双侧甲状腺瘤手术记录病例模板

甲状腺肿物切除手术记录

***医院
*** HOSPITAL 手术记录
姓名：*** 住院号：***
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姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。

手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.***
术中诊断: 1.***
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：
麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口，长约7cm ，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。

牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，双侧达胸锁乳突肌前缘，向下达胸锁关节平面。

保护切口。

牵开上下皮瓣，打开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。

探查见患者甲状腺右叶中部一肿瘤，直径约3.5cm ，囊实性，边界清，包膜完整，游离甲状腺，充分暴露右叶肿瘤，电刀打开右叶腺体至肿瘤包膜，沿其外周游离切除肿瘤及周围部分腺体送快速病理示：腺瘤型甲状腺肿。

创面仔细止血，缝合创面。

查无出血，创面放置引流管一根（体内长约6cm ），另切口引出固定，清点器械无误后，依次缝合颈正中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。

术中出血少量，麻醉满意，术程顺利，病人送至PACU ，待清醒后返病房。

注意患者声音、呼吸及切口渗血情况。

术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]。

甲状腺手术记录

全切+中央区+一侧颈清麻醉成功后，患者取半卧位，肩部垫高。

常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约2cm顺皮纹方向作横弧切口约9m，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层。

在颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。

切开颈白线，游离并向双侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜，腺体表面光滑。

充分显露双侧甲状腺。

探查见：甲状腺右叶可触及一质硬结节，约1.0*1.0cm左右，侵及被膜，边界不清：甲状腺左叶可触及一质软结节，约0.3*0.3cm，未侵及被摸，边界清；峡部未触及明显结节。

沿预定切线钳夹血管钳，切除探及之结节及周围部分正常甲状腺组织。

送快速病理示：（右叶）甲状腺微小乳状癌，3处，直径0.1-0.8cm，右叶甲状腺周围淋巴结1枚，查见转移癌；（左叶）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。

向家属交代病情，表示理解，讨论后决定行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+右侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结清扫术。

分离甲状腺右侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺右叶及峡部；分离甲状腺左侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺左叶；仔细检查切除组织，未见甲状旁腺组织。

探查中央区淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，予以清扫中央区淋巴结，注意保护双侧喉返神经及甲状旁腺。

打开右颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，游离并牵开右胸锁乳突肌，探查Ⅴ组淋巴结，见Ⅳ组有数枚肿大淋巴结，质韧偏硬，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ未触及明显肿大淋巴结，自上向下清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、淋巴导管。

打开左颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、胸导管。

模板甲状腺肿物

君，男，67岁。入院后诊断为双侧甲状腺肿物。今日在局麻下行双侧甲状腺次全切除术。术中诊断为双侧甲状腺肿物，结节性甲状腺肿可能性大。行双侧甲状腺次全切除术，具体术式见手术记录。术程顺利，患者无声音嘶哑。术后安返病房，给予一级护理，禁食水，切口砂袋压迫，补液，观察病情变化。切除物给家属看过后送病理检查。
3.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），全腹叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
4.辅助检查：（吉大一院2008－4－15）胃镜示：胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。活检病理：胃低分化腺癌。
初步诊断：
甲状腺肿物
诊疗计划：
1、三级护理，普食。
2、提检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，甲功心电图，胸部正位片，喉镜（拟于48小时内完成）。
3、拟于局麻下行右侧甲状腺次全切除术（2天内完成）。
4、请上级医生会诊。
2008-03-13主任医师查房
张东宝主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：该患缘于7个月前无意中发现右颈前有一拇指大小的肿物，无疼痛，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳，无性格改变，无食欲增加。5个月前于长春吉大二院查颈部超声示“双侧甲状腺多个结节”，病程中患者无乏力、消瘦，无多汗，饮食佳，睡眠可，大小便正常。查体：一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。右侧颈部可触及一5.0*4.0cm大小的肿物，表面光滑，边界清，活动可，质韧，无压痛，可随吞咽上下移动。未闻及血管杂音。峡部及左颈部未触及肿物。指示：根据症状、体征及辅助检查，该患诊断“甲状腺肿物”可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术禁忌症。具体性质待术后病理明确。

结甲手术记录

术中顺利，出血不多，麻醉效果满意，安返病房，切除组织家属示过后送检病理。
Hale Waihona Puke 待全麻生效后，患者取仰卧位，肩部垫高，颈部后伸。常规消毒，铺无菌手术巾单，取胸骨上切迹上方2cm处低领弧形切口，长约10cm。逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎并切断颈前静脉，纵行切开颈前筋膜，向两侧拉开颈前肌肉，显露甲状腺组织。见甲状腺弥漫增大，遍布大小不等结节，左叶约6×4×3 cm3，右叶约5×4×3cm3，质韧，活动尚可。术中诊断：结节性甲状腺肿，决定行双侧甲状腺次全切除术。首先处理右叶及峡部，近上极处双重结扎并切断甲状腺上动脉，于外侧结扎并切断甲状腺中静脉，靠近下极结扎并切断甲状腺下动、静脉。沿气管前间隙游离并靠左侧切断甲状腺峡部，结扎断端。于预切除线置一排止血钳，切除甲状腺右叶大部分及峡部，所留甲状腺右叶组织约为患者拇指大小，缝合腺体，确切止血；同法切除左叶大部分腺体，残腔置百菲米一枚，留置胶管引流一枚，于切口正中引出，清点纱布器械无误，逐层缝合，术终。

手术记录：双侧甲状腺腺瘤切除术

术前及术后诊断术前诊断：通过详细的病史询问和体格检查，患者被诊断为双侧甲状腺腺瘤。

右侧甲状腺腺瘤大小约为2.5cm x 2.0cm x 1.5cm，左侧甲状腺腺瘤大小约为2.0cm x 1.5cm x 1.0cm。

腺瘤为椭圆形，表面光滑，质地中等，活动度良好，无压痛。

术后诊断：经过术中的病理切片检查，证实双侧甲状腺腺瘤的诊断。

手术方式本手术采用全身麻醉，入路选择为胸骨上切口，使用电刀进行手术。

手术过程中，术者细致耐心地分离并切除双侧甲状腺腺瘤，确保将肿瘤完全切除，同时尽量减少对周围组织的损伤。

在手术过程中，术者对喉返神经和甲状旁腺给予特别保护，以避免造成术后声音嘶哑和低钙血症等并发症。

麻醉方式本手术采用全身麻醉，由专业麻醉师进行麻醉诱导和维持，术中持续监测患者的生命体征和麻醉深度。

在手术过程中，根据患者的反应和手术需要，及时调整麻醉药物的用量和种类。

手术经过在全身麻醉后，术者开始进行手术操作。

首先在胸骨上切一长约5cm的切口，然后逐层分离皮下组织和颈阔肌，将颈阔肌和胸锁乳突肌分开。

接着，分离并切断甲状腺前筋膜，暴露出甲状腺。

术者仔细检查双侧甲状腺腺瘤的位置和大小，确认无误后，用电刀进行切除。

在切除过程中，特别注意保护喉返神经和甲状旁腺。

手术结束后，将切下的组织送病理切片检查。

然后逐层缝合伤口，用无菌敷料覆盖伤口，并给予适当的抗生素以预防感染。

术后注意事项1.术后常规给予抗生素治疗以预防感染；2.术后第一天开始进行颈部活动，以促进伤口愈合和减少粘连；3.术后第一天开始进食流质食物，逐渐过渡到半流质食物和软食；4.术后定期复查甲状腺功能，如有甲状腺功能减退，应及时给予甲状腺素片治疗；5.术后有可能会出现声音嘶哑、低钙血症等并发症，这些并发症一般会在数周至一年以上逐渐恢复；6.患者需保持良好的生活习惯，避免过度劳累和高强度运动。

甲状腺癌手术记录

术中所见：右侧颈部多个肿大淋巴结，双侧甲状腺肿大。

患者平卧位，经口气管插管，麻醉成功后导尿，术区消毒，铺无菌手术巾。

取颈前“H”切口。

纵切口上起乳突尖下方，沿胸乳肌表面弧形向下至锁骨中点，横切口连接双侧纵切口中部平环状软骨水平，切开皮肤及皮下组织，于颈阔肌深面掀起皮瓣，上至下颌骨缘，外侧至胸乳肌外缘，下至锁骨上缘。

先行右侧颈I-V区淋巴结清扫，于舌骨水平颌下腺下方切除脂肪组织，暴露甲状腺上动脉，沿胸乳肌前缘打开封套筋膜，游离胸乳肌并向外牵开，将肩胛舌骨肌中间腱剪断并结扎，剪开颈动脉鞘暴露其内容，并依次结扎颈内静脉面总静脉、舌静脉、咽静脉、甲状腺上静脉和甲状腺中静脉，沿颈内静脉游离自下而上游离V，IV，III，II 区淋巴结，保留副神经，臂丛，颈横动脉，外达颈外静脉，深达椎前筋膜。

同法清扫左侧，颈白线切开封套筋膜，牵开带状肌，暴露甲状腺，结扎甲状腺上下动脉，牵开下极，与环甲关节下方解剖出喉返神经，保留甲状旁腺，将双侧甲状腺全部切除。

双侧气管食管沟旁放置负压引流，缝合筋膜及皮肤，局部无菌覆料包扎。

甲状腺手术记录(全部类型)

甲亢手术
患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开，横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约8×6×5cm3，内有数枚结节，最大约2cm；左侧大小约6×5×4cm3，内未见结节。向上分离右侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；连同峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺腺叶，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除左侧甲状腺大部分，保留约2拇指大小甲状腺；结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血约200ml，术程顺利，病人安返。
探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0.7*0.5cm，质硬；右叶下极可及0.6*0.5cm结节，质硬。术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。