2015年01月11日 眼视光科院感质量考核标准
眼科医院感染质量考核评分标准
录。
（10分） 4.按时参加院感、防保管理知识培训；科室每 2.每项不合格扣2分
月至少组织一次院感知识培训，有签名、内容
、小结、图片等记录。
5.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
1.各诊室布局合理，保持室内环境、物表、地
面整洁，必须采用湿式清洁法。定时开窗通风
和空气消毒。
2
环境卫生 2.诊室地面，桌面、诊椅、治疗仪器的台面每 管理 日清洁消毒
现用，每日或使用前监测浓度，有记录。
4.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度
≥70w/cm2。
序号 检查项目
检查内容
Байду номын сангаас
评分标准
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制
度、无菌技术操作规程
2.工作人员着装整齐，穿戴符合要求。
5
医院感染 控制措施 （20分）
3.进行无菌操作时戴口罩帽、手套，必要时戴 防护面镜等，按标准预防执行。 4.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品 专柜存放，标志明显，有效期内使用，打开后
5分，迟报1例扣2分；多例 漏报者扣完本项分为止。 2.出现医院感染暴发流行 未按时报告扣10分。 3.未积极参与各项监测扣5 分。 4.不合理用药每例扣2分； 未进行必要的病原学检查
每例2分。
1.手卫生设施完善覆盖率≥90%，医务人员手卫
生依从性≥70%，正确率≥95%，手卫生知识知
晓率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方
1.分类明确，标识规范，包装物与容器符合规
定。
2.交接登记内容完善，登记资料齐全。
3.医护人员进入工作区应更换工作服，戴工作
医疗废物 帽，严格执行标准预防；
8
管理及职 为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医 1.实地查看、随机抽考。 业防护 用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套；一人一 2.每项不合格扣2分。
2015年医院感染管理质量考核标准(改)
3、完善院感相关资料记录本：（1）医务人员职业暴露记录表；（2）医疗废物登记本；（3）院感病历登记本；（4）死胎与胎盘处置登记本（妇产科、产房）；（5）院感知识季度培训记录本；（6）空气消毒记录本；（7）紫外线消毒及监测记录本；（8）消毒液更换及监测记录本（含氯消毒液、戊二醛）；（9）环境卫生学监测及消毒效果监测记录本。
2、已开启的无菌溶液和无菌物品在规定时间内使用，并注明开启时间。抽出的药液、已开瓶的静脉用溶液及静脉肝素封管液有效期为2小时，各种溶液为24小时。
3、皮试液不保留（现配现用）。
4、无菌包、无菌储槽、无菌敷料罐（棉球、纱布等）开启后24小时内有效。
5、无菌盘4小时内有效。
6、各类使用中的消毒液和容器按规定时间更换，并注明消毒液的浓度、名称及更换时间。盛放碘伏、酒精的容器每周灭菌2次，每天大夜班要及时清底。碘伏、酒精开启后1周内有效。
4、医疗废物暂放室，配有明显警示标志和防渗漏、防鼠、防苍蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。每日2次由工人运送到医院的医疗废物暂存处，废物量时在科室储存时间不得超过2天，废物量多时增加运送次数。
现场检查
一处不符合要求扣1分
监
测
管
理
10分
1、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、环境卫生学监测和医院感染报告制度。
7、无菌持物钳及容器干式使用，有效期为4小时，一旦污染随时更换。
8、棉签开启后24小时内有效。
现场检查
一处不符合要求扣1分
消
毒
隔
离
管
理
30分
院感质量控制考核标准
学监测
（0.3分）
1.每月配合院感部门对科室环境卫生学采样工作
2.环境卫生学采样结果合格率≥90%，并做好监测报告的保存。
3.如有不合格应再次监测并有分析反馈。
每月或每季度监测1次（随机抽查）、遇特殊情况随时监测
0.3
1.不配合院感部对科室采样不得分，给予院长例会通报
2.合格率＜90%不得分。
4.多重耐药感染患者床头卡、一览卡、腕带有接触隔离标识。
5.多重耐药菌隔离措施落实到位，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物管理等。
6.了解医院与科室前五位的医院感染病原微生物名称及多重耐药菌名称。
7.多重耐药菌医院感染控制有效。
8.积极参加医院开展的有关多重耐药菌的培训。
9.科室每月对多重耐药菌制度流程执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。
2.根据微生物培养和药敏实验结果合理选用抗生素。
随机抽查
0.1
0.1
1.未执行抗生素分级使用和预防用药规定不得分。
2.不做检查经验用药不得分，有化验结果无正当理由不参考扣0.1分。
院感知识培训学习
（0.4分）
1.科室院感质控小组每月活动，研究本科室院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。
8.参加培训率不达标不得分。
9.无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。
接受检查（0.3分）
1.各级检查达标。
2.对上级检查问题积极整改，有持续改进措施。
随机检查
0.3
1.根据各级检查存在问题酌情扣分。
2.根据整改及改进情况酌情扣分。
4.科室每年组织院感暴发演练并留取资料。
每半年
检查一次
眼科医院科室感染质量控制与考评制度
眼科医院科室感染质量控制与考评制度一、科主任领导下，科室感染小组负责科室感染质量控制与考评工作。
二、制定科室感染质量考核评分标准，各项检查和考评工作有计划，有记录，统一检查考评方法。
三、每周参加科室组织的业务查房，每月对临床科室医院感染工作落实情况进行全面检查，检查结果以书面形式反馈给科室负责人，并将结果纳入综合目标考核，结果与奖金挂钩。
每季度进行总结、分析和效果评价并全院通报。
四、科室感染监测工作包括全面综合性监测、现患率调查，环境卫生学及消毒灭菌效果监测，医院感染病原体及其耐药性监测和目标性监测等，定期对监测资料进行整理、汇总、分析和评价。
五、每季度对消毒剂和一次性无菌医疗用品的索证、贮存、使用、用后处理等进行监督检查，发现问题书面形式反馈给相关科室负责人，必要时汇报分管副院长。
六、对医疗废物处置的分类收集、交接、运送、暂存、登记等工作进行监督检查，检查发现问题及时反馈、解决，必要时汇报分管副院长。
七、对科室医务人员手卫生管理制度执行情况进行监督检查，每月依据临床科室领取洗手液和快速手消毒剂数量来评价手卫生执行情况，每月通报结果并纳入综合目标考核，定期总结、分析并进行效果评价。
八、对存在的薄弱环节提出整改意见，给予现场反馈，指导整改落实。
九、对医务人员进行医院感染知识培训和考核，每年培训不少于两次，理论知识考核每年一次，不合格者纳入绩效考核。
十、参与抗菌药物合理使用情况的检查工作。
十一、科室监控小组负责本科室质量控制评价工作，及时统计本科室医院感染管理质量控制指标，每季度对监控指标进行评估并采取相应措施。
十二、质量控制标准：医院感染发病率≤10%，漏报率≤10％，现患率≤10％，实查率≥96％，消毒灭菌合格率100％，Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5％，抗菌药物使用率≤60％，I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30％，治疗性病原学送检率≥30％，医院感染病例病原学送检率≥90％。
院感考核标准
院感考核标准院感考核标准是评估医疗机构内感染控制工作质量和效果的一项重要指标。
它涵盖了医疗机构内各个环节的感染控制措施和管理要求，旨在保护患者和医务人员的安全，提高医疗质量，降低医疗事故的发生率。
一、感染控制管理体系1. 医疗机构应建立完善的感染控制管理体系，包括制定感染控制政策、指南和流程，明确责任分工和工作流程。
2. 医疗机构应设立感染控制委员会，并定期召开会议，讨论和评估感染控制工作的执行情况。
二、感染监测与报告1. 医疗机构应建立感染监测系统，对院内感染进行监测和报告。
2. 医疗机构应及时报告感染病例，包括感染发生率、感染部位、感染原因和感染控制措施等信息。
三、医务人员培训和教育1. 医疗机构应定期开展感染控制培训和教育活动，提高医务人员的感染控制意识和技能。
2. 医务人员应定期参加感染控制知识考核，确保其掌握相关知识和技能。
四、环境清洁与消毒1. 医疗机构应制定环境清洁和消毒管理制度，确保医疗设施、器械和用品的清洁和消毒符合标准要求。
2. 医疗机构应定期对环境进行检测和评估，确保环境的卫生安全。
五、手卫生和个人防护1. 医疗机构应制定手卫生和个人防护管理制度，明确医务人员的手卫生和个人防护要求。
2. 医务人员应按照规定的程序和要求进行手卫生和个人防护，确保操作安全和患者的感染风险降低。
六、患者隔离和流行病学调查1. 医疗机构应建立患者隔离管理制度，根据不同的传播途径和感染类型，采取相应的隔离措施。
2. 医疗机构应对院内感染进行流行病学调查，确定感染来源和传播途径，采取相应的控制措施。
七、手术室感染控制1. 医疗机构应建立手术室感染控制标准操作程序，包括手术准备、手术操作和手术后的感染控制措施。
2. 医务人员应按照规定的程序和要求进行手术室感染控制，确保手术操作的安全和患者的感染风险降低。
八、设备和器械消毒与灭菌1. 医疗机构应建立设备和器械消毒与灭菌管理制度，明确消毒和灭菌的方法和要求。
院感科考核标准修订2015
长沙县第一人民医院医院感染管理考核标准2015年修订稿项目考核内容考核标准资料获取方法考核扣分标准得分备注科室管理40分1、有院感控制计划，按计划组织实施和改进分析总结。
（10分）科内院感控制实行科主任负责制，成立科室医院感染管理小组，分工合理，责任明确。
查阅相关资料①缺年度计划扣2分；②未按计划实施扣4分；③无改进措施扣2分；④无分析总结扣2分。
2、按照医院感染管理有关规章制度、措施，标准工作流程严格执行科内院感控制，有记录文件。
（20分）查看是否执行医院感染管理规章制度、措施、标准工作流程。
科室定期组织自查，发现问题进行整改并及时记录。
现场抽查和查阅相关资料①未落实医院感染管理规章制度扣5分；②未按标准工作流程执行扣5分；③改进措施执行不到位扣5分；④相关记录不及时、不完善扣5分。
3、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》认真开展医院感染监测。
（10分）按照医院制定的医院感染监测方案和报告制度开展综合性和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。
查阅相关资料①综合性监测资料不完整扣2分；②目标性监测资料不真实扣2分；③目标性监测项目不齐全扣2分；④重点部位医院感染预防控制措施未落实扣4分。
质量管理60分1、掌握传染病、医院感染病例诊断报告时限、程序和要求。
（10分）传染病及医院感染病例依据诊断标准进行诊断，严格按要求及时、准确、完整，报告法定传染病，完整率100%，及时率100%，报告率100%。
医院感染病例报告在医院感染发生后24小时内报告院感科，同时按要求填写医院感染报告卡上交院感科。
查阅相关资料+随机抽查①阳性结果登记反馈不及时扣2分/例；②传染病、院感病例漏报、迟报、错报扣2分/例；③报告卡填写不规范扣1分/张；④活动性肺结核病人未转诊及签定知情告知书扣2分/例，转诊不到位扣1分/例。
⑤报告诊断与病历记录不符扣2分。
2、严格遵照执行消毒隔离技术，有相关记录。
（10分）建立各项消毒制度，隔离标识清楚。
院感质量考核标准
10
未按洗手指征洗手扣1分/人；未掌握正确手卫生方法扣1分/人。
遵循重点部位医院感染预防控制SOP（呼吸机相关肺炎的预防与控制、导管相关血流
感染预防与控制、导尿管相关尿路感染预防与控制及手术部位感染预防与控制）。
10
未按指南落实可行性预防要点每项扣1分。
每季度参加科内院感知识学习，并有记录；对院感科书面管理检查反馈问题应进行整改落实，并有持续改进。
入锐器盒中扣1分；医疗废物外泄扣1分。
5
一项未按要求扣1分。
传染病患者隔离符合《传染病防治法》、《医院隔离技术规范》要求；多重耐药菌感染
患者管理符合相关指南要求。
10
未根据传播途径实施相应的隔离措施：未开隔离医嘱扣2分/人，查看医生是否规范实施多重耐药菌感染隔离措施与实施，不到位扣1-2分/人。
严格遵守治疗室、换药室消毒隔离制度。各种治疗、换药操作按清洁伤口、感染伤口
4
无参加科内学习扣1分/人，对存在问题无整改与落实扣1分。
患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，传染病病人收
住传染科，特殊情况安置普通病区应单间隔离。
6
未按要求扣2分。
掌握医院感染诊断标准，明确诊断后由经管医师于24小时内上报院感科。
10
首页上未填写扣1分。发热、腹泻无病情分析，病程记录不真实、误报、漏报1例，扣2分。
对医院感染流行趋势或暴发应有原因分析、制定控制措施并实施，并有记录。
5
一项未按要求扣2分。
及时采集感染部位标本进行病原微生物检测，感染病例标本送检率＞30%（季度）
5
未达要求扣2分。
无菌盘在4小时内有效，抽取的药液不得超过2小时，各种溶酶不得超过24小时，干
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
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2013年5月实施2015年修改2015年月
考核内容
应得分
扣分标准
实得分
1、根据《医院感染管理办法》，结合《三级医院评审标准》，认真落实各项规范、标准、措施、制度、流程，以及手卫生、职业安全防护、标准预防等。
0.5
一项不符扣0.2分
2、工作人员上班穿戴整洁，操作必要时戴口罩、帽子、手套或者使用手消毒剂，严格执行无菌操作规程。
一项不符扣0.2分
6、严格做好医疗废弃物的毁形、分类、运送、登记交接工作，及时清理标本，丢弃标本按医疗废物处理。必要时套双袋，避免污染物污染环境。
0.5
一项不符扣0.2分
7、科室院感质量监测小组考核，每月4次，院感办每月2次，有科室自查结果记录，分析原因，并有改进措施。
0.5
一项不符求扣0.2分
8、科室院感质量手册记录符合要求并每月按时完成。
0.5
未按时上报扣0.2分
9、每月质量考核不符合项按要求上报。
0.5
一项不符合扣0.2分
10、严格落实《医务人员手卫生规范》，有检查有记查者签名
得分
5
一、存在问题
二-改进措施
三、效果评价
0.5
一项不符合扣0.2分
3、保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行清洁。传染病、检查后，用消毒液擦拭检查台。
0.5
一项不符扣0.2分
4、组织全科参加院感知识培训人员达80%，科室有记录、实名制签到，院级培训合格率达95%以上。
0.5
一项不符扣0.2分
5、认真做好各项质量记录登记。
0.5