老年心血管病患者如何合理用药

老年心血管病患者
◎文／王淑君郭程然
随着年龄的不断增长，老年人在心血管器官的结构与功能上都出现了退化现象，从而成为心血管疾病的高发人群。

老年心血管病患者一般还患有多种慢性病，
因此用药种类比较复杂，易出现药物不良反应，如何合理科学用药成为患者极为
关注的问题。

针对老年心血管病患者在用药方面的常识，以及如何合理用药，避
免或降低药物不良反应等问题，本刊编辑部近日采访了华中科技大学同济医学院
附属同济医院综合科主任张存泰教授。

【专家简介】
张存泰，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科博士、教授、主任医师、博士研究生导师。

同济医院综合科主任，老年病教研室主任，老年病研究所所长，湖北省老年病防治与保健医学临床研究中心主任。

湖北省干部保健委员会和武汉市干部保健委员会聘任的干部保健专家。

湖北省政协委员。

国家科技进步奖、国家自然科学基金评审专家。

从事心血管临床30余年，在冠心病、高血压、心肌病、心力衰竭等心血管疾病的诊治方面有丰富的临床经验。

在国内外学术期刊发表学术论文140余篇（其中SCI收录19篇），获国家自然科学基金4项，省部级基金6项，2010年获武汉市学科带头人计划项目，省部级科技成果奖2项。

目前为美国心脏病学会会员，中华医学会老年医学分会委员，武汉老年医学会理事长，湖北省医学会老年医学分会副主任委员，中华起搏与电生理学会电生理学组委员，中国老年学会心脑血管专业委员会常委，中国老年学会老年医学委员会理事，中国医师协会老年医师分会常委，湖北省起搏与电生理学会委员，湖北省健康管理学会委员。

中华老年医学杂志副总编辑，中华老年多器官疾病杂志地区副主编，内科急危重症杂志、中国心血管研究杂志常务编委，中华心律失常杂志、临床心血管病杂志、中国心脏起搏与电生理杂志、华中科技大学学报（医学版）、中华临床医师杂志（电子版）
编委，中华心血管病杂志、中华精神病学杂志、华中科技大学学报（医学版英文）特约审稿专家。

编辑：随着我国全面进入老龄化社会，老年心血管患者越来越多，那么老年心血管疾病有什么特点？
张教授：目前世界人口呈急速老龄化趋势，超过60岁的老年人已达14亿。

我国已全面进入老龄化社会，据2010年第六次人口普查统计，超过60岁的老年人已达1.78亿，预计21世纪中叶将超过4亿。

老年人心血管疾病发病率在老年人各种疾病中居首位，是导致老年患者死亡的主要原因。

老年人常见的心血管疾病有老年高血压、老年冠心病、老年退行性心脏瓣膜病、老年心功能不全、老年心律失常等，这些疾病并不是老年人所特有，但是随着年龄的增长，老年心血管疾病的发生率也越来越高。

主要原因是由于随着年龄增加，心肌出现萎缩或肥厚，心肌纤维化增加，心内膜与心脏瓣膜出现不均匀增厚和钙化，大动脉血管出现管腔扩张，中小动脉发生粥样硬化斑块可导致狭窄或阻塞。

老年心血管疾病有其特殊的临床特点：①常合并多种心血管疾病或其他系统疾病，病情易于短时间内加重。

②临床表现不典型：老年人对疾病反应性降低，使症状轻微或不典型，尤其应注意心血管系统的客观检查，避免漏诊误诊。

③起病快，病程短，易发生多脏器功能衰竭，心、肾、肺和脑功能最易受影响。

④易发生水电解质紊乱，常见低血钠、低血钾、高血钾、低血镁等。

⑤对治疗的个体反应不同，易发生药物的不良反应。

编辑：老年心血管病患者药物应用的原则是什么？
张教授：主要原则有以下几点：
①因多种疾病并存，药物治疗应抓住重点，权衡利弊，尽量少用药。

②用药过程监测肝、肾功能、电解质等，根据检查结果调整用药。

③对容易发生毒性反应的药物如地高辛、华法令、胺碘酮等，需定期监测血药浓度或相应指标。

④从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量，直至最佳剂量，做到用药个体化。

⑤掌握最佳用药时间。

⑥了解药物间相互作用，避免不合理的联合用药。

编辑：老年人常用的心血管药物有哪些种类？应用时应注意什么？
张教授：老年心血管患者常用的药物主要有：硝酸酯类、洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）、他汀类调脂药。

硝酸酯类药物硝酸酯类药物主要用于治疗心绞痛，其机制是通过扩张静脉减少回心血量、降低心脏前负荷，同时也有扩张冠状动脉的作用，从而缓解心绞痛。

但是硝酸酯类药物只改善症状，不改善预后。

持续静脉给药易于产生耐药，因此低剂量间歇性偏心法给药、补充巯基(N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸)、加用ACEI、补充维生素E、与其他非硝酸酯类扩张冠状动脉的药物交替使用如地尔硫卓等可以减少耐药产生。

长期应用硝酸酯类突然停药可以产生反跳现象，心绞痛可能加重，因此长期连续应用长效制剂1个月以上的老年患者，停药时应在2周内逐渐减量，直至停用。

为了减少硝酸酯类药物的耐药发生，常采用偏心给药法给药（白天给药，晚上停用），部分患者会产生零点效应：易发生在长间歇偏心疗法的老年患者，因夜间时间长，当至深夜或凌晨，体内血药浓度降至最低水平,易发生心绞痛。

预防措施是睡前加服1次非硝酸酯类药物如地尔硫卓。

硝酸酯类药物应用的禁忌证有：急性下壁伴右室心肌梗塞、肥厚型心肌病、限制型心肌病、血压过低（收缩压低于90毫米汞柱）、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞和缩窄性心包炎、已使用磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）等；青光眼、重度贫血者慎用。

常用的硝酸酯类药物有：硝酸甘油、消心痛、长效消心痛、异乐定、欣康、异舒吉、依姆多等。

洋地黄类药物洋地黄类药物用于治疗心衰已有100多年历史，用药前需监测血电解质、肝肾功能、动脉血气等。

急性左心衰宜静脉用西地兰0.2～0.4毫克，必要时可4小时后加用0.2毫克，以后每日0.2～0.4毫克，病情稳定后若需维持剂量，则改为地高辛口服；慢性心力衰竭，一般不用负荷量而用维持量法，一般剂量为0.25毫克或0.125毫克每日。

80岁以上患者可考虑剂量再减半。

老年人长期应用洋地黄易于发生洋地黄中毒，应注意下列事项：
①电解质紊乱与酸碱失衡：应经常复查血电解质，如低血钾会引起严重室性心律失常。

②肾功能不全：随着年龄增加肾功能逐渐降低，对洋地黄的排泄也会减少，易于出现药物蓄积，诱发药物过量，甚至中毒。

③慢性阻塞性肺部疾病：老年人常合并存在慢性肺部疾病，引起慢性缺氧，增加心肌对洋地黄的敏感性。

④心肌缺血：老年人冠心病的发病率在逐年提高，心肌缺血时对洋地黄的敏感性增加。

⑤黏液性水肿：老年人由于内分泌系统的老化，可以出现亚临床甲减，严重时出现黏液性水肿，可以延长地高辛半衰期，引起药物蓄积。

⑥多种药物合用：老年人常有多种疾病并存，同时使用多种药物，如合用对窦房结和房室结有附加影响的药物会加重传导障碍，引起缓慢性心律失常。

钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂主要用于治疗高血压和心绞痛，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

用二氢吡啶类治疗老年高血压，选用长效缓释或控释制剂；用非二氢吡啶类时，注意传导障碍的发生；长期应用β阻滞剂的老年患者，维拉帕米、地尔硫卓等不宜静脉给药；用二氢吡啶类钙离子拮抗剂降压效果做好，老年人血压调节功能较差，因此治疗高血压时要预防体位性低血压的发生；避免停药综合征，逐渐减量，在1～2周内达到停药；由于钙离子拮抗剂有负性肌力作用，急性心肌梗死或心力衰竭的老年病患者应用钙拮抗剂需慎重。

常用的钙离子拮抗剂有：硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平等。

β受体阻滞剂β受体阻滞剂主要用于治疗高血压、不稳定型心绞痛、慢性心力衰竭等。

对老年患者应询问病史，有严重哮喘或支气管痉挛史者禁用；严重周围血管病、下肢无脉症或间歇性跛行者应避免应用；β受体阻滞剂有首剂反应，老年人对β阻滞剂耐受性差，个体反应差异大，从小剂量起始用药；应用β受体阻滞剂的合适剂量是在用药时安静状态心率55次/分左右，轻微活动后心率在65到75次/分；避免停药综合征，逐渐减量，在2周内达到停药。

常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等。

A CE I（血管紧张素转换酶抑制剂）/AR B（血管紧张素受体阻滞剂）两者主要用于高血压、心力衰竭治疗。

首剂给予小剂量，避免初始应用时的低血压，减少一过性肾功能衰竭可能；血肌酐高于265.2微摩尔每升、高钾血症（高于5.5毫摩尔每升）、双侧肾动脉狭窄、低血压（收缩压低于90毫米汞柱）、左室流出道梗阻等患者禁用；老年人服用ACEI发生咳嗽的不良反应可高达15%，如能耐受可耐心等待4周，咳嗽可能减轻；如与保钾利尿剂同时应用易引起高血钾。

常用的ACEI有卡托普利、雷米普利、依那普利、西拉普利、奎那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利等。

常用的ARB有缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦酯、氯沙坦钾、替米沙坦、奥美沙坦等。

他汀类调脂药主要用于治疗高脂血症伴有动脉粥样硬化斑块形成的各种疾病，主要作用是降低低密度脂蛋白胆固醇，提高高密度脂蛋白胆固醇，以预防脑卒中、冠心病、心肌梗死、外周动脉硬化等。

对肝功能无明显影响，应用后第一个月、第三个月复查功能，如肝功能正常则以后影响肝功能几率非常小，如原有肝功能不良者应定期复查肝功能；如出现肌痛者应查肌酶谱。

常用的他汀类调脂药有辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等。