患者三天未解大便护理记录模板
排便困难的护理记录怎么写
排便困难的护理记录怎么写
一般护理：
指导患者保持心情愉悦、养成生活规律、多给与心理疏导，消除积虑，保持乐观情绪。
饮食护理：
1. 饮食宜富含粗纤维，多饮水，以润肠通便。
忌辛辣、煎炸油腻之品，勿食生冷。
2. 脾虚气弱、脾肾阳虚、阴虚肠燥者、可每日清晨饮温开水冲服蜂蜜一杯。
3. 肠道实热、肠道气滞者，可每日晨引用冷开水一杯。
体征护理：
1. 实秘者，遵医嘱给予番泻叶泡水饮用。
2. 虚秘者注意防寒保暖，可热敷、热熨。
3. 鼓励并指导患者顺时针方向按摩腹部。
4. 指导患者做适当的腹肌锻炼，利于促进肠蠕动。
5. 注意观察排便间隔时间、大便形状、便后有无出血、腹部有无硬块、有无腹痛等情况。
中医常用方法：
1. 拔罐疗法:取天枢、大横、中脘等，进行腹部拔罐，每次坐罐10~15分钟，注意观察腹部皮肤情况。
2. 穴位贴敷：取天枢、大横、脐、中脘等穴位，进行穴位贴敷，并指导患者按压贴敷部位。
3. 耳穴埋豆：取大肠穴、直肠穴、皮质下、三焦、脾穴、肺穴等将耳穴压贴，贴在相应穴位上，嘱患者每日进行按压3~5次，每次按压1~2分钟，以局部出现麻热胀痛为宜。
2—3天一换，7次为一个疗程。
健康指导：
1. 指导患者正确选择食谱，改变既往不良的饮食习惯。
2. 养成定时排便的习惯。
3. 便秘时切忌滥用泻药。
4. 适当运动，避免久坐久卧。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
护理文书书写规范及要求(最新版)
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天 记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时 有护理记录。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应 当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时 间及途径。
抢救记录 及时完成，并与医师病程记录、 医嘱保持一致性。
危急值记录 接到危急值时通知医生并在护 理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处 理后的结果。
15次
体温单填写说明
连续三天正 常体温
长期
医嘱 单
临时
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行
保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、
西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并 记录
（5）咳嗽喘吼患儿 记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征， 以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。
护理记录单电子版模板
护理记录单电子版模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称。
光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无得疮。
测体温37C、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmg，入院后给予I级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，聪其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导：遵医瞩用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫换，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级；在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汁、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者白发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9'C、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿.双足背动脉搏动存。
便秘护理常规【范本模板】
便秘便秘是大便秘结不通，排便间隔时间延长；或粪便质坚硬，排除艰难；或欲大便而艰涩不畅的一种病证.《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾受寒湿侵袭有关。
《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜┄┄大便难。
"汉·张仲景则称便秘为“脾约”、“阴结”，认为其病变与寒、热、气滞有关。
隋·巢元方《诸病源候论》阐明了津液不足，糟粕内结,水不能行舟，是便秘发生的主要机理。
而清·程因彭《医学心悟·大便不畅》则将便秘分为:“实闭、虚闭、热秘、冷秘”四种类型.西医学中习惯性便秘,肠神经官能症，结肠、直肠以及肛门炎症等疾病所引起的便秘,年老体弱，排便无力以及其他各种急、慢性疾病中所见到的以便秘为主要临床症状的病证，均可参照本节护理.【临床表现】一、症状1．排便次数减少。
2．或排便时间延长。
3．或粪便坚硬，排除困难。
4．或排便无力,出血不畅。
二、体征腹胀、腹痛、纳呆、口臭、肛裂、痔疮、排便带血及汗出气短、头晕、心悸等。
【评估】1．病人的职业、工作环境、饮食习惯及生活作息情况.2．既往史、有无肠道疾患、手术史等。
3．排便习惯及诱发因素。
4．病人排便时有无疼痛、便血、便后肿物脱出.5．女病人的月经史。
6．肛门指检、肛门镜检查结果。
7．舌苔脉象。
【护理】－、病情观察1．观察病人排便情况：排便次数,便质,便量,色泽.2．观察病人排便时有无便血、疼痛、肛门有无灼热感。
3．观察病人的面色，有无眩晕,乏力等.二、一般护理1．按病情建立合理的食谱,多吃纤维素含量高的食物,如粗粮、蔬菜、瓜果;多饮水；适量摄取油脂类食物。
2．鼓励并协助患者从事适量的运动和进行增强腹肌和骨盆肌肉的特殊运动，避免久坐少动.3．培养定时排便习惯，可嘱病人每日晨间、早餐后按时排便，因早餐后易引起胃－—结肠反射，此刻训练排便，易建立条件反射，日久便可以养成定时排便道习惯.4．提供舒适隐蔽的排便环境，需在床上排便时用屏风遮挡，并让访客等暂时离开.5．调畅情志，使之情绪安定，心情舒畅，避免忧思郁怒、精神紧张。
护理记录模版
护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。
遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。
做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。
取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。
现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。
证属：骨断筋伤气滞血瘀。
做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。
急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。
预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。
手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。
测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。
术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。
支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。
嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。
术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。
嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。
日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。
持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。
消化内科常用护理文书书写
科内案例分析
科内案例分析
科内案例分析
三测单
入院、出院、死亡时间：几时几分。不能用几 点几分表示。向最近的时间段靠近记录入院时 间。
转科：我科转出的病人，三测单中无须记录， 别科转入的要记录转入的时间，三测的记录与 其前科室断开。
体温的测量：
1 入院病人或<37.0℃连续测三天，每天测 7:00-15:00-19:00 2 ≥37.0℃ ≤38.0℃ 连续测三天，每天测 7:00-11:00-15:00-19:00 3 ≥38.0℃ 连续测三天，每天测 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00
“±”，对光反射消失用“-”表示，
护理记录单护理记录单Fra bibliotek护理记录
13 出入水量记录
入量 入量包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃 管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量 ，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。≤10ML液体 可不记录（不包括能量组）
24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时，
按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相 应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录， 并标明实际计量时间。
过敏药物 （见图）
血压
新入院患者首次血压，以及住院期间每周1次的血压，记录在体温单
护理记录单
血糖监测表，不能灵活的移动格行，请注意留 意，上一班是否记录完整。
各项申请单:记得签执行者的姓名。
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对应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理
常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。
神经内科护理记录模板
神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：✍患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
✍遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
✍患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
✍插入深度2、泵入，速度3、60ml/h4、患者3患者5305、✍100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体,60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管✍遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
✍胃管回抽有胃液，胃内注入流质食物（200，240）ml，通畅无呛咳，妥善固定，交待注意事项。
6、一般患者转病危：患者（神志清、呈昏迷状态），CT示：大面积脑梗死，遵医嘱给予持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：心房纤颤，心率130次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，病情危重，通知病危，转危重护理记录单。
7、抢救病人：✍/分，血压）ｍ处理✍二、1予降低颅内压、脱水、利尿保护胃黏膜、营养脑神经等药物治疗。
护理措施：I级护理，禁饮食，持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：（窦性心律、心房纤颤），心率（）次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，，患者（骶尾部、左右髂棘、足外踝）有（压红、色素沉着、陈旧性压疮），入院后介绍住院环境及规章制度，患者跌倒坠床等危险因素评估得分为（）分，为高危因素，向家属做详细说明，家属表示理解，签字为证并在床头悬挂醒目标识，患者病情危重，通知家属病危。
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患者三天未解大便护理记录模板
引言
患者的排便功能是维持身体健康的重要组成部分，正常的排便可以排除体内的废物和毒素，维持肠道的平衡。
然而，当患者出现三天未解大便的情况时，需要采取相应的护理措施来帮助患者恢复排便功能，防止并发症的发生。
护理记录模板
以下是一个患者三天未解大便的护理记录模板，包括了患者信息、护理措施和观察记录等内容。
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•入院时间：
•主要诊断：
护理措施
1.观察和评估患者的排便习惯和历史，包括平时的排便频率和形态，是否有排
便困难等情况。
2.饮食调整：给予富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜、全谷类食物等，增加
水分摄入量；避免食用高脂肪和低纤维的食物，如油炸食品、快餐等。
3.运动促进排便：鼓励患者进行适当的身体活动，如散步、体操、按摩等，以
促进肠蠕动，加快粪便的通过。
4.药物治疗：根据患者的具体情况，医生可决定使用泻药、灌肠等药物治疗方
法来促进排便。
5.观察和记录：定期观察患者的排便情况，包括排便的时间、频率、颜色、质
地等，记录到护理记录表中，以便及时了解排便情况的变化。
观察记录
观察记录要详细记录患者的排便情况，包括以下内容： 1. 时间：记录每次排便的具体时间。
2. 量：记录每次排便的粪便量，可以使用量杯或者观察粪便的质地来估计。
3. 频率：记录每天的排便频率，即患者一天内排便的次数。
4. 质地：观察和记录粪便的质地，如干硬、软稀等。
5. 颜色：观察粪便的颜色，如黄色、棕色、黑色等。
6. 其他观察：记录排便过程中是否有疼痛、出血等不适症状。
结论
患者三天未解大便可能是排便功能障碍的表现，需要及时采取相应的护理措施来帮助患者恢复正常的排便功能。
护理记录模板可以帮助护理人员全面、详细、完整地记录患者的排便情况，为医生提供参考依据，以便进行进一步的诊断和治疗。
通过合理的护理措施和观察记录，可以更好地保护患者的健康和安全。