患者病情评估制度文件要点

患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。

一、目的：
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。

评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。

入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。

住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估有主治医师以上职称人员参与。

二、评估的范围：
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

三、评估重点环节：
1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。

若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术病人术前、术后的病情评估。

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

7、病情的阶段小结。

8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。

四、评估的记录
患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结
论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：
20年月日：
患者病情（或者XX）评估记录
主治医师XXX、住院医师XXX、主诊医师XXX今日查房后，采用XXX方法，对患者XXX情况进行了评估，情况如下：
一、采用的评估方式：
二、评估的分、结论：
三、处置意见：
纪录医师：
上级医师：
五、告知要求：
首次评估结果填写“病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。

六、评估时限要求：
普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对
于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。

七、注意事项：
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。

4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级
医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可申请会诊，再集体评估。

八、医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。

病人病情评估流程
住院病人风险评估表
注：营养风险总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分＜3分：每周复查营养评定。

以后复查的结果如果≥3分，进入营养支持程序；
如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号。