贫困户信息采集统计表
扶贫对象动态管理和信息采集工作进展情况统计表
合计
扶贫对象动态管理和信息采集工作进展情况统计表（二）
咸家工业区 镇（街、区）扶贫开发领导小组办公室（盖章） 2015年底剩余贫困人口 省标以下 户 13 人 24 其中国标 户 4 人 6 易地扶贫搬迁核准 省下达 规模 人 0 已在系统内标注 户 0 人 0 2015年底摘帽省扶贫工 作重点村 2015年建档立卡贫困户返贫 省标以下 户 0 人 0 其中国标 户 0 人 0 目前系统内已标 注 户 0 人 0
目前系统内已 标注 人 420
个 0
年底摘帽省扶贫工 作重点村 其中十二五扶 贫工作重点村 （个） 0
扶贫对象动态管理和信息采集工作进展情况统ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表（一）
咸家工业区 镇（街、区）扶贫开发领导小组办公室（盖章） 新识别贫困人口 镇 （街） 省标以下 户 3 人 8 其中国标 户 1 人 1 目前系统内已 录入 户 3 人 8 省标以下 户 0 人 0 清退贫困人口 其中国标 户 0 人 0 目前系统内已 标注 户 0 人 0 省标以下 户 229 人 420 2015年脱贫 其中国标 户 17 人 28 目前系统内已 标注 户 229
贫困户信息采集表填表说明和指标解释
贫困户信息采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。
4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。
本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。
执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。
4．A18贫困户属性（字符型）包括一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户。
“一般贫困户”是指狭义的贫困户，指家庭有劳动能力，且家庭人均纯收入低于国家贫困识别标准的农户。
“低保贫困户”是指享受了国家低保待遇，家庭人均纯收入仍低于国家贫困识别标准的农户。
低保贫困户享受国家低保和扶贫双重待遇。
建档立卡户信息统计表(贫困学生学校采集信息表格)
学生姓名
性别
民族
学籍号
身份证号
学生本人联系电话
省
市
户籍地址
县/区乡镇Biblioteka 街道详细地址（不填省市县）
省
家庭现住 址
市 县/区 乡镇/街道
详细地址（不填省市县）
学段（学前、小学、初中、普高、 中职、大专或本科）
自何年何月（不填）
至何年何月（不填） 学籍情况
就读学校（填当前就读学校，学校 名称一致）
所在班级
是否住宿生（是/否）
家长/监护人姓名
本次不填写
普高 **县**中学
是
家长/监 护人情况
是否建档 立卡
是否残疾 家庭或本 人残疾 是否农村
低保 是否城镇
低保
家长/监护人身份证号 与本人关系 联系电话 如是，请本次返校时携带当地扶贫办带印章证明截图
(贫困户)农户信息采集表 范本
4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有
建档立卡贫困家庭信息采集表
是否有 学龄青 少年： □是□否
在读子女信息： A：姓名： B：姓名： C：姓名： D：姓名：
学段： 学段： 学段： 学段：
学校： 学校： 学校： 学校：
身份证号： 身份证号： 身份证号： 身份证号：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：□是 □否
能否负担就学费用： □否
精准 2019
识别 主要致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力
□缺资金 □其他_________________ 就读学段：□学前教育_____人；□义务教育阶段在读_____人； □义务教育阶段辍学______
人；
□高中（职校、中专）在读____人； □大学在读______人。
帮扶 是否认识帮扶责任人？□是 □否 帮扶责任人是否有实质性帮扶：□是 □否 责任人 帮扶责任人每年走访几次：□0次 □1-6次 □6-12次 □12次以上
详细 贫困 原因
近期已 享受教 育资助
情况
附件2
建档立卡贫困家庭信息采集表
帮扶教师 信息
姓名：________
学校：_______________ 联系电话：_______________
贫困户 信息
姓名：________ 住址：__________________________________联系电话：_______________
家庭基 本情况
人口数：______人，子女数：______人，其中学龄儿童______人。
脱贫 □未脱贫，拟脱贫年度：_______，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户 属性 □已脱贫，脱贫年度：_________，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
扶贫对象信息采集表及有关指标解释
附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。
填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。
9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。
填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。
10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。
4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。
本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。
执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。
贫困户信息采集统计表
附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。
2017贫困户信息采集表
四、返贫原因（返贫户）
（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 五保金（元）
省系统指标(细分指标)：
转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 生产经营性支出（元）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话：
识别标准(单选):
开户银行（选填）：
国家标准□省定标准
银行账号（选填）： 一般贫困户 是 否 低保贫困户 五保贫困户 是否双女户： 是 否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有2 3 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话
养老保险金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入 （元）
农资综合补贴（元） 医疗救助金（元）
利息、股息、红利收入（元）
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□集中安置□分散安置
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
序号
性别
证件
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系
1
2
3
填表人：
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A15是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险
A16是否参加城镇职工基本养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落Байду номын сангаас□自身发展动力不足
A31住房面积（平方米）
A37是否参与农民专业合作社
A25b林果面积（亩）
A32是否危房户
A38有无卫生厕所
A26牧草地面积（亩）
A32a危房级别
A27水面面积（亩）
A33是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A44是否搬迁户（单选）：
□是□否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
联系： 户主签字：
村书记（主任）签字：
驻村干部签字：
填表日期：
年月日
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A28是否通生产用电
A34饮水是否困难
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A35饮水是否安全
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A36主要燃料类型
A25a退耕还林面积(亩)
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1
A2性别
A3证件
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
附件2
贫困户信息采集统计表
一、基本信息
家庭住址：_________省（区、市）___________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）_________镇（乡、木）_________村_________自然村
联系： 开户银行： 银行账号：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准