局麻药的毒性反应

局麻药的毒性反应
局麻药可阻滞机体电压门控钠通道，影响动作电位的传导，具有全身毒性作用。

当血液中局麻药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，主要累及中枢神经系统和心血管系统，严重者可致死。

引起全身毒性反应的常见原因有：局麻药的剂量或浓度过高，误将药物注入血管以及患者的耐受力降低等。

毒性反应和程度和血药浓度直接相关，与局麻药的作用强度成正比。

一般认为局麻药混合应用时，毒性作用累加。

（一）中枢神系统毒性反应
中枢神经系统比心血管系统对局麻药更敏感，对于清醒患者来说，中枢神经系统症状常为局麻药中毒的先兆。

初期症状包括眩晕、口周麻木，然后患者会出现耳鸣和视物不清（注视困难或眼球震颤）、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍等。

如果继续发展，则可出现意识丧失、昏迷，并出现面部肌群和四肢远端震颤、肌肉抽搐、最终发生强制性阵挛性惊厥。

如果局麻药大剂量、快速入血时，将迅速出现中枢神经系统抑制状态，呼吸循环抑制，甚至发生心搏骤停。

呼吸性或代性酸中毒可增加局麻药致中枢神经系统毒性的危险性。

PaCO2(动脉血二氧化碳分压)升高使脑血流量增加，局麻药入脑更迅速，并且还可以降低大脑惊厥值；高碳酸血症和（或）酸中毒可降低局麻药的血浆蛋白结合率，将增加弥散入脑组织的药物量。

抽
搐发作可引起通气不足以及呼吸性合并代性酸中毒，从而进一步加重中枢神经系统毒性。

此外，高热也将增加大脑对局麻药的敏感性。

（二）心血管系统毒性反应
多数局麻药产生心血管系统毒性反应的血药浓度是产生惊厥时血药浓度的3倍以上，但布比卡因和依替卡因例外，其中中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生。

心血管系统毒性反应初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和血压升高；晚期则由局麻药的直接作用，使心肌收缩力减弱、心排出量降低，引起心律失常；松弛血管平滑肌，使小动脉扩，血压下降。

当血药浓度极高时，可出现周围血管广泛扩，心脏传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停。

在动物实验中，布比卡因可引起包括心室颤动（简称室颤）在的严重心律失常，而利多卡因、丁卡因、甲哌卡因很少引起室性心律失常。

与其他局麻药相比，布比卡因引发的心血管功能衰竭进行心肺复的成功率极低。

妊娠患者对布比卡因的心血管系统毒性更敏感，故美国产科麻醉中不推荐使用0.75%的布比卡因。

酸中毒和缺氧也可增强布比卡因的心脏毒性。

（三）过敏反应
局麻药过敏反应是指使用少量局麻药后，出现皮肤红斑、荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、血管神经性水肿，甚至休克等症状，危及患者生命安全。

过敏反应是抗原抗体反应，使肥大细胞释放组胺和5-羟色胺等活性物质，引起机体快速而严重的全身防御反应。

真正的局麻药过敏反应并不常见，临床上常易将毒性反应或对局麻药种添加的
肾上腺素所发生的不良反应，误认作过敏反应。

与酰胺类局麻药相比，酯类局麻药的过敏反应比较多见。

同类型的局麻药由于结构相似可能出现交叉性过敏反应，因此对普鲁卡因过敏的患者，应避免使用丁卡因或氯普鲁卡因。

（四）毒性反应的防治
1.预防预防措施包括：
(1)重视麻醉前准备：对患者进行充分的术前评估，低蛋白血症
患者易于发生局麻药的毒性反应。

准备好抢救设备与药物。

（2）控制局麻药剂量和注意操作技术：目前没有完全可靠的方法能确定局麻药意外血管注射，因此，除了注射器回抽血外，可采取间隔时间够长、剂量逐步递增的方法使用局麻药，观察毒性反应体征，并保持与患者的交流以便及时发现毒性反应症状。

2.治疗治疗措施包括：
（1）一般处理：发现局麻药中毒症状和体征后，应立即停止注入局麻药，同时维持气道通畅，给予吸氧，以防止或纠正缺氧和CO2
蓄积。

（2）轻度毒性反应多属一过性，吸氧可使患者的主观感觉明显改善；对于紧或烦躁者，给予适量苯二氮卓类药即可控制症状。

（3）惊厥的处理：发生抽搐或惊厥时，静脉用药首选苯二氮卓类药物，也可使用丙泊酚或硫喷妥钠，但在患者血流动力学不稳定时不推荐使用丙泊酚。

在使用苯二氮卓类药物后仍持续惊厥发作，可使用
小剂量琥珀胆碱等肌肉松弛药。

如发生心搏骤停，立即心肺复，并建议：肾上腺素初始剂量为小剂量（成人每次10-100微克）；不建议使用血管加压素，避免使用钙通道阻滞药和β受体拮抗药；发生室性心律失常时，建议使用胺碘酮，不建议使用利多卡因。

目前在局麻药中毒事使用脂肪乳剂治疗的效果尚存在争议。

使用20%的脂肪乳剂治疗时，负荷量给予1.5ml/Kg,持续一分钟，维持剂量为0.25ml/(Kg.min),持续输注至循环稳定后10分钟。

附表1:
局部浸润麻醉常用局麻药
普通溶液含肾上腺素溶液
浓度（%）最大剂量
（mg）
持续时间
（min）
最大剂量
（mg）
持续时间
（min）
短时效：
普鲁卡因0.5-1.0 800 15-30 1000 30-60 氯普鲁卡因 1.0-2.0 800 15-30 1000 30-90 中时效：
利多卡因0.5-1.0 400 30－60 500 120-360 甲哌卡因0.5-1.0 300 45－90 500 120-360 丙胺卡因0.5-1.0 500 30－90 600 120-360 长时效：
布比卡因0.25-0.5 150 120-240 225 180-420 罗哌卡因0.1-1.0 200 120-360 225 180-420
附表2
常用局麻药的浓度、剂量与用法
局麻药用法浓度（％）一次最大剂量
(mg) 起效时间
(min)
作用时效
(min)
产生中枢神经系统症状的阈剂量
(mg/kg)
普鲁卡因
局部浸润0.25~1.0 1,000
神经阻滞 1.5~2.0 600~800 19.2
蛛网膜下腔阻滞 3.0~5.0 100~150 1~5 45~90
硬膜外腔阻滞 3.0~4.0 600~800
丁卡因
眼表面麻醉0.5~1.0 1~3 60
鼻、咽、气管表面
麻醉
1.0~
2.0 40~60 1~3 60
神经阻滞0.2~0.3 50~75 15 120~180 2.5
蛛网膜下腔阻滞0.33 7~10 15 90~120
硬膜外腔阻滞0.2~0.3 75~100 15~20 90~180
利多卡因
局部浸润0.25~0.5 300~500 1.0 90~120
表面麻醉 2.0~4.0 200 2~5 60
神经阻滞 1.0~1.5 400 10~20 120~240 7.0
蛛网膜下腔阻滞 2.0~4.0 40~100 2~5 90
硬膜外腔阻滞 1.5~2.0 150~400 8~12 90~120
甲哌卡因
局部浸润0.5~1.0 300~500 90~120
神经阻滞 1.0~1.5 300~400 10~20 180~300 7.0
硬膜外腔阻滞 1.0~2.0 150~400 5~15 60~180
布比卡因
局部浸润0.25~0.5 150 120~240 2.0
神经阻滞0.25~0.5 200 15~30 360~720
蛛网膜下腔阻滞0.5 15~20 75~200
硬膜外腔阻滞0.25~0.75 37.5~225 10~20 180~300
依替卡因
神经阻滞0.5~1.0 300 10~20 360~720 4.0
硬膜外腔阻滞 1.0~1.5 150~300 5~15 170
丙胺卡因
神经阻滞 1.0~2.0 400 10~20 120~180 8.0
硬膜外腔阻滞 1.0~3.0 150~600 5~15
地布卡因
表面麻醉（软膏）0.25~1.0 0.4
蛛网膜下腔阻滞0.25~0.5 5~10
罗哌卡因
神经阻滞0.5~1.0 200 2~4 240~400 3.5
蛛网膜下腔阻滞0.75~1.0 10~15 2 180~210
硬膜外腔阻滞0.5~1.0 100~150 5~15。