北京市工伤劳动能力鉴定申请表
工伤劳动能力鉴定申请书模板
工伤劳动能力鉴定申请书模板：尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我是XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，住址：XXX。
我因在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体残疾，现向您申请劳动能力鉴定。
一、事故经过：于XXXX年XX月XX日，我在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤。
事故发生时，我正在执行工作任务，由于XXX原因，导致我XXX受伤。
事故发生后，我立即被送往医院治疗，经过一段时间的治疗，我的伤情得到了一定的控制，但仍然存在残疾，影响了我的劳动能力。
二、伤情治疗情况：事故发生后，我立即被送往XXX医院治疗，诊断为XXX。
经过一段时间的治疗，我的伤情得到了一定的控制，但仍然存在残疾。
我共住院治疗了XXX天，于XXXX年XX月XX日出院。
出院后，我继续进行康复治疗，但仍然无法恢复正常劳动能力。
三、劳动能力鉴定申请：鉴于我的伤情治疗情况，我特向贵委员会申请劳动能力鉴定。
我希望通过鉴定，能够客观、公正地评估我的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度，以便为我提供合理的社会保障和帮助。
四、提供的材料：1. 工伤认定决定书原件及复印件。
2. 住院病志原件及复印件。
3. 诊断书及辅助检查报告单原件及复印件。
4. 其他相关证明材料。
五、申请人的承诺：我承诺提供的信息和材料真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、申请人的签名：申请人签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日请贵委员会认真审核我的申请，并尽快作出鉴定结论。
我相信在贵委员会的公正、公平的评审下，我能够得到合理的鉴定结果，为我提供应有的帮助和支持。
再次感谢贵委员会对我的关注和支持！此致敬礼！XXXXXXX年XX月XX日。
劳动能力鉴定(确认)申请表
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
劳动能力鉴定(确认)申请表
劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
佛山市劳动能力鉴定委员会１/ 7劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸 近期免冠 彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日工伤认定决定书编号申请鉴定 的伤病情诊断参加工伤保险情况 □是 □否证件类型□居民身份证 □其他居民身份证号码 其他有效证件号码 手机号码固定电话其他 联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址 邮编用人单位信息栏单位名称 联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否 ）； □.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □.工伤康复确认； □.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ； □.其他： 。
申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
劳动能力鉴定、确认申请表
医师 定点医院章 年 月 日
单 位 意 见
（ 公 章 ）
申请鉴定原因
1、□工伤评残；2、□工伤直接导致其他疾病确认；3、□延长停工留薪期确认；4、□配置辅助器具确认；5、□更换辅助器具确认； 6、□因病提前退休劳动能力鉴定；7、□医疗期满；8、□再次鉴定；9、□复查鉴定； 10、□岗位鉴定。
医师 （公章）
劳动能力鉴定委员会（章）
年 月 日
说明：1、劳动能力鉴定应附以下材料：工伤认定结论通知书（工伤认可证）；医疗机构出具的小结、医疗诊断证明、工伤病历和影像资料等；劳动能力鉴定专家认为需要补正的其他材料。
2、此表一式四份，一份由个人保存，一份用人单位，一份送工伤保险经办机构，一份存劳动能力鉴定委员会办公室。编号由劳动能力鉴定委员会办公室统一编写。
劳动鉴定专家技术组诊断意见
根据《职工工伤与职业病致残程度》标准，经鉴定确认，该同志为 级伤残 （其中 级护理等级），属（完全、大部分、部分）丧失劳动能力。
医师 （公章）
劳动能力鉴定委员会（章）年 月 日源自劳动鉴定专家技术组诊断意见
经鉴定，该同志符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行）第 条第 项 款之条件，确认为 丧失劳动能力。
劳动能力鉴定、确认申请表
单位：市（县、区）（ 年）劳鉴第 号
单位名称
单位地址
邮编
姓 名
性别
出生年月
年 月
是否有《工伤认可证》或《职业病诊断书》
参加工作时间
年 月
身份证号码
职工或亲属联系电话
工伤发生时间
年 月
工伤发生地点
具体受伤部位
工伤认定时间
年 月
致残原因
劳动能力鉴定申请表
附件1劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：认定工伤决定书编号：证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□一寸近期 免冠彩色 照片联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 工 伤 职 工 信 息 栏 联系地址：邮编□□□□□□ 用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）用人单位信息栏联系地址：邮编□□□□□□申请类型选择(请在□内打√，单项选择)： □初次鉴定 □复查鉴定 □ 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度□其他：申请主体(请在□内打√，单项选择)：□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 申 报 事 项 信 息 栏申请人签名（盖章）：年 月 日申请单位签字（盖章）：年 月 日— 17 —工伤职工姓名： 认定工伤决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 工伤职工身份证件号码：一寸近期 免冠彩色 照片联系电话： （手机） （固话） 电子邮箱： （此项如果没有可填无）工伤 职工 信息 栏职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是 □否 用人单位全称： 法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名：单位联系人身份证号码:单位固话电话: 传真：联系人手机号码：用人单位 信息 栏电子邮箱： （此项如果没有可填无）申请主体（请在□内打√单项选择）1.□用人单位2.□工伤职工或者其近亲属3.□双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间： 年 月 日 受伤害部位：鉴定申请信息栏认为原结论（请在□内打√单项选择）1. □偏低2. □偏高3. □其他受伤和治疗过程简述— 18 —工 伤 职 工 送 达 地 址 确 认收件人姓名 手机号码通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码： 用 人 单 位 送 达 地 址 确 认用人单位 联系人姓名手机号码送达 地址确认栏通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码：认定工伤决定书文号： 市级鉴定结论通知书文号：鉴定结论：劳动功能障碍程度为 级；生活自理障碍程度为 自理障碍其他 收到鉴定结论日期： 年 月 日再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择）□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 □其他申请事项确认栏申请人签名（盖章）：年 月 日申请人签名（盖章）：年 月 日备注劳动能力鉴定申请接待登记台账登记时间 来人姓名单位名称 接待事项 联系方式 处理情况来人签字— 19 —劳鉴补字〔 〕 号劳动能力鉴定材料补正告知书（存根）：你（单位）于 年 月 日提出的劳动能力鉴定申请已收到，经审核材料不完整，尚欠缺：① ；② ；③ ；特此告知，请于收到该告知书之日起 日内补正，无正当理由逾期不补正的，视为申请人撤回劳动能力鉴定申请，由申请人在30日内自行取回申请材料。
劳动能力鉴定申请表
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年月日
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（盖章）：
工伤劳动能力鉴定表
工伤劳动能力鉴定表
工伤劳动能力鉴定表
姓名：XXX
性别：XX 出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
单位：XXX
职业：XXX
体检日期：XXXX年XX月XX日
一、基本情况：
1. 工伤事故经过简述：
2. 工伤发生时间及地点：
3. 工伤受伤部位及伤情描述：
4. 工伤后生活及工作状态：
二、鉴定目的：
对本次工伤的劳动能力进行鉴定，确定受伤后的劳动能力程度及工伤等级。
三、身体状况鉴定：
1. 体格检查：
身高：厘米
体重：公斤
血压：毫米汞柱
2. 受伤部位状况鉴定：
3. 伤后X光检查结果：
四、功能评定：
1. 功能损害及障碍情况：
2. 劳动能力鉴定结论：
经综合分析，本次工伤对劳动能力造成了以下程度的损害：（1）工伤后的劳动能力减损程度：（轻度/一级/二级/三级）（2）预计恢复劳动能力时间：预计需要(天/月/固定期限)恢
复劳动能力。
五、工伤等级：
根据《工伤保险条例》相关规定，将本次工伤确定为（轻度/
一级/二级/三级）工伤。
六、备注说明：
（对工伤鉴定结果的附加说明，如其他相关医学证明等）
鉴定人：鉴定日期：XXXX年XX月XX日。
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附件1
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号
工
伤
人
员
信
息
姓名： 性别: 年龄：
近期一寸
免冠彩色
照 片
身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：(手机) (固话)
联系地址：
邮编：□□□□□□
认定工伤决定书编号： 工伤证号：
受伤害部位或职业病名称：
用
人
单
位
信
息
单位名称：
联系地址：
邮编：□□□□□□
联系人： 联系电话：(手机) (固话)
申
报
事
项
确
认
申请鉴定原因：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□
3.配置辅助器具确认□ 4.其 它□
申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□
3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□
申请主体：1.用人单位□ 2.工伤职工或其近亲属□
3.社会保险经办机构□
诊治医疗机构：
1.受伤及诊治过程简述：
2.目前状况：
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注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、
检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复
印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打
√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内
容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明
签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加
盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
工伤
职工
本人
意见
签 字
年 月 日
用人 单位 意见
盖 章
年 月 日
备
注