血栓的预防与治疗 ppt课件

辅助检查
• D- 二聚体（D-dimers） • 静脉超声（duplex ultrasonography） • 静脉造影（venography） • 其他检查：阻抗容积描记法、静脉血流描记法、
放射性核素（125I 纤维蛋白原）检查等目前已不 常用，磁共振静脉成像（magnetic resonancevenography）具有与静脉造影类似的 敏感度和特异度，但费用较高。
诊断
• 3.3. 对于首次下肢DVT验前概率中等的病人，推荐下列初始检查之一：（Ⅰ）高敏D二聚体，或（Ⅱ）近端CUS，或（Ⅲ）全下肢US，而非（Ⅰ）不检查（1B），或（Ⅱ） 静脉造影（1B）。建议初始应用高敏D-二聚体，而非US（2C）。
• 如果高敏D-二聚体阴性，推荐不进行进一步检查，而非进一步下列检查：（Ⅰ）近端 CUS，（Ⅱ）全下肢US，或（Ⅲ）静脉造影（1B）。如果高敏D-二聚体阳性，推荐近 端CUS或全下肢US，而非不检查（1B）或静脉造影（1B）。
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及 血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最 新进展
詹德平 重thrombosis） ：内膜损伤以后迅速激活内 源性和（或）外源性凝血途径，在损伤部位形成 血栓。
• 血栓的分型：白血栓（pale thrombus），红血栓 （red thrombus），混合血栓（mixedthrombus）
• 如果全下肢US阴性，推荐不进一步检查，而非（Ⅰ）1周内重复US，（Ⅱ）D-二聚体 检查，或（Ⅲ）静脉造影（1B）。如果近端CUS阳性，推荐治疗DVT，而非确认性静 脉造影（1B）。如果全下肢US发现孤立性远端DVT，建议动态观察除外延展，而非治 疗（2C）。
诊断
• 3.4. 对于首次下肢DVT验前概率高的病人，推荐检查下列之一：（Ⅰ）近端 CUS，或（Ⅱ）全下肢US，而非不检查（1B），或静脉造影（1B）。 如果 近端CUS或全下肢US阳性，推荐治疗DVT，而非确认性静脉造影 （1B）。 对于近端CUS阴性病人，推荐另外检查高敏D-二聚体或全下肢US 或1周内重复近端CUS，而非不进一步检查（1B）或静脉造影（2B）。推荐 单次阴性近端CUS和阳性D-二聚体的病人行全下肢US或1周内重复近端CUS， 而非不进一步检查（1B）或静脉造影（2B）。对于系列近端CUS阴性、单次 近端CUS阴性和高敏D-二聚体阴性，或全下肢US阴性的病人，推荐不进一步 检查，而非静脉造影或另外的US（对于系列近端CUS阴性和单次近端CUS和 高敏D-二聚体阴性来说为1B；对于全下肢US阴性来说为2B）。推荐对于高 验前概率的病人，中敏或高敏D-二聚体不应用作单独的检查排除DVT（1B）。
临床表现
• 局部症状：肢体（多为单侧）可凹性水肿，皮温 升高，沿静脉走行区域可有局部压痛，浅静脉显 露（侧支循环，而非浅静脉曲张），蓝色炎性疼 痛症（phlegmasia cerulea dolens）或股蓝肿， 白色炎性疼痛症（phlegmasia alba dolens）或股 白肿，腓肠肌疼痛或压痛、发热及肿胀。
病理与病理生理
• 血液中存在凝血系统与抗凝血系统，凝血系统激活的 同时抗凝血系统也被激活。因此在早期，血栓形成与 溶解是一个动态过程，这一阶段血栓也最容易脱落而 导致栓塞。如果促凝因素持续存在或血栓溶解不完全， 未脱落的血栓可发生机化，血栓被肉芽组织取代。较 大的血栓约2 周可以完全机化，此时，血栓与血管壁 紧密结合不易脱落，栓塞危险显著降低。部分血栓机 化过程中有新生血管长入，使被阻塞的远端部分血流 重建。静脉血栓形成以后，若未能形成新生血管或建 立有效的侧支循环，可引起局部淤血、水肿、出血， 甚至坏死。血栓脱落可造成栓塞脏器缺血或坏死。
VTE的流行病学调查
• 美国2001年的调查显示，VTE 每年的发病率为 71/100 000，欧洲的资料与美国相似。约1/3 的 患者同时合并DVT 和PE，其余2/3 的患者系单纯 DVT。超过1/3 的VTE 患者会复发，美国每年至 少50 000 例患者死于VTE，而由于缺乏尸检资料， 实际的死亡率可能远高于这一数字。我国目前尚 缺乏关于VTE 发病率和死亡率的大规模调查。 DVT 多见于下肢，也可见于盆腔和腹腔，上肢少 见，但随着锁骨下静脉穿刺和置管操作的增多， 近年来又有升高的趋势。
• 如果选择近端CUS作为初始检查并且是阴性的，推荐（Ⅰ）1周内重复近端CUS，或 （Ⅱ）检查中敏或高敏D-二聚体，而非不进行进一步检查（1C）或静脉造影（2B）。 对于近端CUS阴性但D-二聚体阳性的病人，推荐1周内重复近端CUS，而非不进一步检 查（1B）或静脉造影（2B）。
• 对于有下列情况的病人：（Ⅰ）系列近端CUS阴性，或（Ⅱ）单次近端CUS阴性且中 或高敏D-二聚体阴性，推荐不进一步检查，而非进一步行下列检查：（Ⅰ）全下肢US， 或（Ⅱ）静脉造影（1B）。
诊断
• 3.1. 对于怀疑首次下肢DVT的病人，建议根据临床评价的验前概率来 选择诊断检查过程，而非所有病人都进行同样的检查（2B）
• 3.2. 对于首次下肢DVT验前概率低的病人，推荐初始检查选择下列之 一：（Ⅰ）中敏D-二聚体，（Ⅱ）高敏D-二聚体，或（Ⅲ）近端静 脉加压超声（CUS），而非（Ⅰ）不进行诊断检查（1B），（Ⅱ）静 脉造影（1B），或（Ⅲ）全下肢超声（US）（2B）。建议初始应用 中敏（2C）或高敏（2B）D-二聚体，而非近端CUS。如果D-二聚体 是阴性的，推荐不进行进一步检查，而非进一步检查（Ⅰ）近端CUS， （Ⅱ）全下肢US，或（Ⅲ）静脉造影（1B）。如果近端CUS阴性， 相较于下列情况推荐不进一步检查：（Ⅰ）1周后重复近端CUS， （Ⅱ）全下肢US，或（Ⅲ）静脉造影（1B）。如果D-二聚体阳性， 建议进一步检查近端静脉CUS，而非（Ⅰ）全下肢US（2C）或（Ⅱ） 静脉造影（1B）。如果近端静脉CUS阳性，建议治疗DVT，不进行进 一步检查，而非进行确认性静脉造影（2C）。