(贫困户)农户信息采集表 范本
年贫困村信息采集表
年度贫困村信息米集表一、根本情况省〔区、市〕：市〔地、州、盟〕：县〔市、区、旗〕：镇〔乡、苏木〕：行政村：村负责人：职务级别：村办公：贫困村属性〔单项选择〕：口贫困村□经济溥弱村□十一五贫困村□十二五贫困村□非贫困村开展方向属性〔单项选择〕：口中央村镇□过渡村镇□一般村镇地形地貌属性〔单项选择〕：口山区村镇□丘陵村镇口平坝村镇中共党员数量〔人〕: 大学生村官数量〔人〕：B1自然村〔村民小组〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B3f残疾人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2总户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表, 须在此表米集〕B4劳动力人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2a贫困户数〔户〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B4a外出务工人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2b低保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5耕地面积〔亩〕B2c五保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5a有效灌溉面积〔亩〕B3总人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6林地面积〔亩〕B3a贫困人口数〔人〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B6a退耕还林面积〔亩〕B3b低保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6b林果面积〔亩〕B3c五保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B7牧草地面积〔亩〕B3d少数民族人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填写〕B8水面面积〔亩〕B3e妇女人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕:、开展现状1.收入情况B9农民年人均纯收入〔元〕B10村级集体经济收入〔万元〕2.社会保证B11参加新型农村合作医疗人数〔人〕B13参加城镇职工根本养老保险人数〔人〕B12参加城乡居民根本养老保险人数〔人〕3.村级道路畅通B14行政村到乡镇是否通沥青〔水泥〕路B15行政村是否通客运班车口是□否4.饮水平安B16未实现饮水平安户〔户〕B17饮水困难户数〔户〕5.农村电力保证B18未通生活用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B20未通生活用电户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B19未通生产用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B21已通生产用电自然村〔20户以上〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕6.危房改造B22危房户数〔户〕7.特色产业增收B23农民专业合作社个数〔个〕B24参加农民专业合作社贫困户数〔户〕8.乡村旅游B25开展乡村旅游的户数〔户〕B27经营农家乐的户数〔户〕B26乡村旅游从业人员数〔人〕B28经营农家乐户数年均收入〔元〕9.卫生和方案生育B29行政村卫生室个数〔个〕B31行政村公共卫生厕所个数〔个〕B30行政村执业〔助理〕医师〔人〕B32行政村生广生活垃圾集中堆放点个数〔个〕10.文化建设B33行政村文化〔图书〕室个数〔个〕11.贫困村信息化B34通宽带户数〔户〕B37通宽带的村小学个数〔个〕B35能用上网的户数〔户〕B38行政村信息员〔人〕B36已通电自然村〔20户以上〕中通宽带的村数〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填与〕三、驻村工作队情况驻村工作队员姓名政治面貌证件号帮扶〔派驻〕单位名称单位隶属关系联系驻村开始时间驻村结束时间是否队长是否第一书记填表人〔签字 ): 审核人〔签字〕填表日期：年月日。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
农户编号：〔 - - - 调查核定时间：2017年7月 日
基本信息
家庭住址：XX省红河州 建水县乡〔镇村自然村号 建档立卡时间： 年月
户主：开户银行〔选填：建水县农村信用联社银行账号〔选填：
识别标准：国家标准
贫困户属性〔单选：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因<单选>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
其他致贫原因<最多选两项>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
时间：2017年7月 日
★以下为本农户在贫困人口动态管理"三评四定"各阶段评定结果〔不在走访过程中填报,不作为以上各级各类人员签字的认可范围
各
阶
段
评
定
结
果
1
2017年5月帮扶干部走访个人评定意见
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类
第一类：无识别不精准情况,且已实现"两不愁、三保障",通过帮扶年底正常脱贫；第二类:识别后出现不精准情况,通过年度扶贫政策项目资金帮扶,实现"两不愁、三保障",必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在"不精准"问题,且已实现"两不愁、三保障",进行整户剔除；第四类：识别前已存在"不精准"问题,但未实现"两不愁、三保障",进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现"两不愁、三保障"；第五类：无识别不精准情况、未实现"两不愁、三保障",同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力,无法通过自身发展实现"两不愁、三保障",需进行社会保障兜底；第七类："两不愁、三保障"中除住房外其余指标均已达标,且农户主观确无建房意愿,在获得农户书面证明的前提下,可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定
扶贫脱贫用表-贫困户信息采集表
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：□是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
（一）帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
（二）到户帮扶计划
序号
项目名称
项目类别
建设内容
计量单位
建设规模
资金总额（元）
投资/帮扶单位
扶持年份
备注
1
2
3
（三）到户项目实施
农户信用信息采集表
第 1 页，共 4 页
附件2-1
3、财政开支人 员信息
身份证号-不能为空
姓名
参加工作时间 单位名称
职务
级别
编制类型
单位地址
4、农户房产信 息 房产所在地 房屋性质 构建日期 建筑面积 当前估值（万元） 是否抵押 房屋图片
5、经营实体信 息 类型 项目名称 规模（万元）
6、创业信息 类型 项目名称 拟建规模（万 元） 当前进度
附件2-1
农户信用信息采集表（村委会采集）
1、户主信息 姓名 身份证号码 居住地址 是否户主 从业年限 政府是否增信 2、家庭成员信 息 姓名 性别 政治面貌 身份和职业 身份证号码 健康状况 是否正在接受 高等教育 文化程度 婚姻状况 与户主关系 文化程度 婚姻状况 村二委是否推荐 性别 健康状况 出生日期 专业特长 邮政编码 民族 家庭人数 是否为军烈 属 是否贫困户 家庭关系 是否和谐 政治面貌 联系电话 家庭有无服兵役 农村金融综合 服务站 邻里关系 是否和谐 身份
第 2 页，共 4 页
附件2-1
7、权属信息 类型 使用权面积 权证编号 使用权使用人 使用权期限 评估价格（万 元） 状态
8、大型生产工具信息（工程机械） 设备种类 证号 购买年月 当前评估价格（万元） 购进价格 所有权人 照片
9、荣誉信息 表彰事项 表彰时间 表彰部门 表彰文件或证书 级别
第 3 页，共 பைடு நூலகம் 页
附件2-1
10、上访记录 上访时间 是否非法 上访情况
采集人：
审核人：
负责人：
盖章：
采集时间;
第 4 页，共 4 页
扶贫对象信息采集表及有关指标解释
附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。
填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。
9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。
填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。
10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。
4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。
本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。
执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。
贫困户信息采集统计表
附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。
2017贫困户信息采集表
四、返贫原因（返贫户）
（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 五保金（元）
省系统指标(细分指标)：
转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 生产经营性支出（元）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话：
识别标准(单选):
开户银行（选填）：
国家标准□省定标准
银行账号（选填）： 一般贫困户 是 否 低保贫困户 五保贫困户 是否双女户： 是 否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有2 3 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话
养老保险金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入 （元）
农资综合补贴（元） 医疗救助金（元）
利息、股息、红利收入（元）
贫困户信息对照采集表样表
在校生 健康状 劳动技
系
民族 政治面貌 文化程度 情况 况 能
务工地点
是否参 加大病 务工时间 是否现 医疗保 是否享 务工企业 (单位:月) 役军人 险 受低保 名称 联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
因病 自身发展动力不足
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话 联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准 省定标准 市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 一般农户 低保户 五保户
脱贫年度:
序号 姓名 性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名 姓名
隶属关系 隶属关系
联系电话：
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
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4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有
30824.38元
填写说明：1.收入信息以一个年度纯收入为统计期限，本次入户主要统计2016年度实际收入；2.生产经营性收入以销售收入扣减生产成本为纯收入。其中：核桃以销售收入的70%计纯收入，玉米、水稻、中草药等种植业以销售收入的40%计纯收入，烤烟以每亩3500元计纯收入，猪、鸡、牛、羊等养殖类收入以销售收入的40%计纯收入；3.工资性收入，短期务工以100元/天计纯收入，长期务工的以月工资实际计纯收入，财政性工资收入以年收入计纯收入；4.财产性收入主要以铺面出租、土地流转等收入进行计算；5.转移性收入内养老保险、低保金、五保金、扶贫款等不计入纯收入；6.其他情况由入户调查员根据实际情况统计填写。
“三保障”：住房、医疗、就学情况
住房情况
医疗、养老保障情况
就学情况
是否住危房
住房级别
参加农村合作医疗人数
3
义务教育阶段就学人数
高中及以上阶段就学人数
□是
□C□D
参加大病医疗保险人数
3
是否有辍学（义务教育阶段辍学、高中及以上因贫辍学）
√无□有（辍学人数：）
√□否
□A√□B
应参加养老保险人数
2
是否有义务教育阶段外就读学生且经济负担较重（指家庭成员就读非义务教育阶段的学生费用支出占家庭纯收入的三分之二以上）
（家庭成员患有重病：国家卫计委确定的45个重点病种和48个次要病种）
二、“两不愁三保障”信息“两愁”：收入情况1生产经营性收入（元）
种植收入
养殖收入
其他经营性收入
品种
毛收入
纯收入
品种
毛收入
纯收入
经营性种类
毛收入
纯收入
核桃
9000
6300
猪
4000
1600
车辆营运收入
烤烟
牛
个体经商或经济实体
中药材
羊
是否是护林员、计生宣传员、卫生员、治保员、防疫员、调节员、烟抚员、调解员
√否□是（属于哪一员：；任职时间年月）
四、生产生活条件
是否通生产用电
否
饮水是否困难
否
入户路类型
沥青路
是否通生活用电
是
饮水是否安全
是
是否加入农民专业合作社
是
五、易地扶贫搬迁
1是否搬迁户（单选）：□是√否
2搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□个别搬迁
700
280
其他：
玉米
4000
1600
鸡
3600
1440
水稻
蜜蜂
其他：
其他：
小麦
1200
480
纯收入合计
11700元
2工资性收入（元）
外出务工收入
财政性工资收入
15000元
96300
合计
111300元
3财产性收入（元）
4转移性收入（元）
养老保险金
低保金
五保金
扶贫款
农业综合性补贴
297.5
家庭人均纯收入（元）=（生产经营性纯收入+工资性收入+财产性收入+转移性收入）/家庭人口数