第四章 器质性精神障碍患者的护理剖析

第四章器质性精神障碍患者的护理第一节概述（1）器质性精神障碍：是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的脑部有明显病理改变的精神障碍。

器质性：指有明显病理改变，即有：组织形态或结构方面的改变。

例如：充血、水肿、变性、坏死、肿瘤、血管硬化、外伤等具有：躯体体征实验室阳性结果常见综合症1．谵妄A.定义：病因学上无特异性的急性认知损害综合征，其核心是在意识清晰度下降的基础上出现意识内容的障碍，可表现为注意、知觉、思维、记忆、精神运动性行为、障碍情绪和睡眠—觉醒节律的紊乱B．临床表现：①意识障碍：主要是意识清晰水平的下降，是谵妄的核心症状。

②错觉和幻觉：多以恐怖性的错视和幻视为主。

③思维障碍：主要表现为思维不连贯，言语凌乱。

④心境异常：情绪异常非常突出。

⑤记忆障碍：即刻记忆和近记忆障碍最为明显，特别是新近发生的情形。

C.诊断：①典型临床症状：急性起病，意识障碍，定向障碍，伴波动性认知功能损害等。

②辅助检查：病史、体格检查、实验室检查。

③谵妄患者脑电波活动缓慢，可与抑郁症及其他精神疾病进行鉴别。

D．治疗原则①病因治疗：是指针对原发脑部器质性疾病的治疗②对症治疗：一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养③支持治疗：是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗D．护理措施①生理功能方面：营养、睡眠、安全管理②心理功能方面：减少外界不良刺激③社会功能方面④患者教育2、痴呆A.定义：指较为严重的、持续的认知障碍。

临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。

因起病缓慢，病程较长，又称慢性脑综合征。

B.临床表现：①痴呆发生多缓慢隐匿。

②记忆减退是常见症状，早期出现近记忆障碍，随着病情发展远记忆也受损。

③认知功能障碍：思维缓慢、贫乏，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损，可出现时间、地点和人物定向障碍。

④语言障碍：由语言表达正常到用词困难，出现命名不能，甚至语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音，重者表现缄默。

⑤人格改变：通常表现为兴趣减少、主动性差、情感淡漠、社会性退缩，但也可表现为脱抑制行为，如冲动、幼稚行为等。

C.诊断：①熟悉病史：包括何时发病，是否伴有头痛、步态不稳或大小便失禁，是否有家族史，是否有脑外伤、卒中或酒精及药物滥用等病史。

②了解患者是否有智能减退和社会功能下降表现。

③检查：智能检查，体格检查，实验室检查，血常规，神经系统影像检查。

D.治疗原则：首先应及早治疗可治疗的病因；其次，需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社会资源等。

治疗原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。

重要环节是维持患者躯体健康，提供安全舒适的护理环境，以及药物对症治疗。

E.护理措施：①生理功能方面：饮食、睡眠、个人卫生。

②心理注意预防意外伤害：注意功能方面安全③社会功能方面（1）定向力训练（2）沟通④家庭及社区的护理措施（2)脑器质性精神障碍A.定义：脑器质性精神障碍是指一组包括各种病因如脑部的感染、肿瘤、血管性疾病、中毒、外伤、脑变性病等因素直接损害脑组织所知的精神障碍。

其特点是闹不存在肯定的病理生理和结构方面的变化，这些变化与精神异常有明确的因果关系。

B.常见的脑器质性精神障碍①脑变性疾病：阿尔茨海默病（AD）②脑血管病：血管性痴呆（VD）③脑外伤伴发精神障碍④颅内感染伴发精神障碍：麻痹性痴呆⑤颅内肿瘤所致精神障碍⑥癫痫所致精神障碍C.脑器质性精神障碍的治疗原则①积极治疗原发疾病（2）控制精神症状选用能有效控制精神症状。

不良反应小的短效药物，且用量宜小。

对伴有幻觉妄想及兴奋不安的患者采用奋乃静、利培酮等药物治疗。

处于抑郁焦虑的患者可采用小剂量抗抑郁药物。

（3）支持治疗补充营养水分，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，保持心血管系统的功能，给予大量维生素及神经营养物质，以促进脑细胞功能的恢复。

2.脑器质性精神障碍的护理（1）护理评估A健康史患者原发疾病的进展情况（主要症状表现、发展趋势、治疗情况、疗效与预后）；患者的一般情况；是否存在神经系统症状，阳性体征；患者精神状况评估；简易精神状况检查MMSE。

B心理社会因素注意患者病前个性特征、兴趣爱好、生活学习工作能力；患者对自身疾病的态度；患者与亲属之间的关系；患者的经济状况C环境评估a 家庭评估家庭环境和家庭成员b 社区评估（2）护理措施A满足患者的生理需要a 饮食护理保证营养、水分和电解质的平衡。

一般患者应给予高营养、易消化的软质食物。

颅内有感染伴有高热的患者要注意有足够的饮水量。

痴呆患者应耐心喂饭。

癫痫伴发精神障碍的患者应给低盐饮食，避免过饱。

b 保证患者充足的睡眠c 协助、指导患者料理生活保证患者的清洁、舒适，防止并发症的发生B 密切观察病情变化a 首先应该重视生命体征体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

b 注意观察瞳孔的变化：要观察两侧瞳孔的大小是否正常等大等圆，对光反应是否灵活。

c 注意观察意识的变化：要经常检查患者的定向力以及对周围环境中刺激的反应C对症护理（1）癫痫大发作护理应将患者安置在易观察、比较安全的床位，检查口腔有无活动的牙齿和义齿，如有活动的牙齿应拔除，如有义齿应取下，防止痉挛发作时，牙齿坠落被吸入气管内。

取下眼镜和发卡，防止摔倒时导致外伤。

另外在患者的床边应随时备有牙垫。

患者若有发作时，迅速将牙垫放入患者的口腔内上下臼齿之间，防止抽搐时咬破唇舌。

手边若无牙垫，当患者在强直期用力张口时可用毛巾或被角等物代替。

松解衣领和裤带，适当保护下颌和四肢。

抽搐停止后，将头转向一侧，以防口腔分泌物被吸入气管内。

注意呼吸情况，多数患者可自行恢复呼吸，若无法正常恢复，应立即进行人工呼吸、吸氧，必要时按医嘱给予呼吸兴奋剂。

发作终止后，应使患者卧床休息，有专人守护。

（2）癫痫持续状态的护理1）设专人护理，密切观察病情。

要详细记录癫痫大发作的频度，每次发作的持续时间和间歇时间。

2）将患者头转向一侧，以利口腔分泌物的流出。

随时注意吸痰，保持呼吸道畅通。

3）保持吸氧管道及静脉通道的畅通，保证各项治疗措施的落实、4）做好基础护理5）发作控制24小时后，可根据患者的意识情况，给予鼻饲混合奶。

D精神症状的护理（1）意识障碍的护理谵妄：有专人护理，注意加强防范，加床档，控制患者活动范围，必要时行约束带，按医嘱给予镇定。

精神自动症：有意识清晰度下降的先兆时，应限制其活动范围，加强防护给予药物治疗。

（2）妄想状态的护理护理人员应事先掌握妄想的内容及所怀疑的对象，细致观察，予以解释和劝导，并将其与被怀疑的对象隔离开。

（3）人格改变的护理护理人员对此应表示理解和同情，照顾好患者的生活，并维护其尊严。

（4）木僵状态的护理颅内肿瘤散发性脑炎的患者在其发病过程中会出现木僵状态，称为器质性木僵。

当发现患者出现圣经系统的症状和体征时，应该引起重视报告医生。

（5）痴呆的护理原则：①根据患者的自理能力提供不同程度的照护②维持患者现有的日常生活能力③帮助患者养成基本的生活习惯④进行难度适宜的智力与功能训练⑤鼓励患者避免责备和争执（6）焦虑抑郁状态的护理护理人员应密切观察患者的情绪变化，做好疏导心理护理工作，并请亲属积极配合。

（7）定向力障碍的护理护理人员最好要固定，可便于患者记忆。

每天见到患者时都应做自我介绍，并且呼唤患者的姓名，反复向患者说明所处的时间地点以及周围人物的身份，并且经常纠正患者错误的方向，以建立正确的定向。

在患者经常活动的场所做明显的标志。

（8）语言沟通障碍的护理与患者交谈是距离不要过远，与患者目光对视，使用简短的语言，每次只谈论一个话题，再给患者操作时要解释清楚，以免产生误会。

鼓励患者进行积极的交流。

5.健康教育a 首先要告诉患者及其家属本病与脑部器质性病变的关系，根据原发疾病的性质及轻重程度的不同，其精神症状是可能是暂时的，精神症状持续时间可长可短，要积极治疗。

b 告知在疾病的不同阶段的不同症状，做好患者及家属的知识补充工作。

c 关于药物治疗家属应该了解患者所服药物的名称、剂量、服药方法、常见的不良反应。

d 指导家属掌握观察病情变化的方法，如有不正常的反应及时就医。

f 指导家属帮助患者进一步恢复生活功能和社会功能，延缓痴呆进展和速度。

第三节躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍是指由于中枢神经系统以外的各种躯体疾病，造成中枢神经系统功能紊乱所致的精神障碍的总称。

1.病因（1）各种躯体疾病（主要致病原因）①各种躯体感染：细菌、病毒、真菌等作为病原体造成中枢神经系统以外的全身感染，进而产生精神障碍。

②内脏器官疾病：主要内脏器官疾病造成器官结构和功能紊乱所致的精神障碍，如肺性脑病。

③内分泌疾病及代谢性疾病：先垂体功能异常如甲亢、甲低④免疫系统疾病：系统性红斑狼疮（2）相关因素促发①年龄：婴幼儿和老年人的发病率较高②个人的体质③曾有过脑外伤、精神疾病的患者在遭受躯体是更易出现精神疾病④其他：应激、长期的心里矛盾2.临床表现（1）躯体感染所致的精神障碍①流行性感冒所致：早期可有脑衰弱综合征症状，高热时出现谵妄和意识障碍，恢复期可以出现抑郁状态，部分有幻觉和妄想。

②肺炎所致：高热时出现谵妄状态，可出现焦虑、烦躁、嗜睡、短暂的定向障碍③伤寒所致：主要表现为意识障碍，淡漠、片段的牵连观念或妄想。

反应迟钝④病毒性肝炎所致：脑衰弱综合征，情绪不稳、躯体和精神易疲劳。

失眠，严重者焦虑抑郁，有自杀倾向（2）内脏器官所致精神障碍①肺脑综合征：主要表现为以意识障碍为主的急性脑病综合征②心脏疾病所致：脑衰弱综合征③肝炎所致： 1.前驱期：情绪障碍和行为障碍为主2.昏迷前期：主要表现为嗜睡、定向障碍、判断力、记忆减退3.昏睡期：意识清晰度明显下降，对言语刺激基本消失，对加强的物理刺激有部分反应4.昏迷期：意识清晰度严重障碍，对言语和非言语的刺激均完全无反应（3）内分泌疾病所致精神障碍①腺垂体功能异常所致：个性的改变；认知能力下降；敏感、多疑②甲状腺功能亢进所致：情绪易激惹、活动增加、睡眠需要减少等躁狂表现③甲状腺功能减退所致：情绪低落、思维迟缓、动作缓慢、记忆力下降、注意力不能集中、食欲下降、兴趣下降或嗜睡等抑郁综合征症状④库欣综合征：肾上腺皮质功能亢进或减退所致的精神障碍，主要以抑郁综合症最常见，慢性肾上功能减退多数出现记忆障碍。

⑤性激素异常所致：主要指女性在月经、妊娠、分娩、绝境等情况下，由于性激素平衡失调所致的精神障碍。

⑥糖尿病伴发精神障碍：主要是患者的抑郁情绪（4）免疫性疾病所致：造成多器官损害，特别是中枢神经系统3.躯体疾病所致精神障碍的护理评估(1)目前健康状况（同脑器质性）(2)患者心理赎回功能受损程度评估主要包括自我照顾能力、定向与记忆能力、精神症状的评估。

(3)患者心理社会相关因素的评估患者发病前的主要生活经历、职业受教育情况药物或酒精的滥用史和精神疾病史病前的性格特点是否存在应激或长期心里矛盾家庭关系4.躯体疾病所致的精神障碍的护理措施（1）生活护理A饮食护理Ⅰ结合原发疾病的情况，为病人提供易消化营养丰富的饮食，注意水分的摄入Ⅱ为病人创在一个安静、舒适的就餐环境B睡眠护理Ⅰ评估病人睡眠障碍的原因程度Ⅱ创造的良好睡眠环境Ⅲ指导病人建立良好的睡眠规律和习惯Ⅳ指导病人采用一些恰当的辅助睡眠的方法Ⅴ给予心理暗示Ⅵ密切观察病人的睡眠情况Ⅶ必要时按医嘱给予睡眠辅助药物Ⅰ仔细观察病人的排泄情况（次数、形态、量）并做好记录C排泄护理Ⅱ叮嘱病人多喝水、多活动、多吃粗纤维Ⅲ对长期卧床的病人，定时给予排便器D个人卫生（2）安全护理A提供安全的治疗环境B根据病情安排合适的病室①一般将病人安置于易于监护的重病室，设专人护理，对有意识障碍的患者应加床栏约束，以防止坠床或跌倒或在幻觉和妄想影响下出现暴力行为。