病例书写常见问题
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制病历存在的问题及整改措施在医疗行业中，病历是医生诊断、治疗和照护患者的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益具有重要的意义。
然而，目前在实际工作中，仍然存在着许多病历书写不规范、审核不严谨的问题，这给医疗质量带来了隐患。
因此，如何加强病历的质量控制成为亟待解决的问题。
本文将阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的主要问题1.书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、错误漏写等问题，导致病历难以辨认和理解，增加了医护人员阅读困难，也可能给后续医疗和研究带来困扰。
2.不准确的诊断描述：个别医生在诊断描述上不够准确，缺乏具体的病情描述和检查结果的解读，造成病情评估和治疗计划的不合理。
3.内容不完整：一些医生在填写病历时忽略了重要的信息，如病史、治疗过程、用药情况等，导致病历信息不全面，影响医学决策的准确性。
4.医学用语混乱：有的医生在书写病历时使用了繁琐的医学术语，增加了阅读难度，同时接触不够熟悉医学术语的工作人员可能会对病历的解读产生偏差。
5.审核不严谨：病历审核是确保病历质量的重要环节，但由于时间限制或工作疏忽，有些医生对病历审核过程中的错误措过不管，造成错误或遗漏的内容进入病历记录中。
二、整改措施1.加强培训与督促：医院应加强对医生和相关工作人员的规范培训，提高其对病历书写规范和要求的理解。
同时，建立督促机制，对病历书写规范进行监督，并提供定期的培训和指导。
2.优化病历模板：医院可以根据常见疾病分类制定病历模板，引导医生填写相应的病历内容，避免忽略重要信息。
合理规范的病历模板不仅可以提高病历的书写效率，还能减少病历内容错误或遗漏的可能性。
3.规范医学术语：医院应制定统一的医学术语规范，促使医生在书写病历时使用清晰、简洁的语言，避免术语的过度使用和混乱，提高病历的可读性。
4.加强病历审核：医院应加强对病历审核的重视，建立及时、全面的审核机制。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如缺失、不完整、错误、含糊等，这些问题可能会影响医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，以下是一些常见问题及相应的整改措施。
问题一：病历缺失或者不完整病历缺失或者不完整是常见问题之一。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响正确的诊断和治疗。
整改措施：1. 建立严格的病历管理制度，要求医务人员在每次就诊时必须填写完整的病历。
2. 提供培训和教育，加强医务人员对病历重要性的认识，增强他们的责任感。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的提醒和检查机制，确保病历的完整性。
问题二：病历错误或者含糊病历中存在错误或者含糊的问题可能导致医生误读或者误解患者的病情，进而影响治疗效果。
整改措施：1. 强调医务人员填写病历时的准确性和清晰度，避免使用含糊的术语或者缩写。
2. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病和治疗方法的理解，减少错误和含糊的发生。
3. 引入病历审核机制，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和清晰度。
问题三：病历保密性不足病历中包含患者的个人隐私信息，保护患者的隐私是医疗机构的法律和伦理责任。
整改措施：1. 建立严格的病历保密制度，明确医务人员对患者隐私的保护责任和义务。
2. 加强医务人员的隐私保护意识培训，教育他们如何正确处理和存储患者的个人信息。
3. 引入信息技术手段，加密和限制病历的访问权限，确保患者的个人隐私得到有效保护。
问题四：病历书写不规范病历书写不规范可能导致信息不清晰、易于产生歧义，给医生和其他医务人员带来困扰。
整改措施：1. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员如何正确填写病历。
2. 加强医务人员的书写技巧培训，提高他们书写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的书写辅助功能，减少书写错误和不规范的发生。
问题五：病历审核不及时或者不彻底病历审核是确保病历质量的重要环节，但存在审核不及时或者不彻底的问题，可能导致问题病历未被及时发现和整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
病历存在的问题以及整改措施
病历存在的问题以及整改措施病历存在的问题和整改措施会因医疗机构、地区、国家的不同而异，以下是一些常见的问题和建议的整改措施：问题：1.病历缺乏完整性和准确性：病历中缺少关键信息或记录不准确，可能会导致误诊或延误治疗。
2.病历书写不规范：医生的书写习惯不同，有些医生的字迹难以辨认或书写风格不规范，可能会导致病历不易阅读或理解。
3.病历填写不规范：医生填写病历时不按照规定格式填写或填写错误的信息，可能会导致病历不符合标准和规定，甚至可能被拒绝。
4.病历保密性不足：医生在填写病历时可能会不小心泄露患者的隐私信息，导致患者的信息被滥用或泄露。
5.病历管理混乱：医疗机构的病历管理体系不完善，可能会导致病历遗失或错乱，给患者的治疗带来困难。
6.病历中存在空白或涂改现象：医生在填写病历时，可能会出现漏填或误填的情况，或者在填写后进行涂改，导致病历信息不完整或不准确。
7.病历存档不规范：医疗机构病历存档不规范，可能会导致病历无法追溯或者被恶意篡改。
整改措施：1.加强医生的病历书写和记录能力培训，确保病历中的信息准确、完整、规范。
2.规范医生的病历书写格式，如字体大小、书写规范、内容分类等，提高病历的易读性和可理解性。
3.制定病历填写标准和规定，明确填写的要求和注意事项，确保病历符合规定。
4.加强对医生和医疗机构的隐私保护意识教育，制定相关政策和制度，确保患者隐私信息的安全。
同时，对于涉及患者隐私的病历，应限制查阅权限，并加强数据加密和安全保护。
5.加强医疗机构的病历管理体系建设，建立科学、规范的病历管理流程和制度，确保病历的安全、完整性和可追溯性。
6.加强对医生的病历书写规范的培训和督促，确保医生填写病历时不出现漏填或误填的情况，并建立涂改病历信息的规范流程。
7.建立科学、规范的病历存档管理制度，确保病历信息不被篡改，可以追溯患者的治疗历程，提高医疗机构的信誉度和患者的信任度。
同时，建立备份和灾备机制，确保病历数据的安全性和可靠性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
病历书写常见的问题
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内 容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意 义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手 术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情 况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔 误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能 导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不 准确的问题，医生应该仔细核对病历内容， 确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构 也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、 家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、 病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病 情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于 简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为 了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊
病历书写常见问题
病历书写中的常见问题
1、年龄、出生日期与身份证。
2、血型、输血、病理结果、院内感染。
3、手术麻醉方式、最后确诊时间、治疗结果。
4、门诊（入院）诊断和出院诊断符合情况。
5、主要诊断的正确选择。
6、出院时间和死亡时间。
7、手术切口愈合。
8、危重病人的抢救。
9、大型检查及操作漏报。
10、机打病历及时签字。
11、使用非医学术语
12、病历修改过多而未重抄
13、日期与时间书写错误
14、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误
15、眉栏空白或填写不全
16、涂改
17、页、空行未注销处理
18、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用
红笔。
出院病历24小时回收问题
出院病人的病历24小时回收，这是北京市卫生局管理年的要求，已经执行近五年了。
全院各临床科室执行都较好，但仍有
个别科室在规定的时间内不能将病历回归病案统计管理中心。
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点及发展变化情况、伴随的症状，以及发病后诊断治疗经 过、结果、病人的精神状况、饮食、睡眠、一般状况、大 小便及体重变化及鉴别诊断的阳性和阴性体征，书写时不 能遗漏，逻辑性强，用词得当，不能含糊不清、不能漏项 缺项。
现病史书写过程应注意的地方
3、描述要确切，用词恰当，语句精炼； 少写和本病无关的废话，不必要的形容词，有些内
五、现病史书写过程应注意的地方
1、现病史与主诉的内容要相互一致，紧贴主题，在疾病描
述时对发病原因，致使发病的诱因，加重的诱因、病史、 发生、发展变化过程，重点要突出，而且层次要清楚，概 念性东西要明确，保持主诉与现病史在时限上要一致； 2、描述时内容要全面，内容完整，有系统性；
现病史主要内容、发病情况、表现的主要症状，发病的特
站困难，行走不便，行动困难，上下楼梯时疼痛明显， 劳累时加重，休息后减轻，行走不远，约500米，疼 痛明显；5年来出现双膝关节逐渐加重，左侧较重，逐 渐呈“O”型腿样改变，疼痛严重时，在当地给予烤 电、理疗及口服止痛药（具体名称、剂量及时间不详） 等对症治疗，症状减轻，未正规治疗。今为进一步治 疗来我院，门诊以“双膝骨关节病”为诊断收入我科； 患病以来，睡眠尚可，饮食及大小便正常，体重无明 显减轻。
关节积脓、粘连影响关节功能，甚至影响伸屈活动； 2、在取关节游离体，修正破损关节时，避免损伤腘静脉、 动脉、神经； 3、在切取骨质增生时掌握准切除骨刺深度，防止更多骨外 露或切不到位，骨刺继续再增生； 4、关节病变化骨膜尽量切除彻底，防止关节腔再形成积 液； 5、在手术中尽量避免损失交叉韧带及关节附属结构，同时 对半月板进行修理；
病例分析
3、对疼痛的性质缺乏系统描述：是压榨痛，火烧样痛、针
刺样痛、酸胀沉痛、刀割样痛； 4、疼痛时限和缓解因素描述缺乏，是持续性疼痛还是间 断性，还是持续性疼痛并阵发性加剧，疼痛发作是否有什 么规律性； 5、缺乏治疗经过及疗效的记载； 6、对疾病命名、概念不清、骨关节病是什么病？ 7、整个病历书写比较笼统，如在当地什么机构给予烤电、 理疗，是物理治疗中哪一种治疗（治疗方式是蜡疗？DDP 照射还是红外线等各种治疗？），治疗多长时间，一天几 次，疗效如何，缺乏详细的记录； 8、描述用词叠加，如蹲站困难、行走不便、行动困难等。
病例分析
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况，记
录各种诊疗操作的详细过程，重要医嘱的更改及其理 由，会诊意见的执行情况；输血或使用血液制品情况， 包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、上级医师查房意见（能体现三级查房），会诊意见 等。 6、近亲属及有关人员的反映，希望和意见，以及行 政领导人所交待的重要事项。 7、向患者及其亲属告知的重要事项等，需要时请患方 签字。 以上病历举例术前小结
病例分析
比如：收集病史时，一种是因创伤后没有得到系统正规的
诊治，引起了关节慢性损伤，膝关节软骨以骨化变性、增 生为病理改变，可以发生在任何部位，有外伤史，有异常 的走路姿势，关节负重不平衡。该病例可能就是创伤性关 节炎、外伤性关节炎。 另一种情况由于受潮、受凉史，反复膝关节及全身其它各 关节均有疼痛发作病史，常和天气变化有关，有喜热怕冷 的习惯，遇热、气温升高疼痛减轻，气温下降、阴天疼痛 加重，致使关节疼痛、肿胀、变形、关节僵硬。关节活动 有影响，常为休息痛，活动后症状改善，活动过重症状加 重，晨起关节僵硬；走路姿势不正造成骨质韧带、滑膜关 节半月板发生退行性改变，是属于风湿性关节炎引发的退 行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎。
四、入院病历现病史的书写
现病史是病历中的主体部分，它记述着疾病的全过 程，从起病到就诊、疾病的发生、发展、演变过程及 诊断治疗情况结果的综合，所以说现病史是病历记录 的核心部分，也是发生错误最多的部分，尤其临床医 生经验不足时，在病史采集、集中、分析记录、描述， 抓不住重点，纠轻逼重，该详细描述部分一笔带过， 不重要的部分反复描述，病史描述过于简单，没内容 可写。
病例分析
从以上病历可以看出： 1、主诉方面：主诉应该就发病症状、体征、时间不超过20
个字能导出第一诊断。 该病例主诉内容里缺乏发病以来的症状，未引出第一诊断。 2、现病史书写时未写明发病诱因，仅引用5年来无明显诱 因出现膝关节疼痛，不符合该类疾病的实际情况，患者不 可能一开始发生疼痛就出现关节变形、增大，这需要一个 漫长的、反复发作的病史；该病例所述一直到出现膝关节 变形、膝关节功能障碍未进行过治疗；任何疾病发生、发 展都有病因，只是对病情不够重视，或管床医师收集病史 过于简单或者业务不熟，不明白收集哪方面的相关资料， 忽略了相关的阳性及阴性体征。
病例分析
6、手术结束认真清理关节腔，防止破碎组织残留，
影响关节功能； 7、术后因部位功能特殊，应用抗生素以预防感染； 8、手术结束并不保证一次性治愈，仍有关节活动障 碍，劳累后关节出现疼痛现象； 9、术后不注意保护，再受凉受潮有复发的可能性； 10、术后注意关节的功能锻炼，防止关节僵硬，活动 受限；
病例分析
举例的情况内：
1、手术适应症，以微创为主，相关辅助检查无明显手术禁忌 症，不合适； 2、主要的阳性体征，“O”型腿，头颅无畸形，双膝稍外翻， 除互相矛盾外均不是手术适应症，因为不是股骨髁上截骨， 胫骨截骨纠正“O”型腿的，所以不是适应症； 3、血海穴处，膝眼穴处压痛，此提法错误，不能穴位定位 置； 4、描述肢体伸屈活动是否受限，应该用肢体抬高多少度， 后伸多少度，外展多少度，内收多少度，外旋、内旋情况 来描述，不能用下肢屈曲时足跟距臀部约15cm，下肢伸直 时，腘窝距床面约2cm。
二、病历书写的重要性
病历的书写是一个医务人员在对病 人诊治过程中经常性工作，病历书写 质量的好坏，不仅仅反应一个医生的 管理病人水平、技术水平，以及操作 动手的能力，而且体现出临床医生责 任心和敬业精神。
三、病历书写的要求
1、病历书写中坚持客观、真实、准确、公正、
及时、完整； 2、用蓝黑水笔或碳素墨水书写； 3、字迹清楚、语言通顺、特点准确； 4、入院、再次入院记录在入院后24h内完成； 5、24h入、出院记录，在出院后24h内完成； 6、24h入院死亡记录在病人死亡后24h内完成。
病例分析
专科情况内容部分 头颅无畸形不属于专科检查 双膝呈“O”型腿样改变，双侧膝关节稍外翻，膝关节 稍外翻够不成“O”型腿 体格检查常见骨性标志：如第七颈椎、肩胛角、大转子、 腓骨头等，不能用经络穴位做标志 缺乏下肢专科检查：如下肢抬高多少度，后伸多少度， 外展多少度，内收多少度，外旋、内旋情况，肢体侧方 挤压实验、浮髌试验、研磨试验、抽屉试验、轴向叩击 试验等方面的检查，未说明病变程度。
周口烧伤医院普外科
郭好义
一、病历的组成
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、
体格检查、初步诊断及修正诊断、首次病程 记录、病程记录、知情谈话、病程小结、上 级医师查房（24h内完成）、初步诊断、病 情辅助检查记录、术前知情谈话、诊断依据、 手术记录、有创操作记录、鉴别诊断、会诊 记录、特殊检查、诊疗计划、出院、死亡记 录、输血同意书。
病例分析
手术指征：
1、从入院到手术缺乏对双侧膝关节物理检查和详细描述； 2、辅助检查，描述太过简单，辅助检查中支持手术的 诊断缺乏，不能笼统用无明显手术禁忌症来代替，应 该把X线报告阳性结果做为手术的依据。如：胫骨平 台及髌下缘可见轻度骨质增生，髁间嵴变尖，双侧关 节腔可见游离体，关节间隙变窄。 3、双膝关节活动后疼痛，以劳累后上下楼梯时为重， 走路时呈鸭子步，伸屈困难。
容能归纳在一起描述的就归纳在一起书写，避免啰嗦、 重复，对有些反复发作的症状除首次发病要详细描写 外，对以后多次发作、雷同的地方可归纳在一起，但 每次发作的时间，有特殊临床表现的重点描写。 4、写病史时坚持实事求是，如实记录； 收集病史、综合分析，记录时不能主观臆断，不能 先入为主，对于模糊不清的病情不能根据自己的想象、 推测胡乱编造，避免造成诊断时发生误诊而影响治疗、 抢救，甚至因此而引起的医疗纠纷。
病例分析
4、病史长，经过治疗效果不明显，而且关节面磨损较 重，部分区域骨质外露； 5、两侧关节腔均有游离体，并且活动时有绞索现象； 6、影响日常生活及工作，痛苦大，通过手术可以改善 消除大部分症状； 7、各种检查数据均在正常范围。
病例分析
注意事项： 1、消毒要严密，防止关节腔内感染，一旦感染有可能发生
病例分析
再一种情况，因体格肥胖，关节变形，关节先天性发育异
常等诸多因素造成了走路姿势不正，步态不稳，关节负重 面积不平衡引发的关节软骨慢性骨质退化、损伤，致使关 节边缘和软骨下的骨质反应性增生，引起关节变形。
以上发病特点，结合物理价值，浮髌试验，研磨试验，抽
屉试验，侧方挤压实验，滑膜肥厚，滑膜摩擦感及弹响， 正确诊断一个疾病并不难。所以，无论哪种疾病，有何诱 因，发病史，都有其独特的体征和规律，都存在相同或不 相同的典型症状，这就需要临床医生在问诊时，要认真细 致，不能漏过细节，认真分析、区别，得出正确的结论。
病例分析
一）、病史叙述 二）、手术指征： 1、双膝关节病诊断明确，以微创为主，相关辅助检查无明显手术禁忌症。 2、主要阳性体征，头颅无畸形，双膝呈“O”型腿样改变，双侧膝关节稍外翻。 双侧膝关节间距约10cm；约血海穴外，内外侧副韧带及双膝眼穴等处压痛明 显，下肢屈曲时足跟距臀部约15cm，下肢伸直时，腘窝距床面约2cm，膝关Байду номын сангаас 伸屈受限，伸曲时伴关节疼痛，皮肤感觉可，蹲站困难。 3、辅助检查 4、膝关节CR示：双侧膝关节退行性改变 5、患者及家属要求手术 6、患者无明显手术禁忌症 7、保守治疗差 8、影响工作及生活 拟施手术： 1、仰卧体位，腰麻下行经关节镜膝关节清理术 2、经关节镜关节滑膜切除术和经关节镜半月板成形术