病历书写中的常见错误
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历书写常见错误
纠错
诊断学
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用 词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
诊断学
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家 聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗， 内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大 出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而 做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR” 结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳， 大小便基本正常。
病例书写中的常见错误
诊断学
一、入院记录：一般项目中的错误举例
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
改错
诊断学
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平 卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽 出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果 LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数 25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停 用，改为链霉素及利福平。
张XX
改错
5年前第一次症状出现后病情如何演变， “ 反复发作”每到冬春季上述症状反复出现
症状不重而未治疗。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和医疗结果的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗事故的调查具有重要意义。
然而，在实际工作中，病历存在一些问题，如不规范的书写、信息不完整、错误的记录等，这些问题可能对医疗质量和患者安全造成潜在风险。
问题一：不规范的书写病历中存在书写不规范的问题，如字迹潦草、书写不清晰、用词不准确等。
这些问题可能导致医务人员之间的沟通困难，甚至影响到患者的诊疗过程和医疗结果。
解决措施：1. 加强医务人员的书写培训，提高书写规范性和准确性。
2. 推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高记录的准确性和可读性。
问题二：信息不完整病历中存在信息不完整的问题，如患者个人信息缺失、病史不全、检查结果未记录等。
这些问题可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响到正确的诊断和治疗。
解决措施：1. 加强医务人员的培训，提高信息收集和记录的意识。
2. 引入信息化系统，自动化收集患者信息，减少人为疏漏。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录问题，如诊断错误、治疗方案错误、用药记录错误等。
这些问题可能导致医疗过程中的误诊、误治，给患者带来不良后果。
解决措施：1. 加强医务人员的专业培训，提高诊断和治疗的准确性。
2. 引入多学科会诊制度，减少诊断错误的发生。
3. 加强药物管理，确保用药记录的准确性和完整性。
问题四：病历管理不规范病历管理不规范是病历存在的另一个问题，如病历归档不及时、病历保密性不足等。
这些问题可能导致病历遗失、泄露患者隐私等不良后果。
解决措施：1. 建立健全的病历管理制度，明确责任和流程。
2. 加强病历保密意识的培训，确保患者隐私的安全性。
3. 引入电子病历系统，加强病历的存储和管理。
综上所述，病历存在的问题主要包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录和病历管理不规范等方面。
为了解决这些问题，我们可以采取相应的整改措施，如加强医务人员的培训，推广使用电子病历系统，引入信息化系统自动化收集患者信息，加强药物管理，建立健全的病历管理制度等。
病历中容易出现的错误及防范措施
未能严格执行查阅规定导致信息泄露
纸质病历
由于纸质病历的查阅需要手动完成， 如果未能严格执行查阅规定，可能会 导致信息泄露。例如，医护人员未经 过授权就查阅了患者的敏感信息。
电子病历
电子病历虽然方便查阅，但如果未能 严格执行查阅规定，也可能会导致信 息泄露。例如，医护人员未经过授权 就查阅了患者的敏感信息。
总结词
病历填写信息与实际病情不符可能导致医生 对患者的诊断和治疗方案出现误差。
详细描述
这种错误可能由多种原因导致，例如，患者 隐瞒病史、误报病情等。如果病历中填写的 内容与实际病情不符，医生可能无法准确诊 断患者的疾病，从而制定错误的治疗方案。
04
防范措施
加强病历书写规范培训
确保医生熟悉并掌握病历书写规范，包括纸质病历和电子病历的书写要求，避免出 现格式错误、漏填信息或信息不准确等问题。
03
病历填写错误
填写不规范
总结词
不规范填写是病历中常见的错误之一，包括字迹潦草、涂改、使用不规范的缩写或术语等。
详细描述
不规范填写可能导致医生难以理解病历内容，从而影响诊断和治疗。有些医生可能会使用非标准缩写 或术语，这可能导致其他医生难以理解病历。此外，字迹潦草或涂改可能使病历信息不准确或误导。
纸质病历
由于纸质病历的更新需要手动完成，如果未能及时更新，可 能会导致信息不一致。例如，医生在纸质病历上做了修改， 但未及时通知其他医护人员，导致信息不一致。
电子病历
虽然电子病历可以方便地进行更新和共享，但如果医护人员 未能及时更新信息，也可能会导致信息不一致。例如，医生 在电子病历上做了修改，但未及时通知其他医护人员，导致 信息不一致。
02
病历保管不当
保管不善导致损坏或丢失
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
病历书写常见的问题
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内 容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意 义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手 术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情 况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔 误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能 导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不 准确的问题，医生应该仔细核对病历内容， 确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构 也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、 家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、 病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病 情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于 简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为 了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊
病历书写中的常见错误
改错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现 变化。
2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1 月”，于2019年7月第四次入院前面有交代，可省略。
3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到 就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后 病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精 神状态，体力，体重等六方面。前三项已 基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端 正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
记录者：张××
改错：格式不对
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记 录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验 室检查日期和结果）。
2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴 别要点
3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治 疗
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时病情加剧4，家属要求出院。5①②③④
改错
1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示
2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h
3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人 情况；②入院诊断；③做过何种检查，主 要结论是什么？④用过何种药物，药名， 剂量，给药途径，治疗效果。 4.出院时病情程度，生命征。
改错：
1.缺诱因(气候、进食)
2.疼痛的部位：欠具体。
3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。 4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。 5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重， 进食缓解。
6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。
7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判
断多少毫升，如为血块约多少克。
5.①出院诊断，②出院医嘱，③途中护送措 施，④医师签名
再入院记录
• 第四次入院记录 • 姓名 张×× 性别 女 1其他见第一次入院记录 • 主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于
2005年7月5日第四次入院。
• 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，
自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，
浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端 正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状
腺无肿大。
改错：
1.T、P、R、BP应有固定顺序。
2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是 重要的阴性体片，不能一带而过。 3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。
现病史主要症状特点
• 患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次
约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感 上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内 有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道 大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续 出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer” 并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食 欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。
病历书写中的常见错误
中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生
定 义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字，符号，图表，影像切片等资料的 总和。
分 类
门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗理记录，检查报告等
病案：归入病案室的病历 住院志：入院记录
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。
3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹， 休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血
有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多
少酒龄和烟龄。
体格检查
再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录
病历的作用
• 实施诊疗、护理的原始资料；
• 医疗水平的评估依据； • 再次患病的重要参考； • 直接、生动的教学资料； • 临床科研的重要资料；
• 医疗事故鉴定的法律依据。
病历书写的基本规定
客观、真实、准确、及时、完整 蓝墨、碳素墨水书写 字迹清晰，语句通顺，标点准确 入院、再入院记录，入院后24h内完成
（二）24小时出入院记录1
• 姓名
彭×× 年龄 36岁
• • • • • •
性别
男
职业 农民
入院日期 2005.3.7.8:30Am 出院日期 2005.3.8.4:40Pm2 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天 现病史：腹胀纳差间歇8年。
住院经过：病人入院时病情一度平稳，3①②③晚11时病
情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml， 经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10
3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。
改错：主诉应为最主要的症状， 最明显的体征+持续时间
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史
中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气 反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史中的常见错误举例
8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。
9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”
括出。
诊治经过
10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断 用“”括出。
11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译
名的症状，体征，病病可用外文书写等。
12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，
改错：
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错 字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全 病历等。
3.一般项目11项，缺婚姻状况。
4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，
打嗝。
2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮 肿3月。
一瘢症状，生命征。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精 神状态，体力，体重等六方面。前三项已 基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
• 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。
• 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感
上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红
色血水。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至
分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用 词欠准确，渐感或突感。
24h内入出院记录，出院后24h内完成
24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
病历书写中的常见错误
一、入院记录 一般项目中的错误举例：
住院病例
姓名 张爱民 出生地：湖南长沙
性别 男
年龄 23岁
民族：汉
职业：工人 记录日期：2003.4.2
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 现史陈述者：患者本人