医保门诊管理制度
医院医保门诊管理制度
一、目的与依据为规范我院医保门诊管理，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、管理职责1. 医院医保管理部门负责医保门诊政策的制定、实施、监督和考核。
2. 门诊部负责医保患者的接诊、检查、治疗、用药等医疗服务工作。
3. 财务部门负责医保患者费用的结算、报销等工作。
4. 全体医务人员应遵守医保政策，提高医疗服务水平。
三、管理制度1. 门诊挂号（1）参保患者持医保卡、身份证等有效证件就诊。
（2）医务人员认真核对人证、卡信息，确保就诊者身份真实。
2. 诊疗服务（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。
（2）医务人员应熟悉医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保患者合理享受医保待遇。
3. 药品管理（1）医务人员开具处方时，应严格按照医保政策规定，合理选择药品。
（2）处方内容应清晰、完整，并由患者或家属签字确认。
4. 费用结算（1）参保患者就诊后，医务人员应及时办理费用结算手续。
（2）财务部门应认真审核费用结算单，确保医保患者费用报销准确无误。
5. 报销审核（1）医保管理部门应定期对医保患者费用报销情况进行审核。
（2）发现违规行为，应及时制止，并按规定进行处理。
6. 考核与奖惩（1）医院定期对医保门诊管理工作进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核。
（2）对表现突出的医务人员给予奖励，对违反规定的医务人员进行处罚。
四、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
2. 本制度的解释权归医院医保管理部门。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保管理部门负责解释。
医保门诊管理制度
医保门诊管理制度一、背景介绍医保门诊管理制度是指针对医疗保险政策的一个重要方面，旨在合理控制医疗资源的使用与分配，确保医保基金的可持续运营，减轻患者的负担，提高医疗服务的质量。
本文将针对医保门诊管理制度的相关内容进行论述。
二、医保门诊管理制度的目的与意义医保门诊管理制度的目的在于建立一套科学有效的医疗保险政策，通过对门诊服务的管理与控制，实现医疗资源的合理分配，提高医疗服务的效率和质量。
它对于保障患者的权益，维护医保基金的可持续发展，以及促进医疗机构的规范运行具有重要意义。
三、医保门诊管理制度的主要内容1.门诊医保范围的明确医保门诊管理制度首先对门诊服务的范围进行明确划分，以确保医保资源的有效利用。
一般情况下，该范围包括一般门诊就诊、特定门诊就诊、门诊手术等。
此外，对于每种门诊服务项目的报销比例和额度也需要在制度中明确规定。
2.门诊医保的审核与报销在医保门诊管理制度中，设立审核机构负责对患者的门诊报销申请进行审核，以确保门诊服务的合理性和合规性。
审核通过后，患者可以享受医保报销的权益。
此外，还需要规定报销的时间要求和方式，方便患者及时获得医保报销款项。
3.门诊医保定点医院的管理为了加强门诊医保的管理，医保门诊管理制度需要明确医疗保险定点医院的管理要求和标准。
这包括医院的资质认定、门诊医保服务项目的管理、费用结算的规定等。
同时，医保部门还需定期对定点医院的服务质量和收费情况进行监测，确保医保资金的使用合规合理。
四、医保门诊管理制度的优势与挑战1.优势医保门诊管理制度可以促进医疗资源的合理分配，减少大医院的就诊压力，提高基层医疗机构的服务水平。
同时，它还可以通过对医疗服务的优化管理，提高医疗质量，提升患者就医体验。
2.挑战医保门诊管理制度面临着一些挑战，例如如何平衡医保基金的收支，确保资金的持续运营；如何建立科学合理的医保门诊服务定价机制，保证患者能够承担合理的医药费用；以及如何加强医保门诊管理与医疗机构的合作等。
卫生院医保门诊管理制度
一、总则为了加强卫生院医保门诊管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院医保门诊的各项工作，包括挂号、就诊、检查、治疗、药品配备、费用结算等环节。
三、管理制度1. 挂号管理（1）参保人员凭医保卡和身份证在我院医保窗口办理挂号手续。
（2）挂号员应认真核对参保人员的身份信息，确保挂号信息准确无误。
（3）挂号员应向参保人员说明医保门诊的就诊流程、优惠政策及注意事项。
2. 就诊管理（1）参保人员在挂号后，按照就诊顺序进入诊室就诊。
（2）医师应认真询问病史，进行必要的检查和诊断，开具处方。
（3）医师应向参保人员解释病情、治疗方案及注意事项。
3. 检查、治疗管理（1）参保人员在医师的指导下，按照医嘱进行各项检查和治疗。
（2）检查和治疗过程中，医护人员应严格执行操作规程，确保患者安全。
（3）检查和治疗费用按照医保政策予以报销。
4. 药品配备管理（1）我院医保门诊药品应严格按照医保目录配备，确保药品质量。
（2）药师应负责药品的采购、验收、储存和发放工作。
（3）药师应向参保人员提供用药指导，确保合理用药。
5. 费用结算管理（1）参保人员就诊后，按照医保政策进行费用结算。
（2）我院医保窗口应设立收费公示栏，公示收费标准、报销比例等信息。
（3）收费员应认真核对费用，确保收费准确无误。
四、监督与考核1. 医保管理部门应定期对医保门诊各项工作进行检查，发现问题及时整改。
2. 我院将对医保门诊工作人员进行定期考核，考核内容包括业务水平、服务质量、医保政策执行等方面。
3. 对违反医保政策、服务质量低劣、考核不合格的工作人员，将按照相关规定进行处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由我院医保管理部门负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由我院医保管理部门根据实际情况予以补充。
门诊医保管理制度
门诊医保管理制度门诊医保管理制度第一篇一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。
三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处〔医保办〕和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员〔含有处方权的讨论生〕一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完好。
丢失病案者将视情给予经济和行政惩罚。
5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印〔在医务人员按规定时限完成病历后予以提供〕：1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：〔1〕病员本人或其代理人。
〔2〕死亡病员近亲属或其代理人。
〔3〕保险机构。
2、受理申请时，申请人根据要求应提供有关证明材料：〔1〕申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
〔2〕申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料〔3〕申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
〔4〕申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
门诊医保管理制度全套模板
一、总则第一条为加强本门诊部医保患者的管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规，结合本门诊部实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于本门诊部所有医保患者及医务人员。
二、医保患者管理第三条医保患者就诊时，医务人员应认真核对“人——证——卡”（身份证、医保卡），防止冒名就医。
第四条医保患者因病情原因，本人不能亲自来就诊的，需提供市医保中心出具的《委托书》，并由医务人员见其代办人。
第五条严格执行首诊负责制，因病施治，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则。
第六条医疗人员应认真填写《门诊日志》，记录患者的主要检查、治疗和处理情况，以备医保中心检查。
第七条医生开药时，须严格遵循医保《服务协议》规定的给药原则。
第八条对血液制品、生物制品的使用，医生须严格按照《服务协议》精神执行。
第九条医生在为离休人员及特殊病种患者开药时，须查阅患者专用病历处方本前一次开药的处方存根，若前一次所开药品未服用完，则此次不予续开该药品。
三、医保管理领导小组第十条成立医保管理领导小组，负责统筹协调门诊医保管理工作。
第十一条医保管理领导小组设专人对门诊医保患者就医情况进行日常管理，定期不定期进行督促检查。
四、医保结算管理第十二条门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式。
第十三条特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
第十四条被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。
第十五条被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过本门诊部医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分。
五、监督检查第十六条对违反本制度规定的，将按照相关规定进行处理，情节严重的，将追究相关责任。
门诊医保业务管理制度
门诊医保业务管理制度第一章总则第一条为规范门诊医保业务管理，保障医保基金的合理利用和医保参保人员的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规和国家政策，制定本制度。
第二条本制度适用于门诊医疗保险业务管理。
第三条门诊医保业务管理包括门诊医保费用统筹、门诊医保报销、门诊医保定点管理等内容。
第四条门诊医保业务管理实行专人负责制度，明确相关责任人员的职责和权限，确保门诊医保业务的规范、高效运作。
第二章门诊医保费用统筹第五条门诊医保费用统筹是指将门诊医疗服务相关费用进行统一规划和管理，保障医保基金的可持续发展。
第六条医疗机构应当根据政策规定和医保目录，对门诊医保费用进行统筹安排，确保医保基金的有效使用。
第七条医疗机构在开展门诊医保业务时，应当遵守国家规定的医保政策和医疗服务标准，合理合法地开展医保费用统筹工作。
第八条医疗机构应当建立健全门诊医保费用统筹管理制度，确保医保费用的安全、稳定和合理使用。
第三章门诊医保报销第九条门诊医保报销是指符合医保政策规定的门诊医疗费用，按规定办理报销手续，由医保机构进行报销。
第十条参保人员通过医保定点机构就诊，应当及时办理门诊医保报销手续，保障自身的医疗费用得到及时支付。
第十一条医疗机构应当依法提供门诊医保报销需要的相关证明和资料，确保报销流程的顺利进行。
第十二条医保机构应当建立健全门诊医保报销管理制度，加强对报销流程和资金使用的监督和管理。
第四章门诊医保定点管理第十三条门诊医保定点管理是指医保机构对门诊医疗机构的资质、服务水平等进行审核、评估和监督管理的工作。
第十四条医疗机构在办理门诊医保定点资质时，应当符合国家相关法律法规和医疗服务标准的要求。
第十五条医保机构应当对门诊医保定点机构进行定期检查和评估，及时发现和解决存在的问题。
第十六条医保机构应当建立门诊医保定点管理制度，明确定点机构的责任和义务，并加强对其的监督和管理。
第五章监督检查第十七条医保机构应当加强对门诊医保业务的监督和检查，确保医保资金的安全和合理使用。
医院门诊医保结算管理制度
医院门诊医保结算管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊医保结算工作，保障医保基金的安全、合理使用，提高医保结算效率，依据相关法律法规和政策规定，订立本制度。
第二条本制度适用于医院门诊部门的医保结算管理工作。
第三条医院门诊部门对医保结算工作负有责任，应加强对医保结算操作流程的监督和管理，确保结算工作合规、高效进行。
第二章医院门诊医保结算工作流程第四条医院门诊医保结算工作流程包含以下环节：信息登记、费用核对、结算申报、审核支出。
1. 信息登记（1）患者来诊时，医院门诊部门应认真登记患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
（2）同时，登记患者的医保信息，包含医保卡号、险种类型、参保身份等。
2. 费用核对（1）医生在门诊就诊过程中，应依照医疗费用管理规定，开具符合规定的门诊费用清单。
（2）医院门诊部门应负责核对患者的门诊费用清单，确保费用的真实、合理性。
3. 结算申报（1）医院门诊部门应将患者的门诊费用清单转交给医保部门，提交结算申报。
（2）结算申报料子包含门诊费用清单、患者基本信息、医保相关信息等。
4. 审核支出（1）医保部门依据结算申报料子进行审核，核对患者的门诊费用、医保信息等。
（2）审核通过后，医保部门依照规定时间，将应支出的医保费用支出给医院门诊部门。
第五条医院门诊部门应建立健全医保结算工作流程记录，确保每一步操作的准确性和完整性，并定期进行流程整改与改进，提高工作效率。
第三章医院门诊医保结算管理措施第六条医院门诊部门应加强对医保结算工作的内部管理，确保操作流程合规、规范。
1. 内部监督（1）医院门诊部门应设立内部监督机构，负责监督医保结算操作的合规性。
（2）内部监督机构应随时对医保结算工作进行监测、查验，及时发现问题并进行整改。
2. 培训教育（1）医院门诊部门应定期组织医保结算操作培训，提高员工对医保结算政策和操作规程的理解和掌握。
（2）加强医保结算政策的宣传教育，加强员工的风险意识和合规意识。
医院医保门诊统筹管理制度
一、目的与依据为贯彻落实国家医疗保险政策，保障参保人员合法权益，规范医院医保门诊统筹管理工作，提高医保基金使用效率，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有参加职工基本医疗保险的参保人员。
三、管理职责1. 医保管理部门：负责制定医保门诊统筹管理制度，组织实施，并对执行情况进行监督。
2. 医疗科室：负责参保人员的诊疗服务，严格按照医保政策执行。
3. 财务部门：负责医保基金的管理和使用，确保基金安全。
4. 参保人员：遵守医保政策，按规定缴纳医疗保险费，享受医保待遇。
四、管理内容1. 门诊统筹制度（1）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。
（2）门诊统筹起付标准为50元/次，在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。
（3）符合规定的门诊医疗费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%。
2. 门诊特殊疾病管理（1）参保人员患有特殊疾病，需在定点医疗机构进行门诊治疗的，按照医保政策规定享受待遇。
（2）特殊疾病包括：恶性肿瘤放、化疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病的治疗等。
（3）特殊疾病待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。
3. 门诊用药管理（1）参保人员在我院门诊就诊，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。
（2）参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。
五、执行与监督1. 医保管理部门对门诊统筹制度执行情况进行定期检查，确保医保政策落实到位。
2. 医疗科室、财务部门对参保人员的诊疗服务、费用结算进行审核，确保医保基金安全。
3. 参保人员对医保待遇有疑问的，可向医保管理部门咨询或投诉。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
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医保门诊管理制度
1 医保患者就医，凭医保卡或身份证挂号后到指定的医保科室就
医。
2 门诊医生认真核对医保患者身份证或医保卡，杜绝冒名顶替现象发生。
3 门诊医生熟练掌握药品目录、诊疗目录、服务设施三项目录使用范围。
4开具医保处方要字迹清晰、无涂改漏项，处方药品与诊断相符. 5门诊医保处方当日处方值西药不得超过150元，中药不得超过200元。
一张处方以治疗一种疾病为主，同类药品不能重复使用。
6 严格掌握患者入院指征，对于门诊可以治疗的疾病不能收入
院，杜绝小病大养现象发生。
7 疑难杂症请相应科室会诊，避免跨科收治病人，造成医保诊
疗流程混乱。
8 不得将非医保范围的病种按医保收入院，如：打架、外伤、
交通肇事、酗酒、中毒、自杀等。
9 严格掌握大型检查阳性率标准，如：C T≥60%、ECT≥70%、MRI
≥70%、镜类检查≥60%、彩超≥40%等。
10 积极宣传职工基本医疗保险的意义，严格执行基本医疗保险有关政策,不断改进工作和提高服务质量。