冠脉微血管病变
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变（Microvascular Coronary Artery Disease，简称MVD）诊断标准 1. 主观症状：
冠心病微血管病变患者常常出现以下症状之一或多个：
- 压榨或胸闷感
- 心前区或胸痛
- 呼吸困难
- 随剧烈运动或情绪激动加重的症状
2. 客观证据：
2.1 冠状动脉造影或计算机断层扫描（CT）检查：
微血管病变具体表现为以下一项或多项：
- 任何冠脉段直径缩小小于1.5毫米
- 任何冠脉段塞脂或plaques，造成直径缩小大于50%
- 血栓形成或冠状动脉闭塞
- 冠脉非病理性变细
- 冠脉整体闭塞或完全未被显像
2.2 心电图检查：
出现以下心电图改变之一或多个：
- 增加的ST段压低/上升
- 心房颤动或心室颤动
- Q波异常
- 室上性心律失常或室性心律失常
2.3 心肌灌注显像：
异常心肌灌注显像达到以下标准之一或多个：
- 局部区域灌注减少，示心肌缺血
- 异常心肌血液流动，示病理性微血管反流
- 完全缺血区域
2.4 心肌功能测定：
心肌功能达到以下标准之一或多个：
- 射血分数降低
- 心脏负荷能力减少
- 心脏每搏输出量降低
3. 排除其他心脏疾病：
应排除其他可能引起相似症状的心脏疾病，如冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。
注：基于上述信息的综合诊断应由临床医生根据患者具体情况进行评估和确认。
以上诊断标准仅供参考。
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
冠脉微循环病变临床实践(附病例2)
诊治方向
冠脉CT？
冠脉造影？
冠脉CT结果
CT：左前降支近段内膜增厚，左主干、第一对角支、回旋支、右冠无狭窄及斑 块；肺动脉未见异常。
修正诊断
冠状动脉微血管疾病 高血压病 糖尿病
出院后治疗
立普妥20mg qn po 培哚普利4mg qd po 盐酸曲美他嗪20mg tid po 喜格迈 5mg tid po
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018.11
2018年11月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，50%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊断标准
不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛： ①典型劳力性心绞痛症状，但硝酸甘油疗效不佳； ②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心 肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常； ③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0； ④冠脉造影或冠脉CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）； ⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018年11月8日
2018年11月9日
超声心动图
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
—
+
MCE ++
++
++ ++
+
+
+
SPECT ++
++
++ ++ ++
—
—
PET —
—
±
+
++
+++
+++
CMR ++
++
++ +++ ++
++
++
CAG
+
+
± ++ ++
+
—
IMR ±
±
±±
+
+++
++
ICD ±
±
±—
+
+++
+++
（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
冠状动脉微血管病变ppt课件
中
大冠脉分 100um
中
维持小冠 200um以 不可处理
小动脉和
支
～500um
脉灌注压 上可见
前小动脉
小
心肌间 ﹤100um
低
心肌氧供 不可见 不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患 者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
➢ 内皮功能不良 ➢ 微血管痉挛 ➢ 交感张力增强 ➢ 冠脉微血管床结构异常 ➢ 前小动脉收缩
雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病
患者的第一死因
50
糖尿病%患o者f死D亡ea原th因s及其比例
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准包括：
1. 临床表现：患者典型的症状包括胸闷、心慌、气促、疲劳等，但在冠状动脉造影检查中未发现明显狭窄或阻塞。
2. 冠状动脉造影：冠状动脉造影显示冠状动脉未出现明显的狭窄或阻塞，但可能存在非流出路或微型血管的病变。
3. 心肌灌注显像检查：包括单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射断层显像（PET），通常显示心肌灌注不足区域，但不具有明显的冠脉狭窄。
4. 心脏介入手术：冠脉造影导管注入亚硝酸酯类药物后可改善患者的症状和心肌灌注情况，但不会导致冠状动脉造影图像上的明显变化。
5. 神经反射调节功能：冠脉微循环障碍时，神经反射调节功能受损，可通过心脏负荷试验来评估。
例如，通过体力活动或药物负荷使心肌负荷增加，观察患者的症状和心电图变化，以评估冠脉微循环功能。
冠脉微血管病变的冠心病
．
需 要 客 观 的 检 查 也 需 要 细 心 的聆 听 如 果 你
。
的胸 痛症 状 反 复 发 作
“
．
而医生
一
再 地 告诉你
你没事
。
”
，
那 么 你或许该 听昕 其他 医 生 的意
见
女 性 心 血 管 医 疗 中心 的 医 生 或 许 能 帮 你
。
发 现 问题 @
一
点
一
般来 说 ． 胸痛 及其 他心 肌缺 血 的症 状 ．
心脏 最细 小 的动脉 出 了问题 ．会 给诊 断
和 治疗带来 不少 困难
都提 示一 支或 者多 支大 冠状动 脉狭 窄或 者堵 塞 可 以让医 生“ ” 心脏 最小 动脉 的先进 看 到
技术 。 正在拓 宽 冠心病 的含义 在某些 人 群 中 ． 女性 比男性 多 见 ． 状微 冠 动脉 变得僵 硬 ． 不能放 松舒张 哈佛大 学附 属
、
。
．
积 极 控 制血 压 胆 固醇 和 血 糖 处 理 吸烟 超
、
重 缺乏 锻 练等 问题 以及 其他危 险因素
、
。
尽 管关 于 微 血 管病 变 我 们 还 有 很 多 不 了
解 的地 方 但 现 在 医 生 们该清醒 地 认 识 到 男
，
。
女 性 的心 脏 病不
一
定都
．
一
个样 要 准确诊 断
。
只 有 几 个 医 疗 中心 能 开 展 这 类 检 查
。
我 们 还 没 有 很 好 的办法 来 诊 断冠 脉微 血
，
管病变 或治疗这种疾病 但女性患者应该振
。
研 究者们正 在研 发 无 创性 的方 法 来 检 查 冠 脉微 血 管病变
冠脉微血管病变
5
Coronary Artery vs. Microcirculation
The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree
7
Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)
17
谢谢
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
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冠脉无复流发生机制
成 功的再灌注治疗后可 发生无复流（No-reflow， 微血管阻塞，MVO）或慢 血流.
部分患者在PCI成功 （心外膜冠脉主支再 通）后心肌并未获得 满意的灌注
是为急性冠脉微血功 能障碍（CMD）
研究显示:直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。
• 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min • TIMI评分→0～3分
–冠脉血流储备CFR –冠脉血流储备分数FFR
8
现有冠脉微血管功能的评价方法
心外膜
（心外膜动脉）
微血管
（微血管）
可进行干预，例如PCI 或CABG
PCI无法进行干预
（血流储备分数）
（微循环阻力指数）)
（冠状动脉血流储备）
冠脉血流储备CFR
– 1993年Nico Pijls 提出通过压力测 定推算冠脉血流的新指标-血流储 备分数（FFR），经过长期基础 与临床验证，FFR已成为冠脉狭 窄功能性评价的公认指标。
“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; 12 The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996)
一半以上女性稳定性心绞 痛患者冠脉造影正常或非 阻塞性狭窄
心脏X综合征3
冠心病合并高血压3
1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92. 3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease—addenda
5
Coronary Artery vs. Microcirculation
The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree
7
Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)
冠脉微血管病变
上海市交通大学医学院附属同仁医院 心血管内科 沈泽宁
2016年11月18日
冠脉微血管病变涉及的原因
PCI术后无复流/慢血流2
冠心病合并糖尿病3
约有5% ～50%的患者在 PCI术后发生无复流现象
急性心肌梗死后1
心梗后患者冠脉微血管 病变的发生率为53%
冠心病 微血管 病变
女性冠心病4
微血管功能的检测方法
• 尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术 通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠 状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能
–心肌血流量
• PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 • 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） • MRI：处于探索阶段
–冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
2
纳入60岁后男性、 女性生存资料， 结果显示，相对 于无胸闷症状人 群，有症状但冠 脉正常的患者心 源性死亡率仍逐 年增高。 冠脉微循环障碍？
Jane S.T. Future Cardiol. (2015)
存在冠脉微循环障碍的患者生存率显著下降
4
G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015)
10
冠脉血流储备CFR
25%
P＜0.0001 （CFR） P=0.56 （gender）
20%
15%
10%
Female，CFR＜2.0 Female，CFR≥2.0 Male，CFR＜2.0 Male，CFR≥2.0
MACE
5%
0%
Year
0
1 264 250 107 118
2 125 124 51 62
冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为 异常） –通过冠脉内或静脉注射腺苷或 潘生丁获得最大冠脉舒张血流 量，与基础冠脉血流量的比值 即为冠脉血流储备 –冠脉内阻力主要来自微血管， 冠脉血流储备可测定微血管对 刺激的反应能力，冠脉造影正 常时可间接反应微血管功能
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素 雌激素缺乏
15
缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流
冠状动脉分级
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm) • 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细 血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
• 冠脉微循环是指直径＜150μm的微 动脉、毛细血管和微静脉构成的微 循环系统 • 外周阻力血管：小动脉和微动脉 （直径< 300um微动脉) • 冠脉微循环网：阻力血管床和心肌 代谢场所
3 43 44 19 31
F，CFR＜2.0 435 F，CFR ≥ 2.0 378 M，CFR＜2.0 206 M，CFR≥2.0 199
Am Heart J 2006;151:798.e9-798.e15
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冠脉血流储备分数FFR
– 冠脉造影及血管内超声均被认为 是诊断冠心病的“金标准”，但 它们只能对狭窄程度进行影像学 评价，但狭窄到底对远端血流的 影响却不得而知，且对于发现微 小血管的狭窄与病变也存在一定 局限。
PET-CT核素扫描
Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)
13
PET-CT与心脏磁共振（CMR）
PET-CT核素扫 描和心脏磁共振 均能有效的评估 心肌血流灌注情 况。
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Camici, ห้องสมุดไป่ตู้. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)