定点医疗机构医疗服务协议书 定点医疗机构医疗服务协议书

定点医疗机构医疗服务协议书甲方：乙方：为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。

第一章总则第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。

积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。

引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。

加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。

乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。

第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。

各种清单要及时、清晰、准确、真实。

甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。

第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险信息系统的对接，按照医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。

乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，列入定点医疗机构考核内容。

网络费用由乙方自负，甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训，费用由乙方负担。

乙方要安装相应的管理软件，杜绝手工记帐，实现与医保软件进行对接。

第七条乙方要按要求参与甲方组织的“服务质量，医疗水平，诊疗成本”为主要内容的对“定点医院”实施的社会公开评价制度，并接受社会评判监督。

第二章就诊第八条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和《抗菌药物临床应用指导原则》，做到因病施治或中医辨证施治，合理检查、合理治疗、合理用药，人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五相符，不断提高医疗质量。

有以下行为的甲方有权作出以下处理：（一）有推诿拒绝收危、重病人或以各种借口使参保人员人为的提前出院实现分次住院(以次均统筹控制为基数)或延迟出院（以超上年度人次均医疗费用3倍及以上的大额医疗费用为基数）造成医保基金流失和不良社会影响的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2-5倍，在年终考核酌情扣2-5分。

（二）有开虚假处方或超规定剂量配药造成浪费的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2倍，在年终考核酌情扣2-4分。

（三）有滥用检查、重复检查，加重参保患者个人负担和造成医保基金流失的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的3倍，在年终考核酌情扣1-3分。

（四）执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。

凡拒绝外配处方参保患者一例的，甲方有权在年终考核酌情扣除2-5分。

第九条乙方应坚持“以患者为中心”的服务原则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员小病大治、搭车用药、医德医风、工作失职等方面内容的，乙方应认真核查，如情况属实，按照有关规定予以处罚。

第十条参保人员在乙方就诊时发生医疗事故，乙方应自事故认定起十日内通知甲方。

本协议执行年度内乙方三次发生医疗事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十一条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊或住院手续时，应认真审查其《城镇职工医疗保险证》《城镇居民医疗保险证》和社会保障卡或医疗保险IC卡，并根据甲方提供的名单审查人证是否相符，因无效证件就诊所发生的医疗费用甲方不予支付；（二）乙方发现参保就诊者所持医疗保险证件不符的，应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方.（三）对欠费单位及个人的参保人员，应按自费病人对待。

（四）乙方不得降低入院指征，收治病人。

第十二条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。

门诊处方至少应保存2年，住院病历至少应保存15年，有以下行为的甲方有权作出以下处理：（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、虚开门诊发票、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的，甲方有权首先对骗取医疗保险基金给予追回；其次从复审结算中扣除流失基金的5倍；其三在年终考核扣除20分；其四情节严重的终止服务协议，并建议人社行政部门取消定点资格。

（二）有挂床住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）的，甲方有权从复审结算中扣除（以挂床天数实际发生费用的85%计算）基金流失的2-5倍，在年终考核酌情扣5-10分。

（三）以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而套取现金或其他物品的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣10分，情节严重的终止服务协议。

（四）其它以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣10分或终止服务协议。

第十三条乙方应使用甲方印制的医疗保险专用处方和财政或税务部门统一印制的收据。

第十四条乙方必须保证为在本医疗机构就诊的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位，要公开床位标准和医保床位支付标准。

将参保人员安排在超标准病房时应首先征求参保人员或家属同意。

第十五条乙方为参保患者就诊时应严格按照疾病分类名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不做人为“诊断升级”，如实开具诊断证明，严格执行病种目录。

不得将病种目录外的病种列入病种目录内（如因交通事故、酗洒、打架斗殴、自杀自残等），一经查实，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣5分或终止服务协议。

乙方应严格掌握急诊、抢救病人支付相关规定。

不得将非急诊、抢救病人的费用列入医保支付范围，一经查实，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2倍，在年终考核扣3分。

乙方要严格掌握住院期间外出检查、购药审批，确因临床需要，而本院其他检查、药品又无法替代的，要在三天内开据《晋城市医疗保险管理中心基本医疗住院外出检查诊疗（购药）申请表》，并将检查项目和外出购药要在病程记录和医嘱中反映，报告单原件归档，复印件经医院医保科确认加盖公章可用于门诊费报销使用，要负责督促参保患者及时审批备案，不按规定造成一例产生纠纷的，甲方有权从复审结算中扣除50元，在年终考核扣1分。

乙方应严格掌握住院标准和入院条件，如将不符合住院条件的参保人员接收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒绝收入符合条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

参保人员住院，乙方可依病情及费用情况酌情收取住院押金。

乙方要做好参保人员就医的满意度工作，加大对《参保人员就医出院问卷调查表》发放和回收力度；同时甲方要不定期组织人员深入医院随机抽查发放《参保人员就医出院问卷调查表》，由住院患者或家属现场填表，并当场回收，为参保患者提供敢说真话的渠道，参保患者满意率得到95%以上。

对每季度汇总在90分至94分的年终考核扣除1分；85分至89分扣除2分；85分以下对单位法人进行约谈扣除3分，责令进行整改；对连续两季度在85分以下的单位停止住院网络结算、解除服务协议，建议人社行政部门取消定点资格。

第十六条乙方应及时为符合的参保人员办理出院手续，故意拖廷住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

参保人员在医疗终结后，定点医院必须如实反映医疗费用明细清单，并经本人或亲属核对签字后，作为结算依据，否则视为无效。

第十七条参保患者的平均住院天数应控制在天以内并将此列入年终考核的依据。

第十八条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付；对符合转院条件的，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十九条乙方负责医疗保险的工作人员要尽职尽责，坚守岗位，否则，造成参保患者不能及时办理有关手续或造成的其它损失由乙方负责。

第二十条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围、基本医疗保险支付部分费用的医疗服务和向参保人员开出药品目录范围以外的药品，需由参保患者承担费用时，应征得参保人员或其家属同意并签字。

本年度人次医疗费用控制在（城镇职工医保元、城镇居民医保元），超出2%以下（含2%）的，扣减年终考核分值0.2分；超出2-5%（不含2%、含5%）的，扣减年终考核分值0.5分；超出5-10%（不含5%、含10%）的，扣减年终考核分值1分；超出10-15%（不含10%、含15%）的，扣减年终考核分值1.5分；超出15%以上（不含15%）的，扣减年终考核分值2分。

甲方每年对乙方转诊转院人次和参保患者检查、治疗、用药、收费、服务等情况进行统计，并同其他相同等级的定点医院进行比较、公开向社会公告。

原则上乙方每年的转诊转院人次（住院人次）不得超过 %。

凡超1个百分点，相应扣减乙方一个定额结算费用的60%。

第二十一条乙方对未达出院指征的参保人员出院，主指住院时间达到90天的患者，需办理再次住院手续，没有特殊原因按违规处理。

第二十二条乙方要协助甲方做好慢性病门诊治疗管理工作。

根据甲方现开展的慢性病门诊推荐承担慢性病门诊病种医师，主动接待甲方审批认定慢性病门诊患者的选定，做好规范服务（在服务中可收取每次就诊的门诊挂号费用），首次为慢性病门诊患者就诊要根据审定的病种制定治疗用药方案，并填写记录在《门诊手册》上，严格按甲方《慢性病专用诊疗手册》规定为慢性病门诊患者开据处方，每次就诊处方开据药量为15天，特殊病种或少数患者治疗需一次多开的，可由医师出据建议书经甲方待遇审核科批准方可；慢性病医师因工作或请假不能为慢性病患者提供就诊服务时，要经医院医保科协商指定本科室其他医师代负责接诊，代诊所开据专用处方除由代处方医师签字外，还需由医院医保科负责人签字（王X X/吴XX）。