意识障碍及其检查
意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
意识障碍病程模板
【一般资料】
患者，男，95岁
【主诉】
因“发现意识不清1周”入院。
【查体】
血压：157/108mmHg，经口气管插管，留置尿管，尿液全程红色。
双肺呼吸音低，未闻及啰音，心音有力，心率113次/分，未闻及杂音，腹软，四肢冰凉，双上远端轻度浮肿。
神经系统：昏睡状，双眼向右侧疑视，双侧瞳孔不等大，左侧约4mm,右侧约3mm，光反射迟钝，压眶左侧上下肢有躲避反应，右下肢略屈曲，右上肢无反应，颈阴阳生，克氏征阴性，病理征未引出。
【辅助检查】
颅脑DWI：左侧丘脑及右侧侧脑室旁新鲜梗塞灶可能。
头颈部CTA：双侧大脑后动脉起自双侧颈内动脉。
双肾B超：双肾积水伴输尿管扩张，左肾囊肿，膀胱内内片稍增强回志，结合临床考虑血凝块可能。
胸片：右肺感染。
心电图：二度二型房室传导阻滞，完右。
尿抗酸染色及细菌培养阴性。
结核抗体阴性。
血常规：WBC:25.77*109/L,中性粒细胞94.7%,血红蛋白64g/L, 红细胞：1.93*1012/L,肾功：尿素：36.36mmol/L,肌酐：266.6umol/L，尿酸：742umol/L，肿瘤标志物：复合型前列腺特异性24.26ng/ml，尿常规红细胞3+，白细胞3+。
给予输血纠正贫血及抗感染维持水电解质平衡等对症支持治疗。
治疗四天病情进一步恶化，经抢救无效死亡。
【讨论】
分析患者意识障碍原因：
1、代谢性脑病？感染中毒性脑病？请大家指教遇到类似的病人应如何处理，治疗还欠缺什么呢？
2、患者意识障碍逐渐加重，而脑血管所致意识障碍多为突发，故死亡原因与脑血管无关。
临床助理医师知识点——意识障碍
临床助理医师知识点——意识障碍意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，为高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果，昏迷是严重的意识障碍。
意识障碍是临床上常见的症状，常表示病情危重，需尽快明确诊断，并进行有效的治疗。
一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点尽可能向陪同者询问下列情况：1．起病的缓急。
2．有无头颅外伤史。
3．有无经常服用安眠药物史、有无残留的毒物。
4．有无饮酒。
5．室内有无火炉，通风的情况。
6．有无糖尿病、慢性肾炎、肺心病、高血压、肝脏病、癫痫等病史。
7．有无传染病史。
8．发生意识障碍前患者是否曾说有何不适。
（二）体格检查重点应做全面系统的检查，对下述体格检查应更加注意：1．神经系统检查。
2．眼底检查。
3．有无水肿、脱水、黄疸、发绀、出血点。
4．头部有无外伤。
5．呼出气体的气味。
6．生命体征。
意识障碍虽然在临床上是一个复杂的问题，但若能仔细询问病史及体格检查，对大部分患者可以做出初步诊断。
（三）实验室及辅助检查1．实验室检查对于意识障碍的确诊是必须的。
如糖尿病酮症酸中毒昏迷，若不检查血糖、尿糖、尿酮体，就很难做出明确的诊断及恰当的处理。
一般说来，对于意识障碍患者应做下述常规检查：（1）血、尿、粪便常规。
（2）血清钾、钠、氯及血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、尿肌酐。
（3）针对病情需做的检查1）怀疑肝昏迷，做血氨、转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、凝血酶原时间、胆固醇等检查。
2）怀疑呼吸功能衰竭所致者，做血气分析。
3）怀疑有。
肾功能衰竭，除做常规血清检查外，还应查肌酐清除率、血气分析、血钙、血磷等。
4）怀疑中毒者，做胃液、尿液毒物鉴定。
怀疑一氧化碳中毒，做血一氧化碳检查。
2．其他检查（1）头颅CT及磁共振检查适用于头颅外伤、血栓、脑出血、脑梗死、脑肿瘤。
（2）脑电图检查适用于脑肿瘤、代谢性脑病、癫痫等。
（3）脑脊液检查适用于脑炎、脑膜炎、脑血管病等。
常见引起意识障碍的疾病其脑脊液（CSF）的检查列于下，供参考。
意识障碍判断的方法有几种
意识障碍判断的方法有几种意识障碍是指人的意识状态发生障碍或异常，表现为清醒度下降、意识模糊、意识丧失等情况。
意识障碍的判断可以通过以下几种方法进行：1. 观察病人外貌特征：意识障碍时，病人往往表现出眼睛呆滞、眨眼少、面色苍白、唇色苍白、嘴唇干燥，甚至出现面部抽搐、口吐白沫等现象。
2. 交谈与反应观察：与病人进行交流时，可以通过观察病人对问题的反应、语言的准确性与连贯性、手指简单指令的执行等来判断其是否存在意识障碍。
意识障碍者可能无法理解问题的含义，回答时语无伦次、搅乱、随意，或者完全无法回答问题。
3. 自发行为观察：观察病人是否存在主动行为减少或消失、反应迟钝、动作笨拙等情况，比如患者无法按指示举起手臂或者握住手指。
4. 运动观察：意识障碍者通常会表现出肢体僵硬、肌张力增高或者痉挛等症状，甚至出现截瘫、癫痫样发作等现象。
5. 眼球运动观察：通过观察病人的眼睛运动情况，可以判断是否存在意识障碍。
正常情况下，眼球会迅速而敏捷地跟随移动目标，而意识障碍时，眼球运动可能呈现缓慢、不协调、异常等情况。
6. 对环境的反应性观察：通过观察病人对外界刺激的反应程度以及反应的快慢、准确性等，可以判断其是否存在意识障碍。
意识障碍者可能对疼痛刺激反应迟钝或不准确。
7. 神经系统检查：通过神经系统检查，如深感觉测试、浅感觉测试、肌力测试等，可以判断是否存在意识障碍。
神经系统检查可以发现存在异常的反射、肌张力异常、感觉障碍等情况。
总结起来，意识障碍的判断可以通过观察病人的外貌特征、交谈与反应观察、自发行为观察、运动观察、眼球运动观察、对环境的反应性观察以及神经系统检查等方法进行。
这些方法可以通过对病人的行为特征、反应程度、肢体运动、眼球运动、对刺激的反应性以及神经系统是否存在异常等进行综合判断，来确定是否存在意识障碍。
意识障碍体格检查要点
意识障碍体格检查要点
1．重点观察
(1)生命体征和气道通畅情况。
(2)有无头部外伤。
(3)有无皮肤、黏膜异常。
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。
3)皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。
（4)呼出气体的气味如何
1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
2)氨味可能为肝昏迷。
3)尿臭者要考虑尿毒症。
4)大蒜味提示有机磷农药中毒。
2．一般情况良好、痛苦或危重。
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳
性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。
9．神经系统
(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。
(2)巴宾斯基征。
(3)注意自主运动的出现或消失。
(4)注意对疼痛的反射
1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓反张)。
意识障碍的诊断鉴别诊断及处理
2.意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、情感 等心理过程。
❖意识障碍：指个体对上述意识活动的能力 减退或丧失。
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二、意识障碍的病理生理及解剖基础
意识活动
传入 神经
中枢整 合机构
感受器
反射弧
效应器
传出 神经
动物实验和临床观察 表明，只有传入神经 和中枢整合机构与意 识活动障碍有关。
1..肺部疾病
2.使用镇静剂 3.O2吸入或C O2麻醉 4.Pickwickian综合征(肥胖)
1.溃疡病
2.原发性醛固酮增多症
3.肾脏疾病
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
其他实验室检查
❖ 肝肾功能、电解质、CRP、血沉 ❖ 排泄物
❖ 脑脊液
❖ 心电图、心脏彩超 ❖ 影像学检查
16.7mmol/L
若酮体（-）提示糖尿病非酮症
酸中毒
酮症酸中毒性糖尿病昏迷
合并糖尿病 肝功能障碍
血糖
低血糖
注射胰岛素、服用糖尿病药物过量
重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤
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血气分析
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。
常见病因鉴别。
主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。
结构性病变（颅内病变）。
靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。
幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。
幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。
脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。
中毒代谢性病变（系统性病变）。
中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。
由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。
癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。
临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。
病史采集。
明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。
体格检查。
生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。
合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。
辅助检查。
血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。
判断意识障碍方法
判断意识障碍方法意识障碍是一种常见的病症，指的是个体在感知、认知和思维方面的紊乱或障碍。
意识障碍可由多种不同的原因引起，包括外部刺激、脑部疾病、药物或酒精中毒、缺氧等。
对于判断意识障碍的方法，主要包括以下几个方面。
首先，观察患者的意识状态。
患者的意识状态可以分为清醒、嗜睡、昏迷等不同程度。
清醒状态下，患者可以与他人正常交流，对环境有正确的认知和反应；嗜睡状态下，患者表现出昏昏欲睡的状态，但仍能被唤醒；昏迷状态下，患者没有任何意识反应，无法被唤醒。
根据患者的意识状态，可以初步判断是否存在意识障碍。
其次，观察患者的认知能力。
判断意识障碍还需要观察患者的认知能力是否受损。
包括注意力、记忆力、思维和判断能力等。
在正常状态下，患者应该能够集中注意力并保持对环境的关注，有较好的记忆能力，并能够连贯地进行思维和理解。
而在意识障碍的情况下，患者的认知能力可能受到不同程度的影响，例如注意力不集中、记忆力减退、思维混乱等。
第三，观察患者的行为反应。
在判断意识障碍时，还需观察患者的行为反应。
意识障碍患者在行为上可能表现为迟钝、消极、反应迟缓或无法进行复杂的动作等。
严重的意识障碍可能导致患者无法自主活动或进行基本生活护理，甚至不能自理。
第四，拍摄影像检查。
意识障碍的原因可能是脑部疾病或创伤引起的。
因此，进行相关的影像检查可以帮助确定患者是否存在脑部结构的异常。
常见的影像检查包括脑部CT扫描、核磁共振成像（MRI）等。
最后，进行实验室检查。
一些疾病或药物中毒也会导致意识障碍。
为了确定患者的意识障碍是否与这些因素有关，可以进行一些相关的实验室检查，如血液和尿液检查，以了解患者的生化指标和药物浓度等。
总之，判断意识障碍需要综合上述方法进行。
观察患者的意识状态、认知能力和行为反应，进行影像和实验室检查，有助于医生准确判断是否存在意识障碍以及病因是什么，从而制定相应的治疗方案。
值得注意的是，对于意识障碍患者，及早就医进行专业检查和治疗是至关重要的，以便尽早排除或治疗潜在的危险因素。
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脑血管造影 血管偏位——颅内占位性病变 血管闭塞——脑梗死 颈部血管狭窄——一过性脑缺血发作（TIA） 异常血管网——烟雾病（Moya-moya） 动静脉畸形、动脉瘤 染色——脑肿瘤 造影延迟——脑循环障碍 早期静脉充填——梗死、出血、肿瘤
昏迷的治疗
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Hale Waihona Puke • • •病因治疗 对症治疗 （一）一般治疗 1、建立静脉通道，吸氧，应进行体温、血压、呼 吸和心电监测 2、保持呼吸道通畅，吸痰，必要时气管插管、气 管切开，呼吸机辅助呼吸 3、预防感染，导尿，翻身，防止褥疮 4、注意水电解质平衡 5、肠内、场外营养
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（二）颅内高压，脱水治疗 （三）控制血压、血糖 （四）并发症的防治 （五）有专科情况异常者，为糖尿病、肾 衰、肝性脑病、肺性脑病、CO中毒等，请 相关科室会诊 • （六）外科治疗 脑挫裂伤、硬膜下血肿、 硬膜外血肿、大量脑出血等考虑外科手术 治疗
• 3、脑膜刺激征及脑的局灶性神经体征，其临床意 义： • （1）脑膜刺激征（+），脑局灶神经体征（-）： 突发的剧烈头痛在先应考虑蛛网膜下腔出血（脑 动脉瘤、脑动静脉畸形破裂）；发热在先应考虑 脑膜炎、脑炎；小脑扁桃体疝。 • （2）脑膜刺激征（+）或（—），脑局灶性神经 体征（+）：外伤所致的脑挫伤、硬膜外血肿、急 性硬膜下血肿；突然发生昏迷可能为脑出血、脑 栓塞、脑血栓形成；先有发热者可能为脑脊髓炎、 脑炎、脑脓肿、脑血栓性静脉炎；缓慢发病者可 能为脑脓肿、慢性硬膜下血肿。
好 好 学 习 ， 天 天 向 上 ！
表3-1意识障碍新的分类标 准
正 常 0 1 2 3 10 意 识 清 醒 Ⅰ觉醒状态 （错乱或谵妄状态） 稍许不明白，大体意识清醒 定向力障碍 不能回答出自己的名字、出生年、月、日 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动作（例如握 手、伸手）大多数做错了 对简单命令的反应（例如握手、伸手）或大声呼唤勉强地 睁开眼睁 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛 对于疼痛刺激有驱逐的动作 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉 对于疼痛刺激完全无反应
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4、昏迷病人的瘫痪检查： （1）肢体坠落试验 （2）下肢外旋征 （3）痛刺激试验 （4）肌张力比较 六、辅助检查 根据病情的需要，可选择以下检查： 1、血液 血常规、血糖、血尿素氮、二氧化碳结合力、电解质、酮 体、血氨等。 2、尿、尿常规、尿糠、酮体等 3、脑积液 常规、生化、病原体等 4、X线检查：胸部正位片、头颅X线平片 5、心电图、心脏彩超，腹部彩超，双肾彩超 6、头颅CT、MRI、DSA、脑电图等
昏迷病人辅助检查及可 能原因
• 根据流程看。
根据辅助检查判断
脑脊液检查
• 脑电图（EEG） • 心因性意识障碍的鉴别：心因性或下脑干 性障碍EEG正常（a-昏迷） • 脑器质性病变与代谢性障碍的鉴别：前者 左右差别明显 • 癫痫发作后昏迷 • 巴比妥类中毒：高振幅速波 • 代谢性脑病的诊断：肝性昏迷、肺性脑病、 尿毒性昏迷等呈三相波
Ⅱ刺激时处于觉醒状态 （停止刺激就进入睡眠状态） （嗜睡、昏睡状态）
20
30
Ⅲ刺激也无觉醒状态 （浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷 状态）
100 200 300
三、昏迷病人的诊断检查步 骤
• 昏迷患者往往病情危重，需紧急诊治，找 出昏迷的原因，进行妥善治疗。但当生命 体征为主要矛盾时，首先应急救，对症处 理，然后根据问诊、体检、必要的辅助检 查作进一步处理，诊断检查步骤如表3-2。
（二）神经系统检查
• 1、昏迷程度的判断 国际通用Glasgow昏迷评定 量表 • 2、眼部体征 • （1）瞳孔 对瞳孔大小、形态、对称性以及直接 间接对光反射的检查 • （2）角膜反射 • （3）眼球运动 • （4）眼底检查 对昏迷患者眼底检查可帮助判断 是否存在颅内高压、蛛网膜下腔出血，患者可有 玻璃体下片状出血
• 3、呼吸异常 一般表示病情严重。过度呼吸， 可在代谢性酸中毒、严重缺氧或脑功能障 碍出现；低肺泡性换气可能为二氧化碳麻 醉等肺性脑病；一般认为呼吸异常能表示 神经系功能障碍的水平，见表3-5
表3-5呼吸异常与神经功能障 碍的关系
• 呼吸的气味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨 味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药) 等。 • 4、皮肤 头皮如有伤痕，考虑脑外伤；如伴耳、 鼻流血及耳后皮下瘀斑，则表示有颅底骨折。 • 5、淋巴结肿大 在疑有脑瘤的中年以上患者应想 到转移癌。 • 6、颈动脉搏动及杂音 如一侧颈动脉搏动减弱或 消失，并能听到血管杂音，可能为颈动脉闭塞。 • 7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大，应想 到肝性脑病。
• （3）脑膜刺激征（—），脑局灶性神经体征（— ）：尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症可有尿液检 查异常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可 伴有休克；酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中 毒应有中毒史；肝性脑病可有黄疸；肺性脑病 （二氧化碳麻醉）常伴紫绀；严重感染病、热射 病、甲亢危象多伴有高热；酒精中毒、吗啡中毒、 粘液性水肿性昏迷体温常较低；脑震荡有外伤史； 癫痫可有反覆发作的病史。
意识障碍及其检查
一、意识的意义
• 意识是指个体对外界环境、自身状况及以 它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒 和意识内容两方面，前者是指与睡眠呈同 期性交替的清醒状态，后者是指感知、思 维、记忆、注意、智能、情感和意志活动 等心理过程。
二、意识障碍的分类
• （一）以觉醒度为主的意识障碍 包括嗜睡、 昏睡、昏迷 • （二）以意识内容改变为主的意识障碍， 包括：意识模糊、谵妄状态
表3-2 昏迷病人的诊断检查 步骤
四、昏迷病人的病史采集， 包括现病史和既往史
• 根据现病史和既往病史对昏迷病人进行检 查及鉴别诊断，如表3-3、4。
表3-3 根据病史对昏迷病人进行检查及鉴别 诊断
表3-4 根据既往史对昏迷病人 进行检查及鉴别诊断
五、昏迷病人的体格检查
• （一）一般检查 • 1、血压与脉搏 血压降低者，应考虑有无心肌梗 塞、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血、肺梗塞； 颅内压增高（如颅内压出血、脑肿瘤）伴有血压 下降、脉搏增快者，可能发生脑疝，损害脑干， 预后不良。 • 2、体温 急性昏迷，于数小时内体温由正常升至 39℃以上者，应考虑脑干出血，特别是桥脑或脑 室出血，预后不良。