安全系统工程鱼刺图和作业危害分析

应道用路举交例通安全与否是人、车、路、管理、环
境等多方面因素综合作用的结果，这些因素 与交通安全的关系相当复杂，它们彼此之间 也存在着错综复杂的关系
分析发生交通事故的原因时，可以将各种原 因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现 出来，即采用鱼刺图法进行分析
翻车事故的鱼刺图
作业危害分析
西安建筑科技大学安全工程研究所
安全系统工程鱼刺图和作业 危害分析
主要内容
基本概念 绘制方法 应用举例
•
基本概念
来源：
鱼刺图（Fishbone chart）又称为因果分析 图、因果图、特性图或树枝图；该法主要 应用于全面质量管理，该法1953年由日本 武城工业大学校长石川馨发明，其后移植 到安全分析中，是一种重要的事故分析方 法。
鱼骨图的三种类型
•整理问题 型
•各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
• 原因型
•鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
•对策型
•鱼头在左，特性值通常以“如何提 高/改善……”来写。
鱼刺图的含义
鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成 的后果所构成错综复杂的因果关系，采用 简明的文字和线条加以全面表示的方法。
JHA将普遍接受的安全健康原则和惯例纳入 特定的作业，在JHA分析过程中，对每一项 基本的工作步骤都要检查，以便识别潜在危 害，找出做这项工作的最安全途径。
基本含义
作业
所谓的“作业”（有时也称“任务”）是指特定 的工作安排，如“操作研磨机”、“使用高压水 灭火器”等
“作业”的概念不宜过大，如“大修机器”，也 不能过细
2.将作业划分为若干步骤
划分的步骤不能太笼统，否则会遗漏一些步骤以及 与之相关的危害。
步骤划分也不宜太细，以致出现许多的步骤。根据 经验，一项作业活动的步骤一般不超过10项。
如果作业活动划分的步骤实在太多，可先将该作业 活动分为两个部分，分别进行危害分析。
3.辨识危害
辨识危害应该思考的问题是
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 为何要照目前的工作方式进行？ 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 有无其他任何补充和改变可以更好？
应用举例：
•一1、、确清定理罐内储的罐物质的种内类，表确面定在罐内的作业及存在的危险
2、选择和培训操作者 3、设置检修用设备 4、在罐内安放梯子 5、准备入罐 6、罐入口处安放设备 7、入罐 8、清洗储罐 9、清理
作业危害分析表
步骤
危害辨识
1.确定罐内的 物质种类，确 定在罐内的作 业及存在的危 险
1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
易发生压力容器事故
及时报废更新行案
加强员工 压力容器 取证复审 工作
示意图
•基本步骤：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入
分析步骤
具体步骤：
1、确定要分 析的某个特定 问题或事故， 写在图的右边 ，画出主干， 箭头指向右端
2、确定造成 事故的因素分 类项目、画出 大枝
3、将上述项 目深入发展，
绘制重点
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
2.选择和培训 操作者
操作人员呼吸系统或心脏有 疾患，或有其他身体缺陷
没有培训操作人员，导致操 作失误
工业卫生医师或安全员检查，能适应于该项工作 培训操作人员 按照有关规范，对作业进行预演
3.设置检修用 设备
软管、绳索、器具：脱落的 危险
电气设施：电压过高、导线 裸露
电机未锁定并未作出标记
按照位置，顺序地设置软、绳索、管线及器材以确保安全 设置接地故障断路器 如果有搅拌电机，加以锁定并作出标记
•
作业危害分析 概实述施作业危害分析，能够识别作业中潜在的
危害，确定相应的工程措施，提供适当的个 体防护装置，以防止事故发生，防止人员受 到伤害。 此方法适用于涉及手工操作的各种作业。
主要内容
基本概念 分析过程 应用举例
基本含义
作业危害分析将作业活动划分为若干步骤， 针对每一步骤进行分析，辨识潜在的危害， 并编制安全措施。
消除危害是最有效的措施，主要包括：改变工 艺路线、修改现行工艺、以危害较小的物质替 代、改善环境（通风）、完善或改换设备及工 具
控制危害
当危害不能消除时，采取隔离、机器防护、工 作鞋等措施控制危害
4.确定相应的 对修策改作业程序
完善危险操作步骤的操作规程、改变操作步骤的顺序以 及增加一些操作程序（如锁定能源措施）
Hale Waihona Puke Baidu
•测量
•Measuremen t
•方法
•Methods
•物料
•Material s
鱼骨图分析方法
6M方法常规图：
•人
•机
•料
•法
•环
•测
•问题/特性/结果
•中间原因
绘制方法
鱼刺图由原因和结果两部分组成。一般情况 下，可以从人的不安全行为（安全管理、设 计者、操作者等）和物的不安全状态（设备 缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小、 从粗到细、由表及里深入分析。
鱼刺图的用法:
鱼刺图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的 根本原因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的 原因，而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观 点。
以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。
可能发生的故障或错误是什么？ 其后果如何？ 事故是怎样发生的？ 其他的影响因素有哪些？ 发生的可能性？
3.辨识危害
• 潜在 • 危害
•安全 •卫生
•火灾或爆炸 •坠落或跌倒 •被夹或被卷 •被撞或被推
•吸入有害气体(有机溶剂) •辐射噪音振动 •异常气压粉尘
4.确定相应的对策
消除危害
优点
由有经验的人员参与危害分析，确定更好的操作程序。 开展作业危害分析能够辨识原来未知的危害，增加职业
安全健康方面的知识，促进操作人员与管理者之间的信 息交流，有助于得到更为合理的安全操作规程。 作为操作人员的培训资料，并为不经常进行该项作业的 人员提供指导。 作业危害分析的结果可以作为职业安全健康检查的标准 ，并协助进行事故调查。
脱落或倒下
使用机械操作设备 罐顶作业处设置防护护栏
7.入罐
从梯子上滑脱
暴露于危险的作 业环境中
按有关标准，配备个体防护器具
外部监护人员观察、指导入罐作业人员，在紧急情况下 能将操作人员自罐内营救出来
作业危害分析表
步骤
8.清洗储 罐
9.清理
危害辨识
发生化学反应，生成烟 雾或散发空气污染物
使用工（器）具而引起 伤害
分析过程
1.分析作业的选择
事故频率和后果 频繁发生或不经常发生但可导致灾难性后果的
严重的职业伤害或职业病 事故后果严重、危险的作业条件或经常暴露在有害物质中
新增加的作业 由于经验缺乏，明显存在危害或危害难以预料
变更的作业 可能会由于作业程序的变化而带来新的危险
不经常进行的作业 由于从事不熟悉的作业而可能有较高的风险
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
•３
•要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析方法
要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
•Manpowe
•人r力
•环境
•Mother-nature
•6M
•机械
•Machiner y
主要后果
现有安全控制措施
建议改 正措施
容器设计使用条件不规范 严格执行《容规》要求
新建容器加工订货 质量要求模糊，引用标准错误
容器质量得不到保证
严格加工协议书内容
新建容器质量复验 质量证明书与实物方面存在不足 容器质量先天不足
加强容器质量复检力度
压力容器建档工作
因无容器档案或档案不全面，造成 对容器的管理混乱
•
作业危害分析 概作述业危害分析（Job Hazard Analysis，JHA）又称作
业安全分析（Job Safety Analysis，JSA）、作业危 害分解（Job Hazard Breakdown），是一种定性风 险分析方法。 1947年由美国葛玛理教授提出，其目的是为了防 范事故发生，通过观察、讨论、修正等逐一分析作 业现状后，从而建立安全的工作方法。
作业危害分析
表 步 骤
危害辨识
4.在罐内安 放梯子
梯子滑倒
对策
将梯子牢固地固定在人孔顶部或其他固定部件上
5.准备入罐
罐内有气体或液 体
通过现有的管道清空储罐 审查应急预案 打开罐 工业卫生专家或安全专家检查现场 罐体接管法兰处设置盲板（隔离） 具备资格的人员检测罐内气体（经常检测）
6.罐入口处 安放设备
对策 为所有操作人员和监护人员提供防护服及器具 提供罐内照明 提供排气设备 向罐内补充空气 随时检测罐内空气 轮换操作人员或保证一定时间的休息 如果需要，提供通讯工具以便于得到帮助 提供2人作为后备救援，以应付紧急情况
预先演习
压力容器的全过程管理JHA
工作步骤
危害或潜在事件
新建容器审图会签 审图会签不仔细
爆炸性气体
氧含量不足
化学物质暴露：气体、粉尘 、蒸气（刺激性、毒性）、 液体（刺激性、毒性、腐蚀 、过热）
运动的部件/设备
对策
根据标准制定有限空间进入规程 取得有安全、维修和监护人员签字的作业许可证 具备资格的人员对气体检测 通风至氧含量为19.5％-23.5%，并且任一可燃气体的浓度低于 其爆炸下限的10%。可采用蒸气薰蒸、水洗排水，然后通风的 方法 提供合适的呼吸器材 提供保护头、眼、身体和脚的防护服 参照有关规范提供安全带和救生索 如果有可能，清理罐体外部
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员 讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题 ，并就此达成一致意见。
•１
•特 性
鱼骨图分析法的步骤:
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
•２
•主 骨
•１
•特 性
鱼骨图分析法的步骤:
减少暴露
这是没有其他解决办法时的一种选择。减少暴露的一种 办法是减少在危害环境中暴露的时间，如完善设备以减 少维修时间、配戴合适的个体防护器材等。为了减少事 故的后果，设置一些应急设备如洗眼器等
5.信息传递
作业危害分析是消除和控制危害的一种行之 有效的方法，因此，应当将作业危害分析的 结果传递到所有从事该作业的人员
易发生压力容器操作使用 建立健全压力容器档案
事故
工作
压力容器登记发证
无《压力容器使用证》，违章使用 对压力容器安全状况不明
易发生压力容器操作使用 及时办证，及时了解容
事故
器安全状况
压力容器日常管理 压力容器的日常检查，检验不仔细 一些缺陷不能及时发现 加强日常检查执行
压力容器报废更新 超期服役，缺陷不能够处理