门诊医疗保险管理制度
医院医保门诊管理制度
一、目的与依据为规范我院医保门诊管理，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、管理职责1. 医院医保管理部门负责医保门诊政策的制定、实施、监督和考核。
2. 门诊部负责医保患者的接诊、检查、治疗、用药等医疗服务工作。
3. 财务部门负责医保患者费用的结算、报销等工作。
4. 全体医务人员应遵守医保政策，提高医疗服务水平。
三、管理制度1. 门诊挂号（1）参保患者持医保卡、身份证等有效证件就诊。
（2）医务人员认真核对人证、卡信息，确保就诊者身份真实。
2. 诊疗服务（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。
（2）医务人员应熟悉医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保患者合理享受医保待遇。
3. 药品管理（1）医务人员开具处方时，应严格按照医保政策规定，合理选择药品。
（2）处方内容应清晰、完整，并由患者或家属签字确认。
4. 费用结算（1）参保患者就诊后，医务人员应及时办理费用结算手续。
（2）财务部门应认真审核费用结算单，确保医保患者费用报销准确无误。
5. 报销审核（1）医保管理部门应定期对医保患者费用报销情况进行审核。
（2）发现违规行为，应及时制止，并按规定进行处理。
6. 考核与奖惩（1）医院定期对医保门诊管理工作进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核。
（2）对表现突出的医务人员给予奖励，对违反规定的医务人员进行处罚。
四、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
2. 本制度的解释权归医院医保管理部门。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保管理部门负责解释。
卫生院医保门诊管理制度
一、总则为了加强卫生院医保门诊管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院医保门诊的各项工作，包括挂号、就诊、检查、治疗、药品配备、费用结算等环节。
三、管理制度1. 挂号管理（1）参保人员凭医保卡和身份证在我院医保窗口办理挂号手续。
（2）挂号员应认真核对参保人员的身份信息，确保挂号信息准确无误。
（3）挂号员应向参保人员说明医保门诊的就诊流程、优惠政策及注意事项。
2. 就诊管理（1）参保人员在挂号后，按照就诊顺序进入诊室就诊。
（2）医师应认真询问病史，进行必要的检查和诊断，开具处方。
（3）医师应向参保人员解释病情、治疗方案及注意事项。
3. 检查、治疗管理（1）参保人员在医师的指导下，按照医嘱进行各项检查和治疗。
（2）检查和治疗过程中，医护人员应严格执行操作规程，确保患者安全。
（3）检查和治疗费用按照医保政策予以报销。
4. 药品配备管理（1）我院医保门诊药品应严格按照医保目录配备，确保药品质量。
（2）药师应负责药品的采购、验收、储存和发放工作。
（3）药师应向参保人员提供用药指导，确保合理用药。
5. 费用结算管理（1）参保人员就诊后，按照医保政策进行费用结算。
（2）我院医保窗口应设立收费公示栏，公示收费标准、报销比例等信息。
（3）收费员应认真核对费用，确保收费准确无误。
四、监督与考核1. 医保管理部门应定期对医保门诊各项工作进行检查，发现问题及时整改。
2. 我院将对医保门诊工作人员进行定期考核，考核内容包括业务水平、服务质量、医保政策执行等方面。
3. 对违反医保政策、服务质量低劣、考核不合格的工作人员，将按照相关规定进行处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由我院医保管理部门负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由我院医保管理部门根据实际情况予以补充。
门诊医保管理制度
门诊医保管理制度门诊医保管理制度第一篇一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。
三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处〔医保办〕和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员〔含有处方权的讨论生〕一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完好。
丢失病案者将视情给予经济和行政惩罚。
5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印〔在医务人员按规定时限完成病历后予以提供〕：1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：〔1〕病员本人或其代理人。
〔2〕死亡病员近亲属或其代理人。
〔3〕保险机构。
2、受理申请时，申请人根据要求应提供有关证明材料：〔1〕申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
〔2〕申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料〔3〕申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
〔4〕申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
门诊医保业务管理制度
门诊医保业务管理制度第一章总则第一条为规范门诊医保业务管理，保障医保基金的合理利用和医保参保人员的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规和国家政策，制定本制度。
第二条本制度适用于门诊医疗保险业务管理。
第三条门诊医保业务管理包括门诊医保费用统筹、门诊医保报销、门诊医保定点管理等内容。
第四条门诊医保业务管理实行专人负责制度，明确相关责任人员的职责和权限，确保门诊医保业务的规范、高效运作。
第二章门诊医保费用统筹第五条门诊医保费用统筹是指将门诊医疗服务相关费用进行统一规划和管理，保障医保基金的可持续发展。
第六条医疗机构应当根据政策规定和医保目录，对门诊医保费用进行统筹安排，确保医保基金的有效使用。
第七条医疗机构在开展门诊医保业务时，应当遵守国家规定的医保政策和医疗服务标准，合理合法地开展医保费用统筹工作。
第八条医疗机构应当建立健全门诊医保费用统筹管理制度，确保医保费用的安全、稳定和合理使用。
第三章门诊医保报销第九条门诊医保报销是指符合医保政策规定的门诊医疗费用，按规定办理报销手续，由医保机构进行报销。
第十条参保人员通过医保定点机构就诊，应当及时办理门诊医保报销手续，保障自身的医疗费用得到及时支付。
第十一条医疗机构应当依法提供门诊医保报销需要的相关证明和资料，确保报销流程的顺利进行。
第十二条医保机构应当建立健全门诊医保报销管理制度，加强对报销流程和资金使用的监督和管理。
第四章门诊医保定点管理第十三条门诊医保定点管理是指医保机构对门诊医疗机构的资质、服务水平等进行审核、评估和监督管理的工作。
第十四条医疗机构在办理门诊医保定点资质时，应当符合国家相关法律法规和医疗服务标准的要求。
第十五条医保机构应当对门诊医保定点机构进行定期检查和评估，及时发现和解决存在的问题。
第十六条医保机构应当建立门诊医保定点管理制度，明确定点机构的责任和义务，并加强对其的监督和管理。
第五章监督检查第十七条医保机构应当加强对门诊医保业务的监督和检查，确保医保资金的安全和合理使用。
门诊部医疗保险管理制度【最新版】
门诊部医疗保险管理制度【最新版】第一章总则第一条为了规范门诊部医疗保险管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于门诊部医疗保险管理工作，包括门诊部医疗保险基金的筹集、管理、使用和监督等方面的工作。
第三条门诊部医疗保险基金是由所在单位和参保人员共同缴纳的医疗保险费用，用于支付参保人员的门诊医疗费用。
第四条门诊部医疗保险基金的使用原则是合理用款、严格管理、规范操作、确保效益。
第五条门诊部医疗保险基金的管理采取统一管理、分级负责的原则，具体实施由所在单位财务部门、医保部门、医疗保险管理部门等共同负责。
第六条参保人员应当遵守医疗保险制度，按规定缴纳医疗保险费用，如实申报医疗费用，并主动配合相关医疗保险管理工作。
第七条门诊部医疗保险管理部门应当加强对门诊医疗费用的监督管理，确保医疗保险基金的合理使用，保障参保人员的合法权益。
第二章医疗保险费用的缴纳第八条参保人员应当按规定缴纳医疗保险费用，具体缴费标准由所在单位和医疗保险管理部门确定。
第九条参保人员应当按时足额缴纳医疗保险费用，如有欠费的，应当及时补缴，并按程序办理相关手续。
第十条门诊部医疗保险费用的征收、管理、使用等，应当公开透明，接受社会监督。
第三章医疗费用的报销第十一条参保人员在门诊就诊时，应当携带医疗保险卡，并填写相关的报销申请表。
第十二条参保人员应当按规定的医疗费用报销标准，如实申报门诊医疗费用，不得虚报冒领。
第十三条门诊部医疗保险管理部门应当按规定的程序和时限办理医疗费用报销手续，确保参保人员的权益。
第十四条参保人员可选择自行办理医疗费用报销手续，也可委托所在单位办理，但应当提供真实有效的相关材料。
第四章医疗保险基金的使用第十五条医疗保险基金主要用于支付参保人员的门诊医疗费用，必须用于合法且符合规定的医疗费用。
第十六条门诊部医疗保险基金不得用于其他用途，任何单位或个人不得挪用医疗保险基金。
医院医保门诊统筹管理制度
一、目的与依据为贯彻落实国家医疗保险政策，保障参保人员合法权益，规范医院医保门诊统筹管理工作，提高医保基金使用效率，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有参加职工基本医疗保险的参保人员。
三、管理职责1. 医保管理部门：负责制定医保门诊统筹管理制度，组织实施，并对执行情况进行监督。
2. 医疗科室：负责参保人员的诊疗服务，严格按照医保政策执行。
3. 财务部门：负责医保基金的管理和使用，确保基金安全。
4. 参保人员：遵守医保政策，按规定缴纳医疗保险费，享受医保待遇。
四、管理内容1. 门诊统筹制度（1）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。
（2）门诊统筹起付标准为50元/次，在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。
（3）符合规定的门诊医疗费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%。
2. 门诊特殊疾病管理（1）参保人员患有特殊疾病，需在定点医疗机构进行门诊治疗的，按照医保政策规定享受待遇。
（2）特殊疾病包括：恶性肿瘤放、化疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病的治疗等。
（3）特殊疾病待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。
3. 门诊用药管理（1）参保人员在我院门诊就诊，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。
（2）参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。
五、执行与监督1. 医保管理部门对门诊统筹制度执行情况进行定期检查，确保医保政策落实到位。
2. 医疗科室、财务部门对参保人员的诊疗服务、费用结算进行审核，确保医保基金安全。
3. 参保人员对医保待遇有疑问的，可向医保管理部门咨询或投诉。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
诊所医保管理工作制度
诊所医保管理工作制度一、总则第一条为了加强诊所医疗保障管理，确保医保基金的安全合理使用，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本市范围内所有参加医疗保险的诊所。
第三条诊所医保管理工作应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金的安全、合理、高效使用。
第四条诊所应建立健全医保管理工作制度，明确责任分工，加强内部监控，提高服务质量，保障参保人员的合法权益。
第五条诊所应严格执行国家和地方的医保政策，合理使用医保基金，确保医保资金的合理支出。
第六条诊所应建立健全医保费用结算制度，明确结算流程和时限，确保医保费用的及时、准确结算。
第七条诊所应建立健全医保服务质量管理制度，提高医疗服务水平，保障参保人员的医疗安全和医疗质量。
第八条诊所应建立健全医保信息管理制度，确保医保信息的真实、完整、准确、及时。
第九条诊所应建立健全医保监督检查制度，接受医疗保障行政部门、审计部门等有关单位的监督检查。
第十条诊所应建立健全医保投诉处理制度，及时处理参保人员的投诉，保障参保人员的合法权益。
第十一条诊所应建立健全医保内部管理制度，加强内部监控，防止和纠正违规行为。
第十二条诊所应建立健全医保培训制度，提高全体员工的医保政策意识和业务水平。
第十三条诊所应建立健全医保宣传制度，加强医保政策的宣传和解读，提高参保人员的医保意识和满意度。
二、医保基金管理第十四条诊所应严格执行国家和地方的医保政策，合理使用医保基金，确保医保资金的合理支出。
第十五条诊所应建立健全医保基金管理制度，明确基金使用的范围、标准和程序。
第十六条诊所应建立健全医保费用审核制度，加强对医保费用的审核，防止和纠正违规收费行为。
第十七条诊所应建立健全医保基金结算制度，明确结算流程和时限，确保医保费用的及时、准确结算。
第十八条诊所应建立健全医保基金使用情况报告制度，定期向医疗保障行政部门报告医保基金使用情况。
门诊部医疗保险管理制度
门诊部医疗保险管理制度门诊部医疗保险管理制度一、总则1.本制度是为了规范门诊部医疗保险管理工作，保障医务人员和参保人员的合法权益，促进医疗保险工作的健康发展。
2.本制度适用于门诊部的医疗保险管理工作。
3.本制度所涉及的概念和术语均按照相关法律法规、规章和标准定义。
二、参保范围1.门诊部医疗保险适用于参保人员在门诊部接受的医疗保健服务。
2.参保人员包括城镇职工、城乡居民和其他参保人员。
3.参保人员必须符合国家和地方医疗保险法规规定的条件和程序参保。
三、缴费与待遇1.门诊部医疗保险费用由参保人员、用人单位和政府共同缴纳。
2.门诊部医疗保险待遇包括门诊费用、检查费用、药品费用和其他必要的治疗费用。
3.参保人员享受的门诊部医疗保险待遇标准应符合国家和地方医疗保险法规规定的标准。
四、医疗保险管理1.门诊部医疗保险管理应实行科学、规范、公正、便捷、高效的原则。
2.门诊部医疗保险管理中应严格保护个人隐私权和商业秘密。
3.门诊部医疗保险管理中应建立健全的信息管理和风险控制机制。
五、参保人员权益保护1.门诊部医疗保险参保人员享有合法权益，包括医疗保险待遇、公开透明、公平公正和便利快捷等权益。
2.门诊部医疗保险参保人员享有对医疗保险管理工作的监督权和申诉权。
六、责任与义务1.门诊部医疗保险管理人员应严格遵守相关法律法规、规章和标准，积极履行职责，保障参保人员合法权益。
2.参保人员应依法依规缴纳门诊部医疗保险费用，妥善管理参保证件，合法合规享受医疗保险待遇。
七、附件清单所涉及的附件如下：1.国家和地方医疗保险法规规定的标准。
2.门诊部医疗保险管理文件和表格。
3.参保人员和医务人员的名单和档案。
4.门诊部医疗保险收支情况和管理效果的统计报表。
八、法律名词及注释1.医疗保险：指国家或地方政府为保障全民身体健康，提高公民医疗保健水平，设立的一种基本社会保障制度。
2.参保人员：指符合国家和地方医疗保险法规规定的条件和程序参保的个人。
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门诊医疗保险管理制度
一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。
二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。
患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。
三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药，并在门诊病历上详细登记。
四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。
凡使用目录外的药品、检查及治疗，需提前告知患者，并经其签字同意后方可使用。
五、报销后及时登记台帐，并由患者签字认可。
六、月末及时整理本月报销资料，于次月15日前送交上级医保管理部门。
城镇基本医疗保险门诊统筹政策
1城镇职工
（1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。
（2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。
（3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。
足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。
2城镇居民
城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。
逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。
3不享受门诊统筹待遇
以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：
（1）在签约定点之外的就医的；
（2）应当从工伤保险基金中支付的；
（3）应当由第三方负担的；
（4）应当由公共卫生负担的；
（5）享受门诊慢行大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇；参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇；
（6）其他符合门诊统筹基金支付范围的。