社保统筹社保统筹已报销的医疗费保险公司不用再“买单”的应用
上诉人尤锋与被上诉人太平养老保险股份有限公司江苏分公司劳动争议一案的民事判决书
上诉人尤锋与被上诉人太平养老保险股份有限公司江苏分公司劳动争议一案的民事判决书【案由】民事劳动争议、人事争议其他劳动争议、人事争议【审理法院】江苏省南京市中级人民法院【审理法院】江苏省南京市中级人民法院【审结日期】2020.12.29【案件字号】（2020）苏01民终9194号【审理程序】二审【审理法官】王胜桂艳雒继周【审理法官】王胜桂艳雒继周【文书类型】判决书【当事人】尤锋;太平养老保险股份有限公司江苏分公司【当事人】尤锋太平养老保险股份有限公司江苏分公司【当事人-个人】尤锋【当事人-公司】太平养老保险股份有限公司江苏分公司【代理律师/律所】仇毓升江苏茂业律师事务所【代理律师/律所】仇毓升江苏茂业律师事务所【代理律师】仇毓升【代理律所】江苏茂业律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】尤锋【被告】太平养老保险股份有限公司江苏分公司【本院观点】本案二审争议焦点为：1.太平保险公司是否应当支付尤锋2018年职域年末竞赛奖及金额；2.太平保险公司是否应当支付尤锋2018年下半年超额达成奖及金额。
【权责关键词】代理合同诉讼请求维持原判合同约定诉讼时效质证新证据罚款【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院审理中，太平保险公司未提交新证据。
尤锋提供：人身保险单6张（复印件）、发票1张（复印件）及佣金核对表（打印件），均发生于2011年至2017年期间，用以证明该些保单虽已过犹豫期后退保，但保险公司支付了相应的佣金和业绩提成。
太平保险公司质证认为无法核实上述证据的真实性，且上述证据不属于新证据，其不予质证。
二审中，双方当事人对一审查明的事实均无异议，故对一审法院查明的事实，本院予以确认。
【本院认为】本院认为，本案二审争议焦点为：1.太平保险公司是否应当支付尤锋2018年职域年末竞赛奖及金额；2.太平保险公司是否应当支付尤锋2018年下半年超额达成奖及金额。
关于第一个争议焦点。
尤锋上诉称一审仅支持其规模奖2888元及抢占先机奖600元错误，其实际应得规模奖6888元、抢占先机奖600元及江苏排名第一奖666元。
社会医疗保险“空窗期”法律问题分析
者 的 立 场 而 言 ，其 尽 了其 应 尽 的义 务 那 么 要 求 享 受 医 疗保 险
例 中， 法 院 最终 也 依 据 《 关 于 宁 波 市基 本 医疗 保 险市 级 统 筹 的 实施 意 见 》 第 三 条 的规 定 判 决 了 由用 人 单 位参 照 医疗 保 险待
保护 ． 避免 意外 情 况 带 来 的巨 大 损 失 。 然 而 ， “ 空 窗期 ” 的 存 在
打 破 了这 一 期 许 ，破 坏 了社 会 保 险 给用 人 单 位 提 供 的 “ 安 全 感” 。 在社会实践 中， 可参 照 本 文 案 例 ， 类 似 的情 况 更 多 的 偏 向
其 应 支 付 部 分 进 行 追偿 。 首先 ， 就 医疗 自身 而 言 也 存 在 其 特 殊 性， 没 有 人 会 在 危 及 健 康 时 无 动 于 衷 。 面对 疾 病 ， 我 们 首 先 考
遇 标 准 支 付 医疗 费 用 。 故 由用 人 单 位 支付 “ 空窗期” 内医 疗 费
用 是 于理 可 循 、 在 现 实生 活 中也 能 找 到 判 例 的 。 但 是 ， 从 企 业 的 角度 出发 ． 过 重 的 社会 责任 也 会 阻碍 企 业 的影 响 和 发 展 ． 给 企 业 的 经 济造 成 负 担 不 利 于 企 业 的短 期 利 益 。 笔者认为 ， “ 空 窗期 ” 内产 生 的医 疗 费 用 应 当 由 用人 单 位 与 社 保基 金共 同承 担 ，用 人 单 位 需 在 其 责 任 范 围 内 承担 部分
关于保险公司医药费的赔付范围
关于保险公司医药费的赔付范围
如果在商业保险合同中约定“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，保险公司免除责任，并以黑色加粗字体来提示被保险人。
那么，如果我们车辆出了险，关于这部分费用是否必须由肇事司机来赔偿？
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，若保险公司有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，对超出部分，可以拒绝给付。
因此，如果保险公司直接要求扣减一定比例的医疗费用，是不被法律支持的。
如（2015）锡商终字第00310号本院认为部分这样论述：“保险公司在原审法院限期内未提供非医保用药的医保范围内替代用药，应承担举证不能的法律后果，对保险公司要求扣减非医保用药费用的意见，本院不予采纳。
”
可能有的司机会认为：治疗过程中用什么药物，是由医生决定的，自己完全控制不了，“超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，保险公司可以拒绝给付”，对司机群体不公平。
《保险法解释三》之所以这样规定，我认为可能更多地考虑到法律实施的社保效果，如果车辆出了险，全部由保险公司来买单，不利于提高司机安全驾驶意识。
法律依据：《最高院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条。
上海医保卡的使用范围有哪些
上海医保卡的使用范围有哪些现如今办理医保的人可以说是与日俱增，而在上海这种大都就更不用説了，而办理了的医保卡该怎么用呢?下面是店铺整理的一些关于上海医保卡使用方法的相关资料,供你参考。
上海医保卡使用方法一、参保人遗失《社会保障卡(医疗保险专用)》(以下简称《医保卡》)应进行挂失，具体办法如下：1、拨打医保服务热线962218(24小时服务)进行电话报失。
报失时，应据实提供参保人姓名、身份证号码、《医保卡》卡号和单位名称等信息。
经医保工作人员确认后电话挂失成功，并在1小时内停止该卡的结算。
因提供的信息不全或错误，造成电话报失不能确认的，参保人应及时办理书面报失。
2、携带本人有效证件(身份证、户口簿等)，至邻近的市、区县医保中心或街道(镇)医保事务服务点(以下简称服务点)办理书面报失手续，经医保工作人员确认挂失操作成功后，在1小时内停止该卡的结算。
二、参保人在重新办理《医保卡》之前又找回原《医保卡》的，应办理撤销挂失手续，具体办法如下：1、携带本人《医保卡》及有效证件(如身份证、户口簿等)，到邻近的市、区县医保中心或服务点办理撤销报失手续。
2、市、区县医保中心或服务点当场办结撤销挂失操作，经医保工作人员确认撤销挂失操作成功后，在1小时内恢复该卡的结算。
三、参保人因遗失、损坏《医保卡》的，可申请补卡、换卡，具体办法如下：1、携带本人有效证件(如身份证、户口簿等)，至邻近的区县医保中心申请办理，区县医保中心可当场予以办结。
上海医保卡的使用范围医保卡的作用市民普遍知道医保卡的一个作用即：看门急诊用来刷卡付费。
不过，还有两种医保卡的作用你必须知道：药店买药和住院时出示医保卡。
医保卡的正确使用方法①看门急诊用来刷卡付费：一般十来元的门急诊挂号费刷了卡之后就才几元钱;②药店买药：这个药得是在医保范围内的，不是什么药都能买到，当然你如果不是特别要求某牌子的话，大多数药都是有的;③住院时出示医保卡：住院费用自动划走，除去自付的部分，按照报销比例。
“要扣除”统筹账户支出、附加账户支付(法院认定保险公司在交强险范围内 无需赔付伤者统筹账户支出)
日期: 2011-06-01作者：匿名来源：上海法治报
保险公司在交强险范围内无需对伤者医保统筹账户支出进行赔偿，这是近日市第一中级人民法院在审结的一起道路交通事故人身损害赔偿案件中认定的观点。
2010年4月，陈某驾驶的电动车与上海锦江汽车公司所属的出租车发生碰撞，造成十级伤残，交警认定出租车负事故全责。因此，陈某起诉到法院要求锦江赔偿各项经济损失106761.49元，其中中国人保卢湾支公司在交强险限额内承担赔付责任，超出及不属于交强险范围的由锦江公司承担赔偿责任。
原审法院审理Biblioteka 认为，核定陈某医药费损失为23114.24元，因此判决保险公司赔偿陈某医疗费1万元及其他损失71966元，锦江公司赔偿陈某医疗费13114.24元及其他损失8628.2元。
保险公司不服原判上诉称，陈某住院期间，其医疗费中的15901.08元由统筹基金支付，应该予以扣除。
市一中院经审理后认为，统筹基金账户与个人账户不同，其是从统筹基金账户直接支付给医院，不属于个人所有，因此受害人医疗费中统筹支付的部分不属于受害人因交通事故造成的损失。据此，市一中院改判保险公司在交强险限额内赔偿陈某医疗费7213.16元及其他损失73794.2元；由锦江公司赔偿陈某损失6800元。
医疗保险报销案例分析
医疗保险报销案例分析李某今年第一次住院，现在在福建省立医院等级：三甲住院，医保费用有18000元。
这些费用中有多少是统筹基金支付?有多少是他个人帐户支付?如果他个人帐户只有600元，他自己要交多少现金?李某符合基本医疗保险规定的18000元的医疗费用中，由他个人帐户或个人自付的有：统筹基金起付标准以下部分952元。
个人负担比例部分：5000-952X18%+10000-5000X15%+18000-10000X12%=2438.64元。
应由个人负担部份：952+2438.64=3390.64元。
其中从个人帐户支出600元，个人还需支付现金2790.64元。
由统筹基金支付的医疗费为：18000-3390.64=14609.36元出院时，在医院收费处刷卡，此部份费用当场支付。
若李某为退休职工，则个人需支付：952+{5000-952X18%+10000-5000X15%+18000-10000X12%}x68%=2610.28元。
统筹基金支付=18000-2610.28=15389.72元。
篇四：医疗保险报销案例425字上个月，王小姐的一个好朋友因疾病住院了，她单位有社保医疗报销，出院时共花了11501元，社保统筹了5051元，其他自付!自付的比例高达56%!为什么呢?不是说能报销80%吗?这令她朋友十分不解。
看看下面了解一下，医保是如何报销：首先，医保如何缴费：其中个人账户就表现在医保卡上，每个月有几十元到一百元不等存到我们的医保卡上。
统筹基金就是社保局的账户，住院或大病时用到。
其次，报销范围如图显示2000元到75888元之间能报销80%。
2021年医保有33万的额度报销目前封顶线有些提高，但起付线到封顶线之间的统筹部分不包括自费药，部分检查费，进口的材料费等等。
即是说，2000元以上的部分不一定能报销80%，有可能更低。
再次，自付范围：所以，我朋友那11501的医疗费，中5051是由社保统筹了，剩下的就是自己支付了。
单位交社保和个人交社保的区别有哪些
单位交社保和个人交社保的区别有哪些一、自己买社保与单位购买社保有区别吗一、自己买社保与单位购买社保有区别吗？(一)缴纳社保的种类不同很多职工都知道，在职时公司会为我们缴纳五险一金，但是对于灵活就业人员而言，所能缴纳的只有养老和医疗保险这两种，因为按照规定其余的三险一金个人是无法缴纳的。
(二)缴纳比例不同五险一金缴费总额=社保缴费基数×(养老保险缴费比例+医疗保险缴费比例+失业保险缴费比例+公积金缴费比例)+3元的大病医保；这其中养老、医疗和失业都是由个人和企业按照一定比例进行共同缴纳(各地的社保缴费比例略有差异)一般来说企业所占的比重要大，以北京为例：1、养老保险缴费比例；单位缴纳19%，个人缴纳8%2、失业保险缴费比例；0.8%，0.2%3、医疗保险缴费比例；单位缴纳9%+1%，个人缴纳2%+3元(大病医保)至于工伤和生育保险个人是不需要缴纳的，全部由企业买单，如果换做是个人，则需要个人全部缴纳。
(三)缴费险种和比例不同在计算退休时退休待遇就会有所差异，根据社保局相关负责人介绍，女性参保人员在退休领取养老金的年龄是否区别的，单位女干部一般是55岁，女工人50岁，而个人的一律是55岁，男性参保人的退休年龄是相同的，目前都是60岁。
二、单位购买社保是强制性的吗？单位职工所缴纳社保是带有强制性的，根据《中华人民共和国劳动法》第72条规定：社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。
用人单位和劳动者须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。
相关法律规定《中华人民共和国社会保险法》第十条、第二十三条、第三十三条、第四十四条、第五十三条通过上述文章中的内容，详细大家已经对自己买社保与单位购买社保有区别吗问题有了一定的了解，建议大家可以多多了解一些这方面相关的法律知识，才可以在遇到法律问题的时候可以运用法律的武器来保护自己的合法权益。
如果还有其他需要帮助的法律问题，可以咨询律师给您解答。
文书推荐：粮食采购居间合同范本购销合同通用借名购房协议范本苗木采购合同文本模板二、个人交社保和公司交社保有何区别个人交社保和公司交社保的区别一：定义职工社保一般包括养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险这几种。
各地社会保险政策
各地社会保险政策随着我国社会经济的逐步发展，社会保险制度逐步完善，各地也出台了相应的社保政策，旨在保障社会大众的基本权益，提升社会福利水平。
本文将对各地社会保险政策进行简要介绍。
一、北京市北京市社保制度较为完善，主要包括基本医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
其中，养老保险是重点，实行的是个人账户制度，工作满15年可以领取基础养老金。
北京市还出台了一系列补贴政策，比如针对住房困难职工的住房补贴、针对农民工的社保补贴等，旨在提高社会福利水平。
二、上海市上海市的社保制度以工伤保险和生育保险为重点，还包括基本医疗保险、养老保险和失业保险。
其中，工伤保险和生育保险属于企业的义务，由企业买单。
上海市还颁布了一项“单独二孩”福利政策，即第二个孩子出生后，父母可以享受6个月的产假和晚育津贴等一系列福利待遇。
三、广州市广州市的社保制度主要包括基本医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险等。
其中，广州市对参保人实行“医保掌上通”服务，实现了线上查看医疗保险信息、预约挂号、支付医疗费用等操作。
广州市还针对新型冠状病毒肺炎疫情出台了一系列防疫措施和补贴政策，比如对在疫情期间隔离治疗的人员给予一定补贴。
四、深圳市深圳市的社保制度以养老保险、基本医疗保险和失业保险为重点，还包括工伤保险和生育保险。
其中，深圳市实行的是“个人账户+集体账户”制度，即个人和单位各自缴纳一定的金额来构成养老金。
深圳市还启动了“云返深”政策，对在外务工的深圳籍劳动者提供一定的租房、购房、养老等优惠政策。
五、成都市成都市的社保制度主要包括基本医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险等，其中，养老保险实行的是“个人账户+集体账户”制度。
成都市还出台了一项“住房租赁补贴”政策，即对符合条件的居民租赁住房，可获得每月最高800元的租房补贴。
综上所述，各地的社保政策各不相同，但都以保障社会大众的基本权益为目标，提升社会福利水平。
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社保统筹已报销的医疗费保险公司不用再“买单”
今年50多岁的汪女士，是新疆生产建设兵团农六师某企业的退休职工，享有基本医疗保险统筹待遇，不久前患病住院，因医疗费赔付金额的多少与保险公司打起了官司。
1月28日，新疆生产建设兵团农六师中级人民法院经审理后认为，汪女士在社保统筹已报销的医疗费，保险公司不应再行给付，保险公司只对社保统筹未报销部分予以理赔并依法驳回了汪女士的诉讼请求。
2001年3月19日，汪女士与中国人寿保险公司昌吉分公司订立了《康宁终身保险合同》，同时，双方还签订了《附加住院医疗保险合同》，约定保险公司对被保险人实际支出的医疗费按比例给付。
汪女士按约从2001年至2005年交纳了每年的医疗保险费用，汪女士感觉吃了定心丸，医疗费有了着落。
后汪女士在保险期限内四次生病住院，共花去医疗费7625元，由农六师社保统筹报销了4471元，汪女士自负3154元。
汪女士出院后，持医保统筹费用结算明细单，向投保的保险公司理赔医疗费，保险公司受理汪女士的理赔后，将汪女士实际支付的3154元医疗费全部予以给付，但社保局已经报销的费用，保险公司拒付。
为此，汪女士提起诉讼，要求保险公司按合同约定的比例赔付其医疗费。
法院审理认为，对于汪女士在附加医疗险的保险期限内，因患疾病住院医疗费的给付，应根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，职工在办有商业保险和社保医疗保险统筹
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的情况下，对于职工在医疗中所发生的费用，应该由社保统筹优先支付，不足部分由商业保险补充。
加之，人身保险中附加医疗险属补偿性合同，按照保险的保障性原则，保险人对被保险人承担给付责任，都以不超过保险金额范围内实际发生的经济损失即实际支付的费用为限，且被保险人不能因此而获得盈利。