冠脉微血管病变-2016.1
冠脉微血管病变
如何对患者进行危险分层？
设计危险因子累计分数量表对患者进行危险分层：
传统冠心病 危险因素
年龄、性别、血糖、血脂、血压、心肌 酶学、肌酐水平、心电图ST段异常、既 往心绞痛病史等情况
心功能评 价
心室壁节段运动异常 心肌舒缩能力改变
冠脉内血 流情况
冠脉内血流情况改变 心肌灌注情况变化
诊断要点
• 有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造影阴性。
• 检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其他原因（如 冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血管循环障碍的疾病。
• 心肌活检或尸检发现微血管病变证据。
治疗方案
如何制定最佳治疗方案？
低危组
药物？ 改善生活
方式？
中危、高危组
药物治疗 如何选择最 优化的个体 化治疗方案
抗血小板、
是否会获益？
抗凝药物联用？
糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂
4 需进一步大规模临床治疗及实验证据来提供更有效的诊断、治疗 的循证医学依据。
谢谢！
改善心肌需氧/供氧矛盾，防心室重构
小结
1
疾病特点：冠脉微血管病变可为原发/继发于其他疾 病，是以心肌微血管功能损伤与障碍为特征的疾病。
2
诊断：结合症状、体征、实验室检查，排除其他引起心 绞痛的情况或心肌活检确诊。
3
目前治疗原则：消除危险因素，应用抗血小板、钙离子抗剂等药 物，以减轻症状，改善预期生命为治疗目标。
点
内皮和微血管功能障碍
短期
心肌需氧/消耗矛盾时间长短
长期
与之相关的临床疾病
冠脉慢血流综合症
分类
Camici和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类
I类
冠脉微血管病变
冠脉无复流发生机制
成 功的再灌注治疗后可 发生无复流（No-reflow， 微血管阻塞，MVO）或慢 血流.
部分患者在PCI成功 （心外膜冠脉主支再 通）后心肌并未获得 满意的灌注
是为急性冠脉微血功 能障碍（CMD）
研究显示:直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。
• 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min • TIMI评分→0～3分
–冠脉血流储备CFR –冠脉血流储备分数FFR
8
现有冠脉微血管功能的评价方法
心外膜
（心外膜动脉）
微血管
（微血管）
可进行干预，例如PCI 或CABG
PCI无法进行干预
（血流储备分数）
（微循环阻力指数）)
（冠状动脉血流储备）
冠脉血流储备CFR
– 1993年Nico Pijls 提出通过压力测 定推算冠脉血流的新指标-血流储 备分数（FFR），经过长期基础 与临床验证，FFR已成为冠脉狭 窄功能性评价的公认指标。
“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; 12 The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996)
一半以上女性稳定性心绞 痛患者冠脉造影正常或非 阻塞性狭窄
心脏X综合征3
冠心病合并高血压3
1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92. 3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease—addenda
冠状动脉微血管病变ppt课件
中
大冠脉分 100um
中
维持小冠 200um以 不可处理
小动脉和
支
～500um
脉灌注压 上可见
前小动脉
小
心肌间 ﹤100um
低
心肌氧供 不可见 不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患 者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
➢ 内皮功能不良 ➢ 微血管痉挛 ➢ 交感张力增强 ➢ 冠脉微血管床结构异常 ➢ 前小动脉收缩
雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病
患者的第一死因
50
糖尿病%患o者f死D亡ea原th因s及其比例
关于冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的建议
关于冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的建议建议一（1）在临床疑诊微血管疾病的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创性影像技术测量CFR，目前PET是测量CFR 的无创性技术金标准。
（2）在上述患者中，如无创性技术测量的CFR ≥ 2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准。
（3）如临床疑诊微血管疾病但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为微血管疾病，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。
建议二原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。
（2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常。
（3）无创或创伤性影像技术测量的CFR＜ 2.0。
（4）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（＜20%）。
（5）排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。
此5点为诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。
如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥ 2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。
建议三原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。
（2）心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高。
（3）冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。
（4）冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR ＜ 2.0。
冠状动脉微血管病变专家共识[1]
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•
急性冠状动脉综合征：近年研究发现破裂斑块远端的微血管出现缩窄而非扩张，可能 是由于斑块破裂后激活血小板，导致微栓塞或释放缩血管、促炎和促黏附因子，使微 血管阻力升高，而抗血小板药物可改善微血管灌注 。因此，CMVD 可能参与了急性冠 状动脉综合征的发病机制。
冠状动脉微血管疾 病诊断和治疗的中 国专家共识
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• 目录
• • • • • CMVD定义、流行病学 CMVD病理生理学 CMVD诊断技术 CMVD的分类及临床表现 CMVD诊疗的专家建议
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定义
• CMVD： 是指在多种致病因素的作用下，冠状前动脉和小 动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力心绞痛或心肌缺 血客观证据的临床综合征。
4.3 评价冠状动脉微血管功能的创伤性技术 选择性冠状动脉造影 温度稀释法 IMR:冠状动脉微血管阻力指数 ICD：冠状动脉内多普勒血流导丝
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• • • •
CMVD的分类及临床表现 1.不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD 2.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD 3.其他类型的 CMVD。
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• •
【专家建议四】 （1）在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发 作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑 到合并CMVD的可能性。（2）在PCI治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺 苷或双嘧达莫后测量CFR<2.0或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛 但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可诊断合并阻塞性冠状动脉病变的 CMVD。（3）在接受直接或择期PCI后的患者，如TIMI血流分级<3级和（或TMPG <3 级，应考虑 CMVO 的可能性。（4）PCI后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区 或MRI显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为 CMVO。
小讲课冠脉微血管病变
有阻塞性CAD
• 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治 疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
由血运重建导致(继发性)
• 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流 ，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
2016
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.
冠脉微血管病 变
红会心内二 小讲课
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1
2016
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是
否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，
没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2016
冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
ppt课件
7
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定 心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微 血管功能
心肌血流量
□ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 □ 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） □ MRI：处于探索阶段
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
临床实践中的冠状动脉微血管病变
临床实践中的冠状动脉微血管病变200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因。
2015年发表于Nature Reviews Cardiology的文章指出，未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。
在2017长城会的老年心血管病论坛，首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授详细阐述了冠状动脉微血管病变的定义、病理生理、诊断和治疗。
一、冠状动脉微血管病变的定义、流行病学及病理生理1. 定义及流行病学刘巍教授介绍，冠状动脉微血管病变涉及的患者人群非常广泛，包括冠心病合并糖尿病、女性冠心病、冠心病合并高血压左室肥厚、PCI术后、心梗后以及非阻塞性冠心病。
2017ESC ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者管理指南将非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出，体现了对冠状动脉微血管病变的重视。
非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加。
而且，与阻塞性冠心病相似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率。
高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠脉微血管病变。
那么，什么是冠状动脉微血管病变？冠状动脉微血管病变（CMVD）的定义为：在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
2. CMVD的病理生理及发病机制冠脉微循环系统大约占到冠脉循环系统的80%。
冠脉微循环系统通过腺苷等代谢物质来进行调节。
图1 冠脉循环系统组成图2 冠脉微循环系统图3 冠脉微循环系统的调节机制CMVD的发病机制包括：结构改变、功能改变和血管外机制。
结构改变包括中膜胶原沉积、平滑肌细胞肥大和内膜增厚；功能改变主要包括血管舒张功能受损、收缩功能增强，栓塞（动脉粥样硬化的斑块碎片、微栓子及中性粒细胞-血小板聚集物）也可能导致微循环功能障碍；血管外机制包括外部挤压、组织水肿和心脏舒张时间减少。
冠脉微血管病变
冠脉微血管病变展开全文临床诊断中，众多疑似冠心病的患者经检查并未发现冠状动脉有病变,后经研究认为，冠状动脉微血管功能障碍也可造成心肌缺血。
冠状动脉微血管病变（CMVO）是在多重致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血的临床综合征。
第十一届钱江国际心血管病会议上，来自解放军第一一七医院的朱志军教授对冠状动脉微血管病变对冠心病防治的重要性进行了详细阐述。
一、冠状动脉微血管病变对患者影响严重冠状动脉微循环功能障碍主要是由冠状动脉的结构或功能改变引起的。
冠状动脉结构改变指的是血管壁增厚，而冠状动脉功能改变指的是血管舒张功能受损或收缩功能增强。
此外，血管外机制如外部挤压、组织水肿及心脏舒张时间减少也会成为诱因。
2012年一项试验研究对400,000多例疑为冠状动脉疾病（CAD）的患者进行了冠脉造影检查，37.6％的患者冠脉造影显示为冠脉大血管病变，62.4％的患者未见异常，但出现心绞痛症状的患者却占总人数的70％，所以医学上应对冠状微血管病变给予足够的重视。
冠状动脉微血管是心肌氧供的核心，正常的微血管状态决定了心肌再灌注是否有效，当心外膜血管重建时，只有不存在微循环障碍，心肌阻滞才能得到充分再灌注。
2013年欧洲心脏病学会（ESC）发表的《稳定性冠状动脉疾病管理指南》中明确指出，稳定性冠心病的发病机制包括斑块相关心外膜动脉阻塞、正常或斑块病变血管痉挛、微血管病变、先前心梗或心肌病引发的左室功能不全。
二、冠状动脉微血管病变的影响因素1973年Kemp提出微血管性心绞痛（又称X综合征）的概念，患者有心绞痛症状，运动试验ST段压低，冠脉造影显示正常，多见于围绝经期妇女并与精神心理疾病强相关。
本病征主要由微血管病变、雌激素缺乏或心脏“痛域”减低造成。
高血糖也可导致心脏微血管病变，这些病变会使心肌结构异常，造成左室肥厚（LVH）及心室收缩和舒张功能紊乱。
我国住院CAD患者半数合并糖尿病，其中糖尿病患病率为52.9％，糖调节受损患病率为24.0％，糖代谢异常总患病率为76.9％。
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微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
6
2016
IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循 环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数
正常：IMR<25；异常：IMR>30
性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血
管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
2016
Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060
对冠脉循环侵入性评估结果
B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25）
美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻 塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评 估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44% 患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环 功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数≤0.8。
2016
PCI+最佳药物治疗
COURAGE研究
仅最佳药物治疗
34%
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治 疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。
2016
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定 心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微 血管功能
心肌血流量
□ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 □ 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） □ MRI：处于探索阶段
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
中医药治疗的希望
冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
1
2016
冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血 流储备可测定微血管对刺激的反应能 力，冠脉造影正常时可间接反应微血 管功能
常用的超声心动图方法
□ 冠脉内多普勒超声技术
□ 经胸超声技术
□ 经食管超声技术
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素
雌激素缺乏
2016
心外膜下血管
微血管
2016
□ FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 □ CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力
比值
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冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为异 常）
通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁 获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠 脉血流量的比值即为冠脉血流储备
具有以下“三联征”
□ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱
发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
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2016
对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
□ 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓 堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌 注
冠脉微循环痉挛
□ 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足
2016
微血管栓塞
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
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பைடு நூலகம்
2016
2016
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血 管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破 坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
冠脉微循环阻塞
临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存 在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16
2016
10~30%的心绞痛症状病人接 受CAG检查提示冠脉正常
1973年Kemp提出了心脏X综合 征的概念
MBG 2级 MBG 3级 2500
100
2000
80
60
1500
40
1000
20
500
0
0
2016
心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。
• 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流 ，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40. 2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.
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冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变
大血管病变合并微血管病变 微血管心绞痛（X综合征） 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
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2016
• 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心 绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。
• 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治 疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛