冠状动脉微血管病变
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变（Microvascular Coronary Artery Disease，简称MVD）诊断标准 1. 主观症状：
冠心病微血管病变患者常常出现以下症状之一或多个：
- 压榨或胸闷感
- 心前区或胸痛
- 呼吸困难
- 随剧烈运动或情绪激动加重的症状
2. 客观证据：
2.1 冠状动脉造影或计算机断层扫描（CT）检查：
微血管病变具体表现为以下一项或多项：
- 任何冠脉段直径缩小小于1.5毫米
- 任何冠脉段塞脂或plaques，造成直径缩小大于50%
- 血栓形成或冠状动脉闭塞
- 冠脉非病理性变细
- 冠脉整体闭塞或完全未被显像
2.2 心电图检查：
出现以下心电图改变之一或多个：
- 增加的ST段压低/上升
- 心房颤动或心室颤动
- Q波异常
- 室上性心律失常或室性心律失常
2.3 心肌灌注显像：
异常心肌灌注显像达到以下标准之一或多个：
- 局部区域灌注减少，示心肌缺血
- 异常心肌血液流动，示病理性微血管反流
- 完全缺血区域
2.4 心肌功能测定：
心肌功能达到以下标准之一或多个：
- 射血分数降低
- 心脏负荷能力减少
- 心脏每搏输出量降低
3. 排除其他心脏疾病：
应排除其他可能引起相似症状的心脏疾病，如冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。
注：基于上述信息的综合诊断应由临床医生根据患者具体情况进行评估和确认。
以上诊断标准仅供参考。
冠脉微循环病变临床实践(附病例2)
诊治方向
冠脉CT？
冠脉造影？
冠脉CT结果
CT：左前降支近段内膜增厚，左主干、第一对角支、回旋支、右冠无狭窄及斑 块；肺动脉未见异常。
修正诊断
冠状动脉微血管疾病 高血压病 糖尿病
出院后治疗
立普妥20mg qn po 培哚普利4mg qd po 盐酸曲美他嗪20mg tid po 喜格迈 5mg tid po
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018.11
2018年11月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，50%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊断标准
不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛： ①典型劳力性心绞痛症状，但硝酸甘油疗效不佳； ②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心 肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常； ③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0； ④冠脉造影或冠脉CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）； ⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018年11月8日
2018年11月9日
超声心动图
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
冠状动脉微循环障碍的研究进展
冠状动脉微循环障碍的研究进展冠状动脉微循环障碍是一种常见的心血管疾病，其发病机制和治疗方式一直备受关注。
随着医学研究的不断深入，对冠状动脉微循环障碍的研究也取得了一些新的进展。
本文将从疾病的定义、发病机制、诊断和治疗等方面进行探讨，以期为该疾病的治疗和预防提供一些新的思路和方法。
一、冠状动脉微循环障碍的定义冠状动脉微循环障碍，通常也称为心绞痛微血管病变，是指在冠状动脉造影正常的情况下，患者出现心绞痛症状，其原因主要是由于冠状动脉微循环血流受限所导致的。
这种疾病的发病机制相对复杂，包括内皮功能异常、炎症反应增加、血管收缩功能异常等多方面的因素。
1. 内皮功能异常：内皮细胞在调节血管张力和血流动力学过程中起着至关重要的作用。
内皮功能异常会导致血管张力的失衡，使得血管舒张能力下降，从而影响冠状动脉的血液流动。
2. 炎症反应增加：研究表明，炎症反应在冠状动脉微循环障碍的发病中扮演着重要的角色。
炎症反应的增加会导致血管壁的破坏和血管内膜的增生，从而影响血管的通透性和血液的流动。
目前，冠状动脉微循环障碍的诊断主要依靠临床症状、心电图和心脏负荷试验等综合手段。
冠状动脉微循环障碍的确诊也需要通过心脏造影和血流动力学检测等专业检查来进行。
1. 药物治疗：目前，对于冠状动脉微循环障碍的治疗主要依靠药物治疗。
包括舒张血管、改善心肌供血、抗血小板聚集等方面的药物。
ACEI、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等是常用的药物治疗手段。
2. 血运重建：对于一些严重的冠状动脉微循环障碍患者，还可以考虑通过介入手术或搭桥手术等方法进行血运重建，以恢复心肌的供血功能。
3. 生活方式干预：良好的生活方式对于预防和治疗冠状动脉微循环障碍具有重要的意义。
包括戒烟、减肥、适度运动等都可以有效地改善患者的病情。
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
—
+
MCE ++
++
++ ++
+
+
+
SPECT ++
++
++ ++ ++
—
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PET —
—
±
+
++
+++
+++
CMR ++
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++ +++ ++
++
++
CAG
+
+
± ++ ++
+
—
IMR ±
±
±±
+
+++
++
ICD ±
±
±—
+
+++
+++
（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
冠状动脉微血管病变ppt课件
中
大冠脉分 100um
中
维持小冠 200um以 不可处理
小动脉和
支
～500um
脉灌注压 上可见
前小动脉
小
心肌间 ﹤100um
低
心肌氧供 不可见 不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患 者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
➢ 内皮功能不良 ➢ 微血管痉挛 ➢ 交感张力增强 ➢ 冠脉微血管床结构异常 ➢ 前小动脉收缩
雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病
患者的第一死因
50
糖尿病%患o者f死D亡ea原th因s及其比例
女性冠状动脉微血管病变的诊断和治疗_陈韵岱
文献标识码： A
冠心病已成为全球女性的头号杀手。男性冠心病 患者多表现为心外膜下冠状动脉阻塞性心脏病，女性 冠心病患者更可能是由微血管病变引起的。WISE 研 究结果发现 60% 因胸痛或无创检查发现有缺血证据 的女性患者不存在影响血流的冠状动脉阻塞（ 至少有 ≥1 条主支存在≥50% 狭窄） 。将近 50% 无冠状动脉 阻塞性胸痛的女性主要表现为冠状动脉微血管功能障 碍（ MCD） 。MCD 目前还没有一个统一的定义。Reis 等将 MCD 定义为 ＜ 100 ～ 200 μm 的冠状动脉阻力血 管的功能障碍。Beltrame 等将 MCD 定义为冠状动脉 微血管阻力（ MVR） 异常。传统的对 MCD 的定义为最 大充血刺激（ 如腺苷） 下，冠状动脉血流量增加 ＜ 2． 5 倍，这是无阻塞性冠心病时冠状动脉血流储备（ CFR） 的最低值。该类患者常年因反复胸痛发作导致入院次 数明显增多且多次进行心导管手术。女性冠状动脉微 血管病变的早期诊断有助于指导合理的治疗，改善患 者的预后。 1 病因、发病机制和病理生理学特点
2 女性微血管病变的评估 1973 年 Kemp 首次提出了“CSX”的概念，将具有
劳力型心绞痛症状及安静时异常心电图改变，运动试 验阳性，而造影证明冠状动脉并无异常的病征 称 为 CSX，患者多为女性，数量是男性患者的 5 倍。目前认 为 MCD 是造成无冠状动脉阻塞性冠心病女性出现心 肌缺血症状和体征的关键机制。但现有的心血管影像 学技术还无法显示出 ＜ 500 μm 的小血管。因此，对于 无冠状动脉阻塞性胸痛的女性，只能通过测量冠状动 脉血流（ CBF） 和 CFR 来间接评估冠状动脉微血管功 能。
性胸痛的女性表现为微血管功能异常。 1． 1 病因、发病机制 1． 1． 1 结构改变： 急性冠状动脉综合征或血管再通后 的微栓塞造成的微循环管腔阻塞； 浸润性心脏疾病造 成的微血管壁渗透性增高； 肥厚型心肌病、高血压引起 的微血管重塑； 主动脉瓣狭窄、肺动脉高压导致的血管 稀疏和血管周围纤维化均能破坏微血管结构，引起微 血管功能障碍。在绝经后妇女多存在高血压、糖尿病、 代谢综合征和肥胖等危险因素，冠状动脉小血管的斑 块负荷比男性更重，更易造成微血管功能障碍。 1． 1． 2 功能改变： 吸烟、高血脂、糖尿病导致的血管内 皮功能障碍； 肥厚型心肌病、高血压导致的平滑肌细胞 功能障碍和冠状动脉再通后植物神经功能紊乱均能引 起微血管功能障碍。女性怀孕相关的高血压、代谢紊 乱也会造成内皮功能紊乱，增加冠心病的风险。 1． 1． 3 血管外因素： 由主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病 导致的壁外压迫和主动脉瓣狭窄导致的舒张期灌注时 间的减少是引起微血管功能障碍的血管外因素。 1． 2 病理生理学特点
冠脉微血管病变的冠心病
．
需 要 客 观 的 检 查 也 需 要 细 心 的聆 听 如 果 你
。
的胸 痛症 状 反 复 发 作
“
．
而医生
一
再 地 告诉你
你没事
。
”
，
那 么 你或许该 听昕 其他 医 生 的意
见
女 性 心 血 管 医 疗 中心 的 医 生 或 许 能 帮 你
。
发 现 问题 @
一
点
一
般来 说 ． 胸痛 及其 他心 肌缺 血 的症 状 ．
心脏 最细 小 的动脉 出 了问题 ．会 给诊 断
和 治疗带来 不少 困难
都提 示一 支或 者多 支大 冠状动 脉狭 窄或 者堵 塞 可 以让医 生“ ” 心脏 最小 动脉 的先进 看 到
技术 。 正在拓 宽 冠心病 的含义 在某些 人 群 中 ． 女性 比男性 多 见 ． 状微 冠 动脉 变得僵 硬 ． 不能放 松舒张 哈佛大 学附 属
、
。
．
积 极 控 制血 压 胆 固醇 和 血 糖 处 理 吸烟 超
、
重 缺乏 锻 练等 问题 以及 其他危 险因素
、
。
尽 管关 于 微 血 管病 变 我 们 还 有 很 多 不 了
解 的地 方 但 现 在 医 生 们该清醒 地 认 识 到 男
，
。
女 性 的心 脏 病不
一
定都
．
一
个样 要 准确诊 断
。
只 有 几 个 医 疗 中心 能 开 展 这 类 检 查
。
我 们 还 没 有 很 好 的办法 来 诊 断冠 脉微 血
，
管病变 或治疗这种疾病 但女性患者应该振
。
研 究者们正 在研 发 无 创性 的方 法 来 检 查 冠 脉微 血 管病变
冠状动脉微血管病中医诊疗指南
冠状动脉微血管病中医诊疗指南冠状动脉微血管病中医诊疗指南冠状动脉微血管病（Coronary Microvascular Disease，CMVD）是一种以冠状动脉及其分支微血管结构异常或功能障碍为基础，引起心肌缺血性心脏病症状及病理改变的疾病。
临床上，病人主要表现为心绞痛、心肌梗塞等症状，对生活质量和健康造成严重影响。
中医药在治疗冠状动脉微血管病中有独到的优势，下面将从中医诊断、治疗和预防等方面介绍冠状动脉微血管病中医诊疗指南。
一、中医诊断方法中医诊断冠状动脉微血管病主要依据四诊合参的方法，即望、闻、问、切四个方面进行全面评估。
通过望诊患者的面色、舌苔、脉象等，闻诊患者的呼吸声、心音等，问诊患者的病史、症状等以及切诊患者的脉搏、气血状况等，确定冠状动脉微血管病的辨证类型。
以常见的辨证类型为例，中医对于冠状动脉微血管病的辨证可分为痰瘀血瘀型、气虚血瘀型和气阴两虚型等。
针对不同辨证类型，可制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
二、中医治疗方法1. 中药治疗中药治疗是中医治疗冠状动脉微血管病的重要手段。
根据病情和辨证类型，可以选择活血化瘀、祛痰开窍、健脾养心等中药方剂。
例如，可以选用桃仁、红花、当归等活血化瘀的中药，可改善心肌缺血的状况，缓解心绞痛。
2. 针灸疗法针灸是一种常用的中医治疗手段，对于冠状动脉微血管病也具有一定效果。
通过选择适当的针灸穴位，如足三里、心俞、内关等，可以调节心脏功能，改善血液循环，减轻心肌缺血。
3. 中医推拿中医推拿也是一种常用的中医疗法，可通过推按穴位、经络等手法，改善气血循环，并调整心脏功能。
例如，可以选择捣脾、捶背、揉掌心等推拿手法，促进血液循环，缓解心绞痛等症状。
三、中医预防方法预防冠状动脉微血管病非常重要，中医提供了以下预防方法：1. 合理饮食中医强调饮食调理，建议患者以清淡、富含营养的食物为主，适量摄入蛋白质、脂肪、维生素等营养物质，限制高盐、高糖、高脂肪等食物的摄入。
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结 论
证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖 性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减
本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能 不良的重要机制
Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003
糖尿病患者微血管 病变的机制
Circulation. 2008;117:3152-3156
内
冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
抗心绞痛治疗 —β受体阻滞剂
总体有效率19～60% 普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter） 阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低 对于以下病人为首选治疗
Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation， WISE
侵蚀性斑块及 不同形态的血栓形成
斑块破裂
侵蚀型血栓更多见于 女性心源性猝死患者， 尤其是年轻女性，50 岁以下的妇女中， 80%的冠状动脉斑块 为侵蚀型，侵蚀型斑 块易发生微血管栓塞， 多发生在200微米以下 的血管
临床特点
心肌梗死发生率高，预后差
无痛性心梗发生率高 心梗发生心脏骤停、心源性休克、心力衰竭多见
病变特点
左主干病变多见
弥漫性病变
微血管病变
糖尿病导致大血管 和微血管病变
糖尿病视网 膜病变
导致成人失明的首 要原因1,2
卒中
心血管死亡率和卒 中风险增加2-4倍5
心血管疾病
糖尿病患者死于CV 事件的风险为8/106
糖尿病肾病
导致终末期肾病的首 要原因3,4
糖尿病神经 病变
导致非创伤性下肢截 肢的首要原因7,8
增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担
1UK
Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
微血管性心绞痛可能机制
为除外性诊断。应特别除外以下疾病： 应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
内
容
冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
微血管功能的检测方法
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术 通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流 储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量
• PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 • 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） • MRI：处于探索阶段
全球每年PCI量约为200万例 无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉 血流 发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达 30%
具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
远端血栓栓塞 再灌注损伤
微循环损伤
血小板聚集 中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）
侵蚀性斑块
Miranda CA,et al. J Am Coll Cardiol, 2009, online
女性微血管性心绞痛机制
内 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
冠脉介入治疗中的 无复流现象
冠状动脉微血管病变
山东齐鲁医院心内科 张 薇
内 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
冠状动脉解剖
冠状动脉分类
血管分类 大 中 小动脉和 前小动脉 小 解剖位置 心外膜 血管直径 压力 高 中 主要作用 容量血管 CAG 可见 PCI 可处理 不可处理
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛
心肌淀粉样变
食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
内皮功能不良
微血管痉挛 交感张力增强 冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩
雌激素缺乏
“心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病 患者的第一死因
50 40 30 20 10 0
缺血性 心脏病
其它 心脏病 糖尿病 癌症 中风 感染 其它 糖尿病患者死亡原因及其比例
% Байду номын сангаасf Deaths
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
冠心病合并糖尿病
10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉 正常
在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影， 大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断
1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
具有以下“三联征” 心绞痛症状
运动试验ST段压低
冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛） 多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关
者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点
医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患
冠脉微血管功能障碍分类
无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原
因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心
绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素 与传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍 至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危 险因素的影响 存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型 心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目 前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍
500um ～5mm 100um ～500um ﹤100um
大冠脉分 支 心肌间
维持小冠 脉灌注压 心肌氧供
200um以 上可见 不可见
低
不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
因心绞痛门诊及入院比例高 平均hsCRP较高 新的危险因素：雌激素缺乏、多囊卵巢综合征等
女性冠心病冠状循环特点
冠状动脉的血管反应异常 微血管功能异常 侵蚀性斑块多见 末梢微血管栓塞 有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性
对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显 狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语
糖尿病患者冠脉 微血管病变的研究
目的
1型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响
方法
18名2型DM，17名1型DM，无冠心病表现 11名年龄匹配的健康对照 在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（MBF）
基础状态下
腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）
冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）
慢性高血糖
高血压 胰岛素抵抗 凝血异常
血脂紊乱
冠心病
糖尿病
内皮功能紊乱 黑盒子1 黑盒子2 微血管病变
黑盒子3
多元醇通路学说、蛋白激酶C系统学说、氧化应激学说、非 酶糖基化学说，这些假说均与血糖水平升高密切相关