科室高风险患者管理记录本
科室医疗安全(不良事件)记录本
医疗安全（不良）事件记录本科室:年份：徐州市中心医院徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告制度及流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院内发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。
医院临床科室规范化管理必须要有的26个文件盒
医院临床科室规范化管理必须的26个文件盒及清单（供各科参考）1.《科室简介》1）科室简介2）科室组织构架3）科室医护人员花名册4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励9）科室科研成果及科研转化登记表10）科室固定资产表11）科室固定资产收益统计分析表。
2.《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3.《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4.《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5.《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6.《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7.《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8.《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9.《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10.《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11.《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12.《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13.《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14.《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15.《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16.《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17.《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18.《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19.《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20.《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21.《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22.《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录7）科室院务公开记录8）科室内重大事项（设备采购、预算申报）讨论会议纪要23.《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24.《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25.《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26.《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总
创建“三级综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历职称结构表7.科室大型仪器设备清单。
8.科室获得的荣誉和奖励。
9.省市学术会任职复印件等;科室人员学历职称结构表（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：医护分开。
附.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
二、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断。
（３）近三年入出院出院病人情况。
（新开科室以开科时间为准）5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.职能部门的监管记录。
9.科室的持续改进记录。
三、《制度建设》（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
四、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
高危护理管理制度
高危护理管理制度一、总则为了保障患者的安全和提高医院高危护理工作的质量，依法规范和规范化高危护理工作流程，特订立本高危护理管理制度。
本制度适用于医院各科室进行高危护理工作。
二、定义1.高危护理：指在患者病情紧急或手术过程中需要特殊护理和监护的情况，包含但不限于重症监护、危重病房、手术室等。
2.高危护理管理：指对高危患者进行全面的护理评估、护理计划订立、护理操作执行和护理效果评估的管理工作。
三、管理责任1.医院领导班子对高危护理工作负总体责任，落实高危护理工作的组织架构、工作标准和监督检查制度。
2.各科室负责人对本科室高危护理工作负责，并订立本科室高危护理管理制度，确保高危护理工作按规定进行。
四、高危护理管理流程1. 高危患者评估1.重症评分系统：依据患者生命体征、意识状态、呼吸系统、循环系统、神经系统等指标进行评估，确定患者的病情等级。
2.高危因素评估：对患者的病情、病史、手术情况、药物使用等进行评估，确定高危因素。
3.护理需求评估：依据患者的病情和高危因素，评估患者的护理需求，包含生命体征监测、饮食护理、皮肤护理、导管护理等方面的需求。
2. 护理计划订立1.护理目标：依据高危患者的评估结果，订立合理、具体的护理目标，明确护理重点和措施。
2.护理计划订立：依据护理目标，订立认真的护理计划，包含护理措施、护理频次、护理方法等。
3. 护理操作执行1.护士操作规范：护士在执行护理操作时，应依照操作规范进行操作，确保操作安全、无菌。
2.护理记录：护士应认真记录患者的病情、护理操作和察看结果，确保信息准确、完整。
4. 护理效果评估1.护理效果察看：护士应定期察看患者的生命体征、病情变动等，评估护理效果。
2.护理效果评估报告：依据护理效果察看结果，及时向医生和病人家属进行护理效果评估报告，供应参考和改进看法。
五、培训和考核1.培训：医院应定期组织高危护理培训，提高护士的专业素养和护理技术水平。
2.考核：医院应定期对护士的高危护理操作和知识进行考核，确保操作规范和知识准确。
科室高风险患者管理记录登记表最新文档
科室高风险患者管理记录登记表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）科室高风险患者管理记录登记表死亡患者登记表针推科出院患者回访内容记录登记表临漳县中医院科室危急值报告登记本科室：二O 年月日至二O 年月日临漳县中医院“危急值”报告制度医技科室作为临床辅助科室，为临床诊断、治疗起到重要作用，检验（查）质量的高低直接影响到病人治疗方案及愈后，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。
为加强科室工作人员责任感，现修订我院《“危急值”报告制度》。
一、“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
二、“危急值”报告程序1、医技科室工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即通知临床科室，并同时填写《危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验（查）项目、检验（查）结果、复查结果、接人、报告时间、报告人等项目，并将检查结果发出；住院病人的检验（查）结果与通知医生间的时间不得超过15分钟，不得瞒报、漏报或延迟报告，否则由此引起的不良后果，当事检验（查）员须承担相应责任并给予处理。
2、门诊病人的检验（查）结果中出现“危急值”时也应尽快与门、急诊医生或病人本人取得联系，及时通知病人及家属取报告并及时就诊，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务处报告，值班期间应向总值班报告。
必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。
医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
3、临床科室接到“危急值”报告后，应复述确认后详细填写《科室危急值记录本》，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。
科室医疗质量安全管理小组工作记录本
科室医疗质量安全管理小组工作记录本医疗质量与安全是医院管理的核心，也是科室工作的重中之重。
为了加强科室医疗质量安全管理，提高医疗服务水平，保障患者的生命健康，我们成立了科室医疗质量安全管理小组，并建立了工作记录本，对各项工作进行详细的记录和分析。
一、工作小组组成科室医疗质量安全管理小组由科室主任担任组长，护士长、医疗骨干和护理骨干为成员。
小组的职责包括制定和完善科室医疗质量安全管理制度、规范医疗服务流程、监督医疗质量和安全情况、组织培训和考核、处理医疗纠纷和不良事件等。
二、工作记录内容1、医疗质量检查定期对病历书写、医嘱执行、医疗操作规范等进行检查，记录检查中发现的问题，如病历书写不规范、医嘱错误、操作不当等，并提出整改措施和期限。
检查医疗设备和器械的维护和使用情况，确保设备正常运行，避免因设备故障导致的医疗安全事故。
对药品的管理进行检查，包括药品的储存、发放、使用等环节，确保药品的质量和安全。
2、医疗安全管理记录科室发生的医疗不良事件，如医疗差错、医疗事故、医疗投诉等，详细分析事件的原因、经过和后果，制定防范措施，避免类似事件的再次发生。
对医疗风险进行评估和预警，如手术风险、感染风险、药物不良反应风险等，制定相应的风险管理措施，降低医疗风险。
加强对医务人员的安全教育，提高医务人员的安全意识和风险防范能力。
3、医疗服务质量收集患者的意见和建议，了解患者对医疗服务的满意度，分析患者不满意的原因，制定改进措施，提高医疗服务质量。
对医务人员的服务态度、沟通能力进行评价和考核，促进医务人员与患者之间的良好沟通和互动。
优化医疗服务流程，减少患者的等待时间，提高医疗服务效率。
4、培训与考核记录科室组织的业务培训和学术讲座，包括培训的内容、时间、参加人员等，评估培训效果，不断改进培训方法和内容。
对医务人员进行定期考核，包括理论知识考核、操作技能考核、职业道德考核等，记录考核结果，将考核结果与绩效挂钩，激励医务人员不断提高自身素质。
高风险医疗操作管理制度
高风险医疗操作管理制度一、目的和适用范围本制度重要目的是确保医院高风险医疗操作的安全和质量，保护患者的生命安全和身体健康。
适用于医院内进行高风险医疗操作的各个科室和医护人员。
二、术语和定义1.高风险医疗操作：指在诊疗过程中可能对患者造成严重危害或并发症风险较高的医疗操作，包含但不限于手术、麻醉、介入治疗、放射治疗等。
2.医疗操作团队：包含主刀医生、助理医生、麻醉师、护士和技术人员等。
三、职责和权限1.当科室计划进行高风险医疗操作时，科室负责人应组织相关医疗操作团队进行操作风险评估，并确定手术方案和手术流程。
2.医疗操作团队应依照操作方案和流程执行医疗操作，保证医疗操作的安全和质量。
3.医疗操作团队应定期接受培训，提升技能水平和操作安全意识。
4.医疗操作团队在发现手术过程中显现风险或问题时，应及时报告和沟通，并采取必需的措施进行处理。
5.医院管理部门应建立高风险医疗操作的监管机制，对医疗操作团队进行定期的考核和评估。
四、操作前的准备工作1.科室负责人应确保医疗操作团队成员持有相应的职业资格证书，并定期进行复审。
2.手术前，医疗操作团队应对手术室进行消毒和清洁，确保手术环境的卫生和安全。
3.医疗操作团队应核对患者身份和手术部位，避开手术错误。
4.手术前，医疗操作团队应核对手术器械、药品等，确保完整和有效。
5.麻醉前，麻醉师应与患者进行充分沟通，了解患者的病情和麻醉史，确保麻醉方案的合理性和安全性。
五、手术期间的管理要求1.手术过程中，医疗操作团队应严格执行操作方案和流程，确保手术的安全和顺利进行。
2.医疗操作团队应做好手术过程中的记录和沟通，包含手术开始时间、手术进展情况、用药和用量等。
3.医疗操作团队应时刻关注患者的生命体征和手术部位，发现异常情况及时采取措施处理。
4.医疗操作团队应做好手术废弃物和污染物的正确处理和处理，避开交叉感染的发生。
5.医疗操作团队应注意手术室气氛的凝集力和团队合作性，保证操作的高效和安全。
高风险病人管理制度
成都航天医院高风险病人管理制度成都航天医院医务处成都航天医院高风险病人管理制度一、高风险病人的范围1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克(最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；2.手术后病人，尤其是胸外手术、脑外科手术、骨科手术后病人；3.新生儿病人，其高风险程度比较明显；4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；6.社会上有影响有地位的人物；7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。
8.有自杀倾向的病人。
二、“四三”管理责任制度1.门诊、急诊、病房负责制(1)对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；(2)急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；(3)病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。
2.落实三级医师负责制，住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；3.临床、医技、行政工勤人员负责制高危病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；4.院长（业务院长）、医务处、临床科室负责制(1)各临床科室要高度重视高危病人的诊疗工作，并及时请示报告；(2)医务处要经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；(3)院领导能重点掌握全院高危病人诊疗情况，重点巡视高危病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。
三、高风险病人日报制度医院要制定本院高危病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写高危病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务处或院领导汇报，使全院上下对本院高危病人诊疗情况清楚明了并管理有力。