冠脉微血管病变
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冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变（Microvascular Coronary Artery Disease，简称MVD）诊断标准 1. 主观症状：
冠心病微血管病变患者常常出现以下症状之一或多个：
- 压榨或胸闷感
- 心前区或胸痛
- 呼吸困难
- 随剧烈运动或情绪激动加重的症状
2. 客观证据：
2.1 冠状动脉造影或计算机断层扫描（CT）检查：
微血管病变具体表现为以下一项或多项：
- 任何冠脉段直径缩小小于1.5毫米
- 任何冠脉段塞脂或plaques，造成直径缩小大于50%
- 血栓形成或冠状动脉闭塞
- 冠脉非病理性变细
- 冠脉整体闭塞或完全未被显像
2.2 心电图检查：
出现以下心电图改变之一或多个：
- 增加的ST段压低/上升
- 心房颤动或心室颤动
- Q波异常
- 室上性心律失常或室性心律失常
2.3 心肌灌注显像：
异常心肌灌注显像达到以下标准之一或多个：
- 局部区域灌注减少，示心肌缺血
- 异常心肌血液流动，示病理性微血管反流
- 完全缺血区域
2.4 心肌功能测定：
心肌功能达到以下标准之一或多个：
- 射血分数降低
- 心脏负荷能力减少
- 心脏每搏输出量降低
3. 排除其他心脏疾病：
应排除其他可能引起相似症状的心脏疾病，如冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。
注：基于上述信息的综合诊断应由临床医生根据患者具体情况进行评估和确认。
以上诊断标准仅供参考。
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
冠脉微循环病变临床实践(附病例2)
（1）怀疑有冠心病，有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难的患者； （2）新发心力衰竭或左心室功能衰竭，怀疑冠心病的患者； （3）ACS后1年内或近期血运重建的无症状或症状稳定患者； （4）初次诊断或血运重建1年以上的无症状或有症状患者； （5）心绞痛，疑似血管痉挛或微血管疾病患者； （6）筛查时发现冠心病的无症状患者。
诊治方向
冠脉CT？
冠脉造影？
冠脉CT结果
CT：左前降支近段内膜增厚，左主干、第一对角支、回旋支、右冠无狭窄及斑 块；肺动脉未见异常。
修正诊断
冠状动脉微血管疾病 高血压病 糖尿病
出院后治疗
立普妥20mg qn po 培哚普利4mg qd po 盐酸曲美他嗪20mg tid po 喜格迈 5mg tid po
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018.11
2018年11月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，50%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊断标准
不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛： ①典型劳力性心绞痛症状，但硝酸甘油疗效不佳； ②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心 肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常； ③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0； ④冠脉造影或冠脉CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）； ⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018年11月8日
2018年11月9日
超声心动图
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊治方向
冠脉CT？
冠脉造影？
冠脉CT结果
CT：左前降支近段内膜增厚，左主干、第一对角支、回旋支、右冠无狭窄及斑 块；肺动脉未见异常。
修正诊断
冠状动脉微血管疾病 高血压病 糖尿病
出院后治疗
立普妥20mg qn po 培哚普利4mg qd po 盐酸曲美他嗪20mg tid po 喜格迈 5mg tid po
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018.11
2018年11月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，50%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊断标准
不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛： ①典型劳力性心绞痛症状，但硝酸甘油疗效不佳； ②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心 肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常； ③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0； ④冠脉造影或冠脉CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）； ⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018年11月8日
2018年11月9日
超声心动图
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
—
+
MCE ++
++
++ ++
+
+
+
SPECT ++
++
++ ++ ++
—
—
PET —
—
±
+
++
+++
+++
CMR ++
++
++ +++ ++
++
++
CAG
+
+
± ++ ++
+
—
IMR ±
±
±±
+
+++
++
ICD ±
±
±—
+
+++
+++
（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
冠状动脉微血管病变ppt课件
中
大冠脉分 100um
中
维持小冠 200um以 不可处理
小动脉和
支
～500um
脉灌注压 上可见
前小动脉
小
心肌间 ﹤100um
低
心肌氧供 不可见 不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患 者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
➢ 内皮功能不良 ➢ 微血管痉挛 ➢ 交感张力增强 ➢ 冠脉微血管床结构异常 ➢ 前小动脉收缩
雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病
患者的第一死因
50
糖尿病%患o者f死D亡ea原th因s及其比例
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准包括：
1. 临床表现：患者典型的症状包括胸闷、心慌、气促、疲劳等，但在冠状动脉造影检查中未发现明显狭窄或阻塞。
2. 冠状动脉造影：冠状动脉造影显示冠状动脉未出现明显的狭窄或阻塞，但可能存在非流出路或微型血管的病变。
3. 心肌灌注显像检查：包括单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射断层显像（PET），通常显示心肌灌注不足区域，但不具有明显的冠脉狭窄。
4. 心脏介入手术：冠脉造影导管注入亚硝酸酯类药物后可改善患者的症状和心肌灌注情况，但不会导致冠状动脉造影图像上的明显变化。
5. 神经反射调节功能：冠脉微循环障碍时，神经反射调节功能受损，可通过心脏负荷试验来评估。
例如，通过体力活动或药物负荷使心肌负荷增加，观察患者的症状和心电图变化，以评估冠脉微循环功能。
冠脉微血管病变的冠心病
．
需 要 客 观 的 检 查 也 需 要 细 心 的聆 听 如 果 你
。
的胸 痛症 状 反 复 发 作
“
．
而医生
一
再 地 告诉你
你没事
。
”
，
那 么 你或许该 听昕 其他 医 生 的意
见
女 性 心 血 管 医 疗 中心 的 医 生 或 许 能 帮 你
。
发 现 问题 @
一
点
一
般来 说 ． 胸痛 及其 他心 肌缺 血 的症 状 ．
心脏 最细 小 的动脉 出 了问题 ．会 给诊 断
和 治疗带来 不少 困难
都提 示一 支或 者多 支大 冠状动 脉狭 窄或 者堵 塞 可 以让医 生“ ” 心脏 最小 动脉 的先进 看 到
技术 。 正在拓 宽 冠心病 的含义 在某些 人 群 中 ． 女性 比男性 多 见 ． 状微 冠 动脉 变得僵 硬 ． 不能放 松舒张 哈佛大 学附 属
、
。
．
积 极 控 制血 压 胆 固醇 和 血 糖 处 理 吸烟 超
、
重 缺乏 锻 练等 问题 以及 其他危 险因素
、
。
尽 管关 于 微 血 管病 变 我 们 还 有 很 多 不 了
解 的地 方 但 现 在 医 生 们该清醒 地 认 识 到 男
，
。
女 性 的心 脏 病不
一
定都
．
一
个样 要 准确诊 断
。
只 有 几 个 医 疗 中心 能 开 展 这 类 检 查
。
我 们 还 没 有 很 好 的办法 来 诊 断冠 脉微 血
，
管病变 或治疗这种疾病 但女性患者应该振
。
研 究者们正 在研 发 无 创性 的方 法 来 检 查 冠 脉微 血 管病变
冠脉微血管病变
5
Coronary Artery vs. Microcirculation
The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree
7
Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)
17
谢谢
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
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有心肌疾病
有阻塞性CAD • 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现
为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
由血运重建导致(继发性) • 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无
复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):83040.
Cardiology.
21
2016
ACC／AHA NSTE-ACS患者管理指南1 冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理 中发挥重要作用
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2 微血管疾病会导致心肌缺氧
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3 冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检 测，必须通过一个诱发试验来间接测试。
短期 PCI后心梗及心脏marker升高的主要 原因 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血 压 急性心梗发生率32%，死亡率15%
长期 影响左室重构及心脏功能恢复 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心 律失常、EF降低等均显著增加
缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流
2016Biblioteka Circulation. 2008;117:3152-3156 18
脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及 其主要分支(1～2mm)
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细
血管(平均8μm) 和微静脉(＜ 500μm)。
冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备 可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影 正常时可间接反应微血管功能
常用的超声心动图方法
□ 冠脉内多普勒超声技术
□ 经胸超声技术
□ 经食管超声技术
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素
雌激素缺乏
2016
8
2016
PCI+最佳药物治疗 34%
COURAGE研究 仅最佳药物治疗
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138 例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在 降低死亡率方面无优势。
MBG 2级 MBG 3级 2500
100
2000
80
60
1500
40
1000
20
500
0
0
2016
心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。
Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.
心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越 差。
结构上——大血管和微血管 □ 动脉较细 □ 僵硬度增加 (纤维化、重构等) □ 病变更弥散性，斑块侵蚀>破裂 □ 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等
功能上——大血管和微血管 □ 内皮功能障碍 □ 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) □ 炎症反应
1. Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9.
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接） □ 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min □ TIMI评分→0～3分
微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
6
2016
IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两 端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数
中医药治疗的希望
冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
1
2016
冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力,
能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌性动
2016
王洪江，尼可地尔治疗不稳定型心绞痛药物安全性及有效性观 察，大连医科大学，2008
2016
Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060
对冠脉循环侵入性评估结果
B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25）
美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件 的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环 侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭 窄外，44%患者有内皮功能的下降，21%患 者存在微循环功能障碍，5%患者的冠脉血流 储备分数≤0.8。
2016
无复流定义：
为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的 PCI中发生率高达30%
具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
远端血栓栓塞
再灌注损伤
微循环损伤 血小板聚集
微小血管层面
中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）
2016
冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变 大血管病变合并微血管病变 微血管心绞痛（X综合征） 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PCI中的无复流现象 改善微血管功能的药物
9
2016
无阻塞性CAD和心肌病 • 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管
性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。
冠脉微循环阻塞
□ 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠 脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注
冠脉微循环痉挛
□ 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足
2016
氧化应激
内皮损伤
痉挛
微血管障碍
微血管栓塞
血小板聚集
2
2016
2016
心肌血流中80%都参与心肌微循环
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内 皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造 成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
2016
冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
23
2016
硝酸 酯类
β-受体 阻滞剂
如何选择心肌保护 药物
钾离 子通 道开 放剂
改善心肌 能量代谢
类药物
钙离子 受体拮 抗剂
ACEI/A RB类药
物 他 汀 类 药 物
以患者症状改善、 长期生存率、不良 事件发生率作为评 估标准
具有以下“三联征” □ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能 诱发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
13
2016
对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
血栓
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
嗜中心粒细胞
2016
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉 循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量 □ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 □ 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） □ MRI：处于探索阶段
临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。
2014《中国心脏病大会报告》 19
2016
事件：心脏死亡
事件： 心脏死亡、再梗死、心 衰
124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访
一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示 无效
冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备 CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实
27
2016
钾离子通道开放剂能直接松弛血管平滑肌，有较大的小动脉扩张作用，使外周阻力 下降，血压下降，而对容量血管无明显作用。
研究证实ATP敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔对于小血管心绞痛的治疗有效率可 能高达70%，但是在针对中国患者的治疗中发现，引起持续性头痛副反应的发生率 高于硝酸酯类药物，且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。
ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的 作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery
The TdaissekaFsoerce on the management of stable coronary artery disease of the European Society of
正常：IMR<25；异常：IMR>30
有阻塞性CAD • 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现
为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
由血运重建导致(继发性) • 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无
复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):83040.
Cardiology.
21
2016
ACC／AHA NSTE-ACS患者管理指南1 冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理 中发挥重要作用
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2 微血管疾病会导致心肌缺氧
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3 冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检 测，必须通过一个诱发试验来间接测试。
短期 PCI后心梗及心脏marker升高的主要 原因 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血 压 急性心梗发生率32%，死亡率15%
长期 影响左室重构及心脏功能恢复 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心 律失常、EF降低等均显著增加
缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流
2016Biblioteka Circulation. 2008;117:3152-3156 18
脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及 其主要分支(1～2mm)
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细
血管(平均8μm) 和微静脉(＜ 500μm)。
冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备 可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影 正常时可间接反应微血管功能
常用的超声心动图方法
□ 冠脉内多普勒超声技术
□ 经胸超声技术
□ 经食管超声技术
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素
雌激素缺乏
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PCI+最佳药物治疗 34%
COURAGE研究 仅最佳药物治疗
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138 例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在 降低死亡率方面无优势。
MBG 2级 MBG 3级 2500
100
2000
80
60
1500
40
1000
20
500
0
0
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心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。
Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.
心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越 差。
结构上——大血管和微血管 □ 动脉较细 □ 僵硬度增加 (纤维化、重构等) □ 病变更弥散性，斑块侵蚀>破裂 □ 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等
功能上——大血管和微血管 □ 内皮功能障碍 □ 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) □ 炎症反应
1. Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9.
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接） □ 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min □ TIMI评分→0～3分
微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
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IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两 端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数
中医药治疗的希望
冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
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冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力,
能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌性动
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王洪江，尼可地尔治疗不稳定型心绞痛药物安全性及有效性观 察，大连医科大学，2008
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Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060
对冠脉循环侵入性评估结果
B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25）
美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件 的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环 侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭 窄外，44%患者有内皮功能的下降，21%患 者存在微循环功能障碍，5%患者的冠脉血流 储备分数≤0.8。
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无复流定义：
为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的 PCI中发生率高达30%
具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
远端血栓栓塞
再灌注损伤
微循环损伤 血小板聚集
微小血管层面
中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）
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冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变 大血管病变合并微血管病变 微血管心绞痛（X综合征） 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PCI中的无复流现象 改善微血管功能的药物
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无阻塞性CAD和心肌病 • 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管
性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。
冠脉微循环阻塞
□ 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠 脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注
冠脉微循环痉挛
□ 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足
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氧化应激
内皮损伤
痉挛
微血管障碍
微血管栓塞
血小板聚集
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心肌血流中80%都参与心肌微循环
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内 皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造 成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
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冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
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硝酸 酯类
β-受体 阻滞剂
如何选择心肌保护 药物
钾离 子通 道开 放剂
改善心肌 能量代谢
类药物
钙离子 受体拮 抗剂
ACEI/A RB类药
物 他 汀 类 药 物
以患者症状改善、 长期生存率、不良 事件发生率作为评 估标准
具有以下“三联征” □ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能 诱发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
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对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
血栓
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
嗜中心粒细胞
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目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉 循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量 □ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 □ 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） □ MRI：处于探索阶段
临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。
2014《中国心脏病大会报告》 19
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事件：心脏死亡
事件： 心脏死亡、再梗死、心 衰
124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访
一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示 无效
冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备 CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实
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钾离子通道开放剂能直接松弛血管平滑肌，有较大的小动脉扩张作用，使外周阻力 下降，血压下降，而对容量血管无明显作用。
研究证实ATP敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔对于小血管心绞痛的治疗有效率可 能高达70%，但是在针对中国患者的治疗中发现，引起持续性头痛副反应的发生率 高于硝酸酯类药物，且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。
ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的 作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery
The TdaissekaFsoerce on the management of stable coronary artery disease of the European Society of
正常：IMR<25；异常：IMR>30