呼吸衰竭常用护理诊断、措施及依据

呼吸衰竭
徐云兴
郑州大学护理学院
呼吸衰竭
一、概念 二、病因与发病机制 三、病理生理 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断要点
七、治疗要点 八、护理诊断及措施 九、其他护理诊断 十、保健指导 十一、预后 十二、复习题
本节重点
1.名词:呼吸衰竭、 2.呼吸衰竭的分型及诊断标准 3.氧疗问题
[概念]
肺性脑病 表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼 样震颤、昏睡、间歇抽搐、昏迷等。
（四）血液循环系统症状 早期心率 增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引 起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停 搏。
[实验室及其他检查]
1. 血气分析 : PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg PH:低于7.35为失代偿性酸中毒 高于7.45为失代偿性碱中毒。 剩余碱（BE）:为机体代谢性酸碱失衡的 定量指标，代谢性酸中毒时，BE负值增大；代 谢性碱中毒时，BE正值增大。
CO2CP: 在一定程度上反映呼吸性酸中毒的严重 程度。代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时CO2CP 降低，呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时CO2CP 升高。
2. 电解质:
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时， 常伴有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢 性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。
[诊断要点]
在海平面大气压下，静息状态呼吸 室内空气时， PaO2<60mmHg，或伴 PaCO2>50mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。
呼吸衰竭指各种原因引起肺通气和 （或）换气功能障碍，不能进行有效的 气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴） 二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生 理改变的临床综合征。称为呼吸衰竭。
[病因与发病机制]
（一）病因 在我国以慢性呼吸道疾病引 起者最为常见。
1. 呼吸系统疾病 : 慢性支气管炎 2. 神经系统及呼吸肌肉疾病 : 脑血管 病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神 经炎。
如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在 50mmHg以上时，应持续低氧流量（1～ 2L/min）、低浓度（<30%）吸氧。
（三）增加通气量，减少CO2潴留 1. 呼吸兴奋剂 2. 机械通气
（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 1. 呼吸性酸中毒 : 主要的治疗措
施是改善通气，维持有效的通气量。严重者 可以给予碱性药。
2. 代谢性酸中毒 : 若pH<7.20，可给予碱性药。 3. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒: 低血钾、低血氯，补充碱性药过量，治 疗中PaO2下降过快。 4. 呼吸性碱中毒 ： 电解质紊乱，以低钾、低氯、低钠最为常见。
（五）脱水治疗 (六）控制感染，积极治疗原发病 1. 控制感染 2. 病因治疗 （七）并发症的防治 （八）营养支持
（二）发病机制 1. 肺泡通气不足 2. 通气与血流比例失调 : 肺泡通气与血
流比例,正常应保持在0.8。若V/Q <0.8，则产 生右至左肺动静脉样分流； V/Q >0.8，生理 死腔增多。
V/Q失调最终引起缺O2而无CO2潴留。
3. 弥散障碍: 氧的弥散能力仅为CO2的 1/20，故弥散障碍时产生单纯性缺氧。
心率加快、心搏量增加、血压上升， 引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，导 致肺动脉高压、右心负荷加重。PaCO2轻、 中度升高，使浅表毛细血管和静脉扩张， 病人四肢红润、温暖、多汗。
（三）对呼吸的影响
CO2浓度增加时，通气量明显增加，CO2过 分升高时，呼吸中枢受抑制，通气量反而下降。
(四）对电解质、酸碱平衡的影响严重缺CO2抑制 细胞能量代谢，导致代谢性酸中毒。急性CO2潴留加重 酸中毒。
动脉血气测定是诊断呼吸衰竭的重 要手段。
诊断标准
[治疗要点]
(一）建立通畅的气道 1. 清除呼吸道分泌物 2. 缓解支气管痉挛 3.祛痰剂的应用； 必要时建立气管 插管或气管切开等人工气道。
（二）氧疗 PaO2 ＜55mmHg为必须氧疗。 Ⅰ型呼吸衰竭 可用一般流量 ，2～
4L/min） Ⅱ型呼吸衰竭
（五）对肝肾功能的影响:
缺O2可损害肝细胞，使谷丙转氨酶 升高，当PaO2<40mmHg，PaCO2>65mmHg时， 肾血管收缩，肾功能受抑制，尿量减少。
对各脏器的影响
[临床表现]
（一）呼吸困难 （二）发绀 （三）精神神经症状 :
慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻 度CO2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、 夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加 重导致CO2麻醉发生肺性脑病。
正常肺部气体交换
通气减少
呼衰抢救情况
病因
[病Байду номын сангаас生理]
(一）对中枢神经系统的影响
轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、 定向障碍，缺O2加重，可导致烦躁不安、神志 恍惚、谵妄、甚至昏迷。
CO2潴留降低脑细胞兴奋性，若CO2继续升 高皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。
（二）对循环系统的影响
治疗
[常用护理诊断、措施及依据]
1．气体交换受损 与气道阻力增加、 不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有 关。
1)病情观察 评估病人的呼吸频率、 节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情 况，呼吸困难的程度。
监测生命体征，尤其是血压、心率和 心律失常的情况。观察缺O2及C02潴留 的症状和体征，如有无发绀、球结膜水 肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；监测 动脉血气分析值。评估意识状况及神经 精神症状，观察有无肺性脑病的表现， 如有异常应及时通知医生。昏迷者应评 估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。 及时了解尿常规、血电解质检查结果。
应根据动脉血气分析结果和病人的临床 表现，及时调整吸氧流量或浓度，达到 既保证氧疗效果，又可防止氧中毒和 C02麻醉的目的。注意保持吸入氧气的 湿化。输送氧气的导管、面罩、气管导 管等应妥善固定，使病人舒适；保持其 清洁与通畅，定时更换消毒。向病人及 家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自
-
(2)氧疗的护理 氧疗能提高肺泡内 氧分压，提高Pa02和Sa02；减轻组织损 伤，恢复脏器功能；降低缺氧性肺动脉
高压，减轻右心负荷。因此，应按医嘱
实施正确氧疗。应注意密切观察氧疗效
果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、
心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障
碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为 C02潴留加重。