深圳市三级医院医疗服务质量整体评估医学装备管理评估标准
三级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系
三级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系三级医院作为大规模区域医疗中心，其承担的医疗服务任务应该是涵盖了大区域人群的所有医疗健康问题。
要求其在向周边地区提供高水平的专科性医疗卫生服务的同时，又能执行高等教育及科研任务，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。
因此，三级医院的质量控制评估指标体系内容较全面，既体现了医疗服务质量持续改进的综合实力，又反映了医疗机构技术创新的潜力。
1、三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表1-1、医疗基础质量医疗基础质量的评估分为依法执业,科室及人员配备,制度建设等三个方面实施。
表1-1：医疗机构依法执业评估细则——医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评估标准健全医疗卫生相关法律法规的收集更新、培训考核和违法惩戒制度1.医院建立收集和更新医疗法律、法规、规章、规范及有关规范性文件的制度21.查看相应制度及法律法规文集1.未建立制度扣1分，无专人负责扣0.5分，无文集或文集不齐全的扣0.5分2.对医疗卫生相关法律法规的培训考核22.查看相关资料（培训方案、教材、培训签到表、考核试卷成绩）2.每缺1项内容扣0.5分3.是否建立对执业人员依法执业的奖惩制度1 3.查看是否具备相关制度3.未建立执业人员依法执业的奖惩制度扣1分；建立该制度但未有效执行该制度扣0.5分相关法律法规掌握程度医院工作人员对相关法律法规掌握情况41.现场随机抽查职能科室管理人员2名，以书面形式对《医疗机构管理条例》等相关内容进行现场考试1.一人不及格扣2分3 2.现场随机抽查医师2名，以书面形式对《执业医师法》等相关内容进行现场考试2.一人不及格扣1.5分3 3.现场随机抽查护士2名，以书面形式对《护士条例》等相关内容进行现场考试3.一人不及格扣1.5分依法执业情况1.医院名称是否规范21.现场检查医院名称是否与《医疗机构执业许可证》许可的名称一致1.名称不一致的扣2分2.是否建立医疗价格公示制度22.现场检查门诊大厅是否设立医疗服务和药品价格公示牌或电子滚动屏2.未设立价格公示的扣2分3.是否在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》23.现场检查门诊大厅或药房等显眼位置是否悬挂《医疗机构执业许可证》3.未悬挂的扣2分4.是否存在发布违法医疗广告24.现场检查医院门口是否悬挂非法广告标牌或横幅等、门诊大厅及输液室是否有发布违规医疗广告的非法出版物等4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分5.医院诊疗活动是否超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围45.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围；5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分6.是否按期进行《医疗机构执业许可证》的校验26.现场检查《医疗机构执业许可证》正、副本6.未按期校验的扣2分7.医务人员在岗情况27.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌7.医务人员未佩戴标牌的扣2分8.医护人员执业资质158.检查医务人员执业证明材料：A检查在岗医生：是否持有《医师执业证书》并注册在本院，且在执业范围内执业。
医院医学装备应用分析及使用评价制度
医院医学装备应用分析及使用评价制度1引言为了加强医学装备管理, 保证科学地使用, 提高设备的完好率、使用率, 保证其处于完好与待用状态, 延长设备使用寿命, 保障医学装备临床应用安全与有效性, 制定本制度, 并定期从以下几个方面入手进行应用分析及使用评价。
2临床应用质量与风险分析定期对医学装备在临床应用中的使用水平、技术性能、环境影响等各项指标进行逐一评价, 对医学装备运行情况和不良事件信息进行收集、分析、报告和管理, 从而更清晰地了解医学装备的使用情况, 确保后续维护管理工作顺利进行, 实现医学工程部门由传统的工程技术支持向以“预防”为主的工作方式的转变。
2.1临床应用质量分析2.1.1使用水平与使用率:1.医疗技术人员能保证仪器设备的功能利用、正确使用和正常运行；2.设备有专人操作、专人保养、专人管理；3.保证设备的正常使用率。
2.1.2技术分析:1.定期检查仪器设备部件、附件是否完好齐全；2.定期检定检测, 保证仪器设备物理测试符合产品标准（质量控制与质量保证）；3.配备必要的软硬件, 并满足升级需要和技术改变需要；4.定期检查电能、试剂、制冷剂等耗材的消耗水平, 确认设备是否节能、环保、低碳；5、判断多种产品是否已经集成为一个系统, 并构建医疗技术平台（以医疗技术为视角, 诊治过程为主线）, 如机械通气技术: 包括呼吸机、监护仪、输液泵、血气分析等设备, 可以构成一个技术平台；6、运行环境符合工程技术标准要求, 具备水、电、照明、温湿度控制、屏蔽、网络环境等配套条件, 具备排污、放射防护等措施。
2.2风险分析2.2.1危害分析1.能量与有害物质, 包括物理性能量、化学性和生物性有害物质。
2、失控, 包括人员失误、故障、管理缺陷、环境因素等。
2.2.2技术与操作风险分析（维修的保障程度、设备的易用性和可操作性）1.保修的合理性, 以及如何通过设备故障率与使用年限来合理选择保修的时间；2.设备易损件、耗材的使用风险、更换频率和价格；3.设备安全事件、不良反应及缺陷情况；4.维修期间保障（是否签订售后服务承诺书、是否提供备用机、维修是否及时、维修配件提供情况、费用情况）；5.设备操作技术难度（是否有专人操作、是否经过操作与使用培训、是否有定期岗位培训和继续教育、人员失误情况）等因素对设备造成影响。
深圳市综合医院等级评审标准
深圳市综合医院等级评审标准
该文档旨在为综合医院提供等级评审标准，确保医院的医疗标准和服务质量达到一定水平，以确保居民的健康和安全。
标准如下：
第一章医疗质量管理
1.1 医疗质量管理基础
医院需建立健全医疗质量管理制度，确保医疗质量可控、可管理和可持续性改进。
1.2 医疗质量绩效评价
医院需要建立科学、合理的医疗质量绩效评价体系，周期性监测、分析医疗质量运行情况和效果，从而提高医院医疗质量水平。
第二章医疗服务与管理
2.1 医疗服务水平
医院需建立科学、合理的医疗服务流程，提供规范化、人性化、高效率医疗服务，确保医患双方的合法权益。
2.2 医疗设备管理
医院需建立完善的医疗设备管理制度，确保医疗设备齐全、满
足医疗需求、经常维护，并具备调试、检修、保养和能力。
2.3 医疗卫生环境
医院需保持医疗卫生环境洁净、卫生，并建立相关制度，尽可
能实现杀菌消毒、通风、除臭、防霉、控制噪声和保护水质等环境
需求。
该文档将对医院等级评审提供帮助和指导，并规定了一系列要求，帮助医院提高服务质量和医疗水平，为人民群众提供更好的医
疗保障。
三级综合医院评审标准实施细则第六章第九节医学装备管理
根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。
6．9．8．2
有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
【Ｃ】
1．医学装备部门有明确的质量与安全指标。
2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果。
（1）操作者自我检查。
（2）专（兼）职人员质控活动。
5．相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
2．及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
【Ｃ】
1．有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。
2．医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。
3．医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
进货来源。
3．有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。
4．有不良事件监测与报告制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。
2．有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。
医学装备三级评审标准
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资 料。
管理。
【A】符合“E”，并
有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
6.9.4.4
加强计量设备监测管 理。
【C】
1•有计量设备监测管理的相关制度。
2•有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
3•经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登 记记录一致。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。
6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件 监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
6.9.4.1
加强医学装备安全有效 管理，对医疗器械临床 使用安全控制与风险管 理有明确的工作制度与 流程。建立医疗器械临 床使用安全事件监测与 报告制度。
3•医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
[B]符合“C”，并
有装备应急调配演练和监管。
[A]符合“B”，并
有根据监管提出整改措施并得到落实。
九、医学装备管理
评审标准
评审要点
6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的米购记 录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
6.9.4.2
放射与放疗等装备相关 机房环境安全符合要 求。
[C]
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、 环保等有关要求。
2.机房显著位置有规范的警示标识。
医疗服务质量评估方案
医疗服务质量评估方案1. 背景医疗服务质量评估是一种重要的手段，旨在提高医疗机构的服务质量，保障患者的权益。
本文档将介绍一种简单而有效的医疗服务质量评估方案。
2. 目标本方案的主要目标如下：- 评估医疗机构的服务质量水平- 发现存在的问题并提出改进措施- 提高患者满意度和信任度3. 方法3.1 数据收集收集以下数据以评估医疗服务质量：- 患者满意度调查- 医疗事故和纠纷记录- 医疗机构的管理制度和流程文件3.2 评估指标根据收集的数据，制定以下评估指标：- 患者满意度- 医疗事故发生率- 纠纷处理及时性- 医疗机构的管理制度完善程度3.3 评估方法基于收集的数据和评估指标，采用以下方法进行评估：- 统计分析：根据患者满意度调查和医疗事故记录等数据，进行统计分析，以得出各项评估指标的数值。
- 对比分析：将医疗机构的评估指标与其它同类机构进行比较，找出优势和不足之处。
- 现场检查：实地考察医疗机构，检查管理制度和流程文件的落实情况。
4. 结果和改善措施根据评估结果，提出以下改善措施：- 加强患者满意度管理，提高服务质量水平。
- 深入分析医疗事故和纠纷的原因，改进相应的医疗流程和操作规范。
- 完善医疗机构的管理制度，提高管理水平和效率。
5. 实施计划根据改善措施，制定实施计划，并进行有效跟踪和监督。
6. 总结本文档提出了一份简单而有效的医疗服务质量评估方案。
通过数据收集、评估指标和评估方法，可以评估医疗机构的服务质量水平，并提出改善措施来提高服务质量。
实施计划的有效跟踪和监督将确保改善措施的有效性。
三级综合医院评审标准实施细则第六章第九节医学装备管理
建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。
【Ｃ】
1．根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。
2．大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。
3．有适宜的装备维修场地。
5．相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
2．及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｃ】
1．有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
2．有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
3．有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
4．有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
6．9．3．1
制定常规与大型医学装备配置方案。
【Ｃ】
1．有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
2．有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。
2．根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
5
4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.7；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分
5.医院诊疗活动是否超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围
4
5.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围；
5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分
6.是否按期进行《医疗机构执业许可证》的校验
2
6.现场检查《医疗机构执业许可证》正、副本
6.未按期校验的扣2分
7.医务人员在岗情况
2
7.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌
7.医务人员未佩戴标牌的扣2分
8.医护人员执业资质
15
8.检查医务人员执业证明材料：
A检查在岗医生：是否持有《医师执业证书》并注册在本院，且在执业范围内执业。
B检查在岗护士：是否持有有效的《护士执业证书》
C检查药房：从事药学专业技术工作的人员是否取得药学专业技术职务任职资格
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深圳市三级医院医疗服务质量整体评估医学装备管理评估标准
医学装备是医院开展各项医疗卫生工作的物质基础和技术条件，是医疗卫生事业现代化的重要标志之一。
医院应致力于提供安全、功能齐备的医学装备与支持性设施。
为实现这一目标，必须要有效地管理医院基本设施、医疗设备、相关设备以及工作人员。
根据医院功能任务，组织具有资质的管理团队，制定书面人员岗位职责、工作制度、操作规程、维修程序与流程管理等文件，确保医学装备与支持性设施能得到有效地管理。
严格医疗仪器设备、器械、耗材工作和技术管理，强化应用质量，预防和控制应用风险，保障医疗安全本评估标准主要从以下方面开展评估：（100分+56.4分附加分）
（一）有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责，并健全落实保证机制（15分）；
（二）建立健全医疗设备、耗材的论证、招标、采购、验收等制度（ 25分）；
（三）日常仓储及使用管理（15分）；
（四）有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持完好和待用状态，建立全院应急调配机制（10分）；
（五）建立医疗仪器设备保养、维修的管理制度，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，保障医疗安全（15分）；
（六）建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，加强不良事件管理（5分）；
（七）装备引进要与医院功能、技术水平相适应，并符合国家相关规定，应有成本效益、临床使用效果、质量等医疗设备的应用分析制度（5分）；
（八）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，合理配臵和使用甲、乙类大型医疗设备（10分）；
附件分评估内容
（九）建立医疗器械临床试验管理制度、管理流程，试验负责人具有相关技术专业职称（附加分4.2分）；
（十）有医用氧舱安全应用管理制度与措施，确保设备安全（附加分18.2分）；
（十一）按照法律、法规的规定，使用和管理医用含放射源仪器（装臵）（附加分34分）。
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