提前退休退职鉴定
注：此表一式四份，必须如实填报，签字盖章有效。
职工因病（非因工负伤）提前退休（职）劳动能力鉴定表(劳动能力鉴定工作程序文书)
职工因病（非因工负伤）提前退休（职）劳动能力鉴定表
单位名称：_______________ 鉴定编号：__________________
姓 名
性别
民 族
工种 （职务）
身份
证号
参加工作
主要伤病史 简 述
病退鉴定申请
病退鉴定申请
万州区劳动鉴定委员会办公室：
谭成宜，男，53岁，万州区孙家书房上街18号，于1975年在万县市胜利皮鞋厂工作，1978年到万县市百货大楼工作，1985年到太白建筑工程有限公司工作，2004年到重庆市雅奥园林工程有限公司工作。
参加基本养老保险为1975年。
本人在2008年体检时发现右肾表有1.0cm小瘤，当时没有进行特殊处理，2010年7月31日到医院体检时发现右肾团块阴影，以肿瘤可能性大。
2010年8月2日到四川省肿瘤医院复查结果是肾癌，于8月12日进行手术，切除右肾后，经病理诊断为（右肾）透明细胞癌，目前还在住院打干扰素α—2b针治疗。
以上情况足以证明本人的身体情况已不能胜任正常工作，请求办理因病提前退休。
申请人：
2010年9月28日。
《山东省劳动能力鉴定申请表》(非因工或因病丧失劳动能力鉴定)
临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
临沂市劳动能力鉴定委员会制
您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。
一、报名所需材料：
1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。
3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。
二、注意事项：
1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。
2、申报时间：即时受理。
3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。
4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。
现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。
5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。
鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。
被鉴定人：(签字按手印) 年月日。
[示范文本]劳动能力鉴定申请表
![[示范文本]劳动能力鉴定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/f81d987bf4335a8102d276a20029bd64783e621e.png)
劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
（疾病）
单位：
姓名：
菏泽市劳动能力鉴定委员会
温馨提示：请您在提出劳动能力鉴定申请，提交以下材料：
1、《劳动能力鉴定申请表》2份；
2、《病退人员住院病历审查情况登记表》1份；
3、申请人申请书1份；
4、申请人居民身份证或社保卡复印件1份；
5、近期免冠1寸照片3张（2张粘贴申请表上，1张用曲别针卡在申请表备用）；
6、真实有效的诊断证明、按照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；各类诊断证明、住院病历，均需加盖医疗机构红色专用印章；
7、本表所有信息要求填写完整、清晰，不可涂抹。
2.申报单位意见处按“情况属实，同意申报”填写；
3.县区社会保险经办机构意见处按“情况属实，同意申报”填写。
惠州市劳动能力鉴定(确认)申请表(A3正反打印)
注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在惠州市人力资源和社会保障局网站（网址：）的首页>>公共服务信息>>资料下载>>工伤保险科栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。
惠州市劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
惠州市劳动能力鉴定委员会四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。
温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张和受伤部位与正面脸部4寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。
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劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
申 请 表
用人单位名称
：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别
：
2
××市劳动能力鉴定委员会制
单位名称 （1寸或2寸）
近 期
免 冠
照 片
联系人 电话
通信地址
职工姓名 性别
联系电话 受伤时间
是否参加工伤保险 工伤认定部位
通信地址
. 主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因
签字（盖章）：
年 月 日
3
用人 单位 意见
签字（盖章）：
年 月 日
4
查 体 记 录
诊 断
专家签名：
检查时间： 年 月 日
5
评 审 鉴 定 结 论 根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006） 表B 类别 级 条，鉴定为 级；
表B 类别 级 条，鉴定为 级。
劳动功能障碍程度最终鉴定为： 级
生活自理障碍程度为：
需要护理的项目：
专家签名：
年 月 日
劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
查， 同志劳动功能障碍程度为：
生活自理障碍程度为：
（章）
年 月 日
填 表 说 明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
6
劳 动 鉴 定 报 告 书
姓名 性别 出生年月
（1年内1寸正
面免冠照片）
参加工作时间 是否
在职
联系电话
工 作
单 位
何 种
疾 病
及 患
病 时
间 和
治 疗
情 况
7
指 定
医 疗
机 构
查 体
记 录
单位 意
见
（章）
年 月 日
8
医务 技
术 鉴定
专家 意
见
根据国家、省有关规定，经医学检查，综 合
确定 属 丧失劳动能
力。
专家：
专家：
组长：
（章）
年 月 日
劳动 鉴
定 委员
会办 公
室 审核
意见
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家 组
意见，综合确定其属 丧失劳动 能
力。
（章）
年 月 日
注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳
动鉴定委员会办公室备案。