胫骨平台骨折临床路径表单
胫腓骨骨折手术临床路径(医师篇)
适用对象：单纯胫骨干骨折,无开放无长段粉碎无其他部位合并症，行手术治疗者
患者姓名性别年龄住院号
住院日第1天 年 月 日
长期医嘱：
□临床路径管理
□骨外二科科护理常规
□Ⅱ级护理
□普通饮食
□留陪人一名
□患肢石膏外固定
临时医嘱：
□血常规、凝血检查、生化全套、病毒血清学检查
□尿、大便常规
□留陪人一名
□持续导尿1天
□持续刀口引流1天
□生理盐水250ml+丹参400mg静滴qd用7天
□甘露醇125ml静滴q12h用3天
□生理盐水250ml+骨肽50mg静滴qd
□低分子肝素钙4100U皮下注射qd
□石膏托外固定患肢
临时医嘱:术后第二天复查血常规/生化全套/胫腓骨正侧位片
医师签名：
住院日第11-17天（术后第7-14天） 年 月 日
□心电图、胸片、彩超等
□胫腓骨正侧位片
医师签名：住院日第2天（术 Nhomakorabea日） 年 月 日
手术医嘱
生理盐水250ml+头孢拉定2.0术前30分钟静滴
头孢类过敏者改克林霉素0.6术前2小时入液静滴
住院日第3-10天（手术日-术后第3天） 年 月 日
术后医嘱
□骨外二科术后护理常规
□Ⅱ护理
□禁食6小时后改普通饮食
□心脏血管外科术后护理常规 □Ⅱ护理
□留陪人一名 □普通饮食
□生理盐水250ml+骨肽50mg静滴qd □低分子肝素钙4100U皮下注射qd
□石膏托外固定患肢 □出院
医师签名：
标准住院日≤17天
胫腓骨干骨折临床路径表单(2011年版)
胫腓骨干骨折临床路径表单(2011年版)胫腓骨干骨折临床路径表单（2011年版）适用于第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）并行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）的患者。
以下是表单的具体内容：患者信息：姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、住院日期、出院日期、标准住院日≤16天。
住院第1天：询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢牵引或制动住院第2天和住院第3-6天（术前日）：主要诊疗工作：上级医师查房与手术前评估上级医师查房，决定手术方案确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录等完成上级医师查房记录向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查检验镇痛等对症处理术前医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管（全麻）术区备皮其他特殊医嘱重点住院第2-7天（手术日）：手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项护理工作：入院介绍（病房环境、设施等主要内容）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理XXX有病情变异，记录并护士/医师签名观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理XXX有病情变异，记录并护士/医师签名医嘱：长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部X线平片、心电图根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析胫腓骨全长正侧位医疗工作重点：手术后需要完成手术记录和术后病程记录，并接受上级医师和麻醉医师查房。
胫腓骨骨折中医临床路径
胫腓骨骨折中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为胫腓骨骨折的住院患者。
一、胫腓骨骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胫腓骨骨折（TCD编码：BGGOOO,ICD-10编码：S82.201）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医药病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
2.疾病分期（1）早期：伤后2周以内。
（2）中期：伤后2周-4周。
（3）晚期：伤后4周以上。
3.分型（1）横断骨折；（2）斜形骨折；（3）粉碎性骨折；。
4.症候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）》。
胫腓骨骨折临床常见症候：血瘀气滞证淤血凝滞证肝肾不足证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为胫腓骨骨折。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤20天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合胫腓骨骨折的患者。
2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合性骨折，有闭合复位的适应证。
3.患者接受闭合复位外固定治疗并同意住院。
4.除外以下情况：（1）合并有神经、血管损伤者或筋膜间室综合症等。
（2）开放性骨折。
（3）多发骨折。
（4）同时有严重的其他疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫等）.（六）中医症候学观察四诊合参，收集该病种不同症候的主症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）胫腓骨正侧位片（2）血常规、尿常规（3）凝血功能（4）病毒系列（5）肝肾功能（6）心电图（7）胸部透视或胸部X线片2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如CT、MRI、心脏彩超、动态心电图、肺功能检查等。
（八）治疗方法1.手法复位治疗：适用于有移位的胫腓骨骨折。
骨科胫腓骨临床路径
胫腓骨骨折临床路径(2009年版)一、胫腓骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胫腓骨骨折（ICD-10：S82.10）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧小腿肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：患侧胫腓骨X线片显示胫腓骨骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.明显移位的不稳定骨折。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为10-20天（部分病人患侧小腿严重肿胀，需要等待1周方能手术）。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.10胫腓骨骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.闭合性胫腓骨骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备0-7天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胫腓骨正侧位X线片；（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（八）手术日为入院第0-8天（急诊手术为入院0天）。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
2.手术方式：切开复位内固定术。
3.手术内植物：髓内钉、接骨板、螺钉，必要时植骨。
4.输血：视术中出血情况而定。
胫骨平台骨折临床路径版胫骨平台骨折临床路径标准
（2009 年版 ）、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程 一）适用对象。
第一诊断为胫骨平台骨折（ ICD-10 ： S82.10 ） 行切开复位内固定术 （ICD-9-CM-3:79.36） 二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -骨科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《外科学（下册） 》（ 8 年制和 7 年制教材 临床医学专用，人民卫生出版社）1. 病史：外伤史。
3.辅助检查：膝关节 X 线片显示胫骨平台骨折。
三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南 -骨科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《外科学（下册） 》（ 8 年制和 7 年制教材 临床医学专用，人民卫生出版社）1. 明显移位的关节内骨折。
2. 无手术禁忌证。
四）标准住院日为 10-28 天（部分病人患侧膝关节严胫骨 骨平台骨折临床路径2.体检有明确体征： 患侧膝关节肿胀、疼痛、 活动受限。
重肿胀，需要等待2 周方能手术）o五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10 ：S82.10 胫骨平台骨折疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3. 闭合性胫骨平台骨折。
4. 除外病理性骨折。
六）术前准备0-14 天。
1. 必须的检查项目：1）血常规、尿常规;肝肾功能、电解质、血糖；凝血功能;感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；膝关节正侧位X 线片；胸片、心电图。
2. 根据患者病情可选择：1）膝关节三维重建CT ，膝关节MRI；2）超声心动图、血气分析和肺功能高龄或既往有心、肺病史者）；3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004 〕285 号）执行。
八）手术日为入院第0-14 天（急诊手术为入院0 天）。
1. 麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
胫腓骨骨折中医临床路径
胫腓骨骨折中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为胫腓骨骨折的住院患者。
一、胫腓骨骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胫腓骨骨折（TCD编码：BGG000，ICD-10编码：S82.201）。
（二）诊断依据1、疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
2、疾病分期（1）早期：伤后2周以内。
（2）中期：伤后2周-4周。
（3）晚期：伤后4周以上。
3、分型（1）横断骨折；（2）斜形骨折；（3）粉碎型骨折。
4、证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）》。
胫腓骨骨折临床常见证候：血瘀气滞证瘀血凝滞证肝肾不足证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）》。
1、诊断明确，第一诊断为胫腓骨骨折。
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤20天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合胫腓骨骨折的患者。
2、外伤引起的单纯性、新鲜闭合性骨折，有闭合复位的适应症。
3、患者接受闭合复位外固定治疗并同意住院。
4、除外以下情况：（1）合并有神经、血管损伤者或筋膜间室综合征等。
（2）开放性骨折。
（3）多发骨折。
（4）同时有严重的其他疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫等）。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1、必须的检查项目（1）胫腓骨正侧位片；（2）血常规、尿常规；（3）凝血功能；（4）病毒系列；（5）肝功能、肾功能；（6）心电图；（7）胸部透视或胸部X片。
2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如CT、MRI、心脏彩超、动态心电图、肺功能检查等。
（八）治疗方法1、手法复位治疗：适用于有移位的胫腓骨骨折。
闭合性胫骨平台骨折(胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术)临床路径
□□手术
□向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 骨科科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 租用临时卧具
□ 测血压、脉搏 bid（可选）
出院日
主要诊疗工作
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
□拔除引流管，伤口换药
□指导患者功能锻炼
□摄患侧膝关节正侧位片
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料
日期
住院第1-4天
主要诊疗工作
□□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查、化验单
□临时患肢石膏/牵引固定
□完成必要的相关科室会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 骨科科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 租用临时卧具
□ 测血压、脉搏 bid（可选）
□ 测微量血糖（可选）
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
病情
变异
记录
□无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2-7天
（术前）
卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知
卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.09.04•【文号】卫办医政发[2009]139号•【施行日期】2009.09.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕139号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了腰椎间盘突出症、颈椎病、重度膝关节骨关节炎、股骨颈骨折、胫骨平台骨折和踝关节骨折等骨科6个病种的临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制定各试点医院具体实施的临床路径。
各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况及时反馈我部医政司。
附件：骨科6个病种临床路径二○○九年九月四日腰椎间盘突出症临床路径（2009年版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3：84.64-84.65）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。
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2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
.
.
.
医师
签名
□伤口换药（必要时）
□镇痛等对症处理
出院医嘱：
□出院带药
□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）
□一月后门诊复查
□如有不适，随时来诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管，伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高、制动
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第0-14天
（手术日）
住院第1-15天
（术后第1日）
住院第2-16天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□留置引流管并记引流量
□抗生素
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术
□心电监护、吸氧6小时
□补液
□止吐、镇痛等对症处理
□伤口换药（必要时）
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高、制动
□留置引流管并记引流量
□抗生素
□其他特殊医嘱变化
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
.
.
.
医师
签名
日期
住院第3-17天
（术后第3日）
住院第4-18天
（术后第4日）
术后第5-28日
（术后第5-14日，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□镇痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高、制动
□抗生素
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血常规（必要时）
□换药，拔引流管
□镇痛等对症处理
主要
护理
工作
□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患肢石膏/牵引固定
临时医嘱：
□术前医嘱：拟明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定/植骨术
□术前禁食水
□术前抗生素皮试
□术前留置导尿管
□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高、制动
□抗生素
□下肢功能锻炼
临时医嘱：
□伤口换药（必要时）
□镇痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高、制动
□如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗
□下肢功能锻炼
临时医嘱：
□复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）
□上级医师查房
□初步诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查、化验单
□临时患肢石膏/牵引固定
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等病历书写
□向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）
□完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□摄患侧膝关节正侧位片
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
胫骨平台骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10）
行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.36)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-28天
时间
住院第1天
住院第1-13天
（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□麻醉医师访视，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患肢石膏/牵引固定
□患者既往基础内科疾病用药
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□凝血功能、感染性疾病筛查、肝功能、肾功能、电解质
□胸片、心电图
□膝关节正侧位X线片
□镇痛等对症处理