12医疗保险、公费医疗病人门诊管理规定
医保门诊报销制度
基于电子化审核，提高准确性
03 医保门诊报销的报销标准科学制定标准，合理报销医保门诊报销制度的运营优化
优化服务流程
推行网上预约挂号 开展远程医疗服务 推行一体化定点收费 建立预约服务系统
打造信息化管理
建立医保门诊报销信息管理系 统 推进电子化报销流程 强化数据安全保障
完善政策法规
医保门诊报销制度 能够有效地缓解患 者门诊医疗费用负
担
促进医保制度 改革
推动医保制度的进 一步完善，促进医 保制度改革的深入
推进
促进医疗服务 质量提高
鼓励医院诊疗质量 的提高，促进医疗
服务的创新
医保门诊报销制度的 工作原理
01 申报凭证
患者凭医保卡和门诊发票到医保结算窗口申报
02 报销金额
根据医保制度规定，对符合报销条件的门诊费用给 予报销
医保门诊报销制度是指医疗保险制度中对于门诊医疗费用的 报销政策，旨在降低患者门诊医疗费用负担，提高医疗保障 水平。具体来说，医保门诊报销制度通过一定的支付方式， 将医疗费用中符合报销要求的部分进行报销，使患者能够更 加方便地获得基本的医疗保障服务。
医保门诊报销制度发展 历程
医保门诊报销制度起源于国家医疗保险制度的建立，随着医 疗保险制度的不断完善和政策的调整，医保门诊报销制度也 在不断地发展和改革。其中，医保门诊报销制度的历史背景 与医疗保险制度的发展历程密不可分。
医保门诊报销制度的历史背景
1950年代
国家开始实行公费 医疗制度
1990年代
开展城镇居民医疗 保险试点
2000年代
实现城乡居民医保 制度全覆盖
1980年代
制定医疗保险实施 方案
医保门诊报销制度改革 与发展
医保管理工作制度
医保管理工作制度医保管理工作制度为了贯彻XXX医疗保险管理和医疗管理文件的精神，结合本院实际情况，我们特制定了医院医疗保险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份当参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
如果发现就诊患者与参保手册身份不符，应告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗。
门急、诊医生应严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人，他们不能享受医保、合作医疗政策待遇。
对于不能确认外伤性质、原因的病人，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。
门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务对于住院病人，应告知他们在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》不能超过医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
如果需要提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员的同意，并在病历中签字确认。
否则，由此造成的病人投诉等问题，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）。
门诊每次配药量，一般疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
门急、诊医生应严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过5日量执行。
五、严格按规定审批医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历对于各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
公费医疗管理办法
公费医疗管理办法
第一章总则
第一条为规范公费医疗管理，确保公费医疗资源的合理使用，保障参
保人员的基本医疗需求，制定本办法。
第二条本办法适用于所有享受公费医疗待遇的个人和单位。
第三条公费医疗管理工作应遵循公平、公正、公开的原则，实行分级
管理、分类保障。
第二章参保对象与范围
第四条参保对象包括国家机关、事业单位、国有企业等单位的在职及
退休人员。
第五条公费医疗保障范围涵盖基本医疗服务、特殊疾病治疗、预防保
健服务等。
第三章医疗服务管理
第六条公费医疗应建立定点医疗机构制度，明确医疗服务内容和标准。
第七条参保人员应选择定点医疗机构就医，特殊情况下可申请非定点
医疗机构就医。
第四章医疗费用管理
第八条公费医疗费用包括诊疗费、药品费、住院费等，具体支付标准由相关部门制定。
第九条建立医疗费用审核制度，确保费用合理、合规。
第五章监督管理
第十条公费医疗管理部门应定期对定点医疗机构进行监督检查，确保医疗服务质量。
第十一条对违反公费医疗管理规定的行为，应依法依规进行处理。
第六章附则
第十二条本办法自发布之日起施行，由公费医疗管理部门负责解释。
第十三条对本办法的修改和补充，由公费医疗管理部门根据实际情况制定。
请注意，以上内容是一个简化的示例，实际的公费医疗管理办法会更加详细，包含具体的操作流程、费用标准、监督管理机制等，并需要根据当地的法律法规和实际情况进行制定。
公费医疗管理办法
公费医疗管理办法公费医疗是指由政府出资支付医疗费用，为符合条件的人提供医疗服务的制度。
公费医疗的实施不仅涉及医疗资源的配置和利用，也关系到社会公平和经济发展。
因此，建立科学的公费医疗管理制度显得尤其重要。
本文将从三个方面论述公费医疗管理办法。
一、公费医疗管理的基本原则公费医疗管理的基本原则是保障患者用药安全、提高医疗服务质量、降低医疗费用、充分发挥医疗机构的作用、加强管理监督和保障机构和人员的权益。
这些原则的实践要求和主要措施包括：（一）保障患者用药安全：应制定药品使用管理制度，规定拟入库药品的品种、规格、质量、价格等信息，禁止使用已经过期或者失效的药品，防止过度用药或者乱用药，加强用药高风险情况的管理和监测，加强对不良反应和药物不良事件的监测和处置。
（二）提高医疗服务质量：医生应遵守职业道德规范，维护患者合法权益，遵守医疗疗法规的规定，提供优质、安全、有效、便捷的医疗服务。
医疗机构应当建立健全医疗服务质量管理和监控机制，加强医疗质量评估和监测，提高医疗服务质量。
（三）降低医疗费用：应加强医疗资源的合理配置和利用，控制医疗费用的增长，提高医疗管理效率。
实行药品价格联网和医疗服务价格的统一制定，注重以保障患者用药安全为前提，同时进行成本控制，推行分级诊疗制度，针对不同病人实行分类管理、分级收费。
（四）充分发挥医疗机构的作用：要求医疗机构根据公费医疗服务需求，按照优先满足患者合理需求的原则，制定相应的服务方案，加强临床实践和教育培训，完善医疗质量监控和信息管理系统。
（五）加强管理监督：建立公费医疗管理的监督和评估机制，对医疗机构开展公费医疗服务的过程和结果进行监督和检查，依法惩处违反规定的行为，对不良行为进行制度惩戒。
（六）保障机构和人员的权益：保障医疗机构和人员的合法权益，健全公费医疗服务的奖励机制，提高医务人员的待遇，减轻他们的工作压力。
二、公费医疗管理的运作流程公费医疗管理的运作流程大致包括以下几个步骤：（一）患者看病：患者到卫生机构看病，需出示医保卡或公费医疗证明。
公费医疗管理办法
01
完善政策体系
• 根据社会经济发展，不断调整和完善公费医疗政策
• 制定公平、合理的报销标准和范围，减少医疗费用浪费
02
优化资源配置
• 加大对基层医疗机构的支持，提高基层医疗服务能力
• 建立健全医疗资源调配机制，实现医疗资源的合理分配
03
提高管理水平
• 完善监督管理体制，提高监督管理效果
• 利用大数据、互联网等技术手段，提高公费医疗管理的
公费医疗管理办法的监督管理
监督管理主体
• 政府：负责制定政策和监督管理
• 医保部门：负责具体实施和审核报销申请
• 医疗机构：负责提供医疗服务，确保医疗质量
监督管理内容
• 政策执行情况：检查各单位落实公费医疗政策的情况
• 报销流程：监督报销流程的合法性、合规性
• 医疗服务质量：监督医疗机构提供高质量的医疗服务
智能化水平
05
结论
公费医疗管理办法的重要性和作用
保障人民基本医疗需求
• 为低收入群体提供基本医疗保障，减少因病致贫、因病返贫的现象
• 有助于提高国民健康水平，促进社会公平正义
促进医疗卫生事业发展
• 为医疗卫生事业提供了稳定资金来源，有利于医疗卫生资源的合理配置
• 有助于提高医疗服务质量，降低医疗费用
• 19世纪英国实施国家医疗保险制度，为工人阶级提供医疗保障
• 20世纪初，德国、法国等国家也相继实行公费医疗制度
我国公费医疗政策的起源与发展
• 新中国成立初期，实行公费医疗和劳保医疗制度
• 1998年，实施城镇职工基本医疗保险制度，公费医疗制度逐步改革
• 2010年，实施新型农村合作医疗制度，扩大公费医疗覆盖范围
公费医疗管理办法
公费医疗管理办法第二条公费医疗制度是国家为保证国家工作人员躯体健康而实行的一项社会保证制度。
国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范畴内的免费医疗预防。
第三条公费医疗制度的实施应贯彻积极防病，保证差不多医疗，克服白费的原则，由各级公费医疗治理部门治理和监督。
第二章享受公费医疗待遇的范畴一、各级国家机关、党派、人民团体由国家预算内开支工资的、在编制的工作人员。
凡经费自理或实行差额补助的各级各类学会、协会、研究会、基金会的工作人员不享受公费医疗。
二、各级文化、教育、科学、卫生、体育、经济建设等事业单位由国家预算内开支工资的、在编制的工作人员。
凡实行差额预算治理（不含全民所有制的医院）和自收自支治理的事业单位的工作人员及上述一、二款所列单位的临时工、季节工、学校的兼职代课教员不享受公费医疗。
三、在国家预算内开支工资的、属于国家编制的基层工商、税务人员。
四、中华全国总工会、各级地点工会、产业工会在编的脱产人员，以及由县或城区以上工会领导机关举办、实行全额预算治理的事业单位在编制的工作人员。
凡工会举办的事业单位的临时工、季节工、兼职代课教员，以及在财务上实行差额治理和自收自支治理的工会事业单位的工作人员不享受公费医疗。
五、属于享受公费医疗单位的，经批准因病长期休养的编外人员，长期供给和待分配的超编制人员。
六、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命残废军人和残废军人教养院、荣军院的革命残废军人。
七、属于享受公费医疗单位的离退休人员，在军队工作没有军籍的退休职工。
八、不享受公费医疗的行政事业单位的职工符合国务院退休方法，且退休后由民政部门发放退休金的人员。
九、国家正式核准设置的一般高等学校（不含军事院校）打算内招收的一般本专科在校学生、研究生（不含托付培养、自费、干部专修科学生）和经批准因病休学一年保留学籍的学生，以及高等学校应届毕业生因病不能分配工作在一年以内者。
十、享受公费医疗的科研单位招收的研究生。
十一、享受公费医疗的单位招收的在编制的合同制干部、工人（不含劳保福利实行统筹方法的合同制工人）。
卫生部、财政部关于印发《公费医疗管理办法》的通知
卫⽣部、财政部关于印发《公费医疗管理办法》的通知⽂号：卫计字[89]第138号颁布⽇期：1989-08-09执⾏⽇期：1989-08-09时效性：现⾏有效效⼒级别：部门规章⽬录第⼀章总则第⼆章享受公费医疗待遇的范围第三章公费医疗经费开⽀范围第四章公费医疗管理第五章公费医疗管理机构和职责第六章公费医疗经费预算的管理第七章公费医疗⼯作的监督、检查第⼋章公费医疗⼯作的考核奖惩第九章附则为了加强公费医疗管理，进⼀步健全和完善公费医疗管理制度，根据前中央⼈民政府政务院《关于全国各级⼈民政府、党派、团体及所属事业单位的国家⼯作⼈员实⾏公费医疗预防的指⽰》和近⼏年国家有关规定，结合新的情况，制定了《公费医疗管理办法》，现发给你们，请根据本办法的规定，结合当地实际情况，认真贯彻执⾏。
１９８９年８⽉９⽇公费医疗管理办法第⼀章总则第１条为了加强公费医疗管理，进⼀步健全和完善公费医疗管理制度，根据前中央⼈民政府政务院《关于全国各级⼈民政府、党派、团体及所属事业单位的国家⼯作⼈员实⾏公费医疗预防的指⽰》和近⼏年国家的有关规定，结合新的情况，制定本办法。
第２条公费医疗制度是国家为保障国家⼯作⼈员⾝体健康⽽实⾏的⼀项社会保障制度。
国家通过医疗卫⽣部门向享受⼈员提供制度规定范围内的免费医疗预防。
第３条公费医疗制度的实施应贯彻积极防病、保证基本医疗、克服浪费的原则，由各级公费医疗管理部门管理和监督。
第４条承担公费医疗任务的医疗机构，要坚持全⼼全意为⼈民服务的宗旨，发扬救死扶伤的⾰命⼈道主义精神，认真贯彻预防为主的⽅针，积极做好疾病预防⼯作；坚持医疗原则，因病施治，合理⽤药，合理检查，合理收费，保证公费医疗制度的正确实施。
第５条享受公费医疗的个⼈及其所属单位，都有义务遵守各级公费医疗管理部门制定的有关规章制度。
要切实加强对享受⼈员的思想教育，纠正和抵制不正之风。
各级领导⼲部要以⾝作则，不得利⽤职权搞特殊化。
第⼆章享受公费医疗待遇的范围第６条属于享受公费医疗待遇的⼈员：⼀、各级国家机关、党派、⼈民团体由国家预算内开⽀⼯资的、在编制的⼯作⼈员。
北京医院公费医疗管理办法
北京安贞医院公费医疗管理办法享受公费医疗并与安贞医院签订公费医疗协议书单位职工的就诊、就医管理制度。
一、公费医疗门诊就诊管理规定1、合同单位患者只准在安贞医院就诊，到医院就诊须持挂号证挂号，在挂号处领取带有“公”字章的个人病历，就诊时提示接诊医生使用医疗保险专用处方。
2、患者就诊时必须服从就诊医生的检查、治疗及用药方案，不得点名要药，点名检查，杜绝代他人开药。
3、门诊药量一般情况不超过3日量，最多不超过一周量，慢性病不超过两周量，患十种病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、癌症、脑血管病、精神病、前列腺肥大）的患者可开一个月药量，中药汤剂最多不超过七剂，西药处方不得超过五种药，中药处方不得超过三种药，不得跨科开药，不得无指症开药。
4、门诊医疗费用自负比例：在职职工个人负担20%，退休职工个人负担10%，住院自负比例：在职职工自负10%，退休职工自负5%。
5、使用部分自费药品时（除特殊情况），职工自负部分提高10%。
6、须做单项费用在200元以上（含200元）的特种检查、化验、治疗等项目时，应持检查、治疗申请单到院公费医疗办公室书面批准登记后方可实施，同时到相应科室要明细单，交费时在收费处盖章，检查化验结果出来后，持报告和收据到医院公费医疗办公室签字后方可到单位报销。
7、离、退休人员可以根据政策选择一家就近医院就医。
（就近不就大）二、住院管理规定1、合同单位在职患者只准在安贞医院住院。
2、住院患者需持住院证明到公费医疗办公室登记，然后办住院手续。
3、住院期间的医疗费、检查费、床位费按公费医疗规定报销，部分自付药品在原来的基础上提高自负10%。
4、出院带药只限两周量，只准带与疾病相关的药，超出此范围不予报销。
5、如属急诊、抢救来不及到安贞医院住院而就近急诊住院须及时与单位及公费医疗办公室联系，不得到非医保定点医院住院、就诊，住院只限急性期、抢救期、报销须持急诊住院诊断、明细帐结算单，如用部分自付西药，中药者须有明确结算，无以上手续不予报销。
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公费、医保病人门诊管理规定
1、医疗保险（包括工伤保险、生育保险、协议保险）、公费医疗病人在门
诊就诊，需持相应的门诊病志和IC卡到指定的门诊挂号窗口挂号就诊。
2、经治医生应根据医疗保险、工伤、生育保险、公费医疗等不同类别开
具相应的处方，用药应严格执行医疗保险、公费医疗用药目录，药量限制在急诊三日量，慢诊七日量。
3、公费医疗定点病人及工伤病人，用药处方、病志必须经医保科审核盖
章后方可取药或做检查、治疗。
4、诊病志要求书写清楚、详细，用药必须与诊断相符。
5、收治医保病人入院时，必须严格掌握入院标准，并认真查阅门诊手册
中有关病情记载及出院小结，防止重复住院。
6、工伤病人因病情需要做CT、ECT检查，应填写《工伤特殊医疗项目申
请单》，科主任签字，医保科审核盖章，由工伤患者单位报医保中心工伤部备案后方可进行。
其他大型检查项目均不得列入门诊进行。
7、产科门诊接待生育保险患者，应向参保人提供准确的怀孕证明，并在
门诊手册上详细记录妊娠检查情况。
对需进行计划生育手术的参保患者，应按规定收取“手术资格单”，由经治医生填写，患者本人签字后送交医保部。
13。