严重脓毒症麻醉
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)精简版
严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南一、初始复苏1、推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。
在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL/kg·h；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。
2、推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。
二、液体与液体反应性1、推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。
2、不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。
3、严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。
4、液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。
5、对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。
6、机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。
三、碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。
四、血制品1、建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70～90g/L。
2、对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。
3、当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。
当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT≥50×109/L。
五、缩血管药物1、推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。
麻醉科脓毒性休克抢救
影像学检查
胸、腹腔积液 高腹压
病情特点-MODS？
脓毒性休克
急性肺损伤 急性肾功能衰竭 全身周围组织水肿 脑水肿?
器官保护
入手术室情况：
ABP:80-90/50-60mmHg，CVP:30cmH2O，HR:125bpm，SPO2：97%
策略：
液体复苏：提高血管内胶体渗透压：胶体？
Ppeak（cmH2O）：40 Pplat （cmH2O）：35 35 30
循环管理
循环处理
去甲肾上腺素
剂量 0.3ug/kg/min
多巴酚丁胺
3-8ug/kg/min
ABP 90/50mmHg
CVP 30cmH2O
110/65mmHg
20cmH2O
术中情况
一例脓毒性休克病人在手术麻醉 期间的成功抢救
麻醉科 郑传东 黄觉儒 陈勇
背景资料
脓毒症是一种凶险的疾病，据流行病学
调查数据，脓毒症死亡率约 16%，重度 脓毒症死亡率约 20%，而脓毒性休克 死亡率约46%，四个或四个以上器官衰竭 死亡率达 100%。
脓毒性休克如果抢救不及时，再加上手
术与麻醉的打击，极易导致多器官的衰竭
麻醉科处理
Thanks a lot!
麻醉用药：最低程度干扰循环动力学、避免加重肝肾损害
吸入麻醉药：七氟烷（1%vol. ）
静脉麻醉药：丙泊酚（3mg/Kg.h）
镇痛药：舒芬太尼（间断）+瑞芬太尼（小剂量持续）
肌松剂：顺阿曲库胺
呼吸管理
严重脓毒血症麻醉处理不当1例
严重脓毒血症麻醉处理不当1例严重脓毒血症患者进行麻醉手术治疗，关键是术前需正确认识患者病情，采取恰当的麻醉方式，本例中由于自身术前的疏忽，采用了连续硬膜外麻醉，以至于最终将自身置于被动之中，幸得当即认清患者病情，及时做出正确处理，保证了患者安全与麻醉手术的顺利。
现将严重脓毒血症麻醉处理1例报告如下。
病历资料患者，男，60岁，农民，因转移性右下腹疼痛不适3+天入院。
入院查体：T 38.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 111/62mmHg，SPO2 94%，体重60kg。
急性痛苦病容，右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音2次/分。
辅助检查：血常规示白细胞计数13.81×109/L，中性粒细胞83.11%；肾功示肌酐136.5mmol/L。
其余检查均正常；无特殊病史。
入院诊断：①急性阑尾炎；②局限性腹膜炎。
拟行阑尾切除术。
入院后2小时患者入室：呈嗜睡状态，BP 96/56mmHg，P 108次/分，R 22次/分，SPO2 88%左右（未予重视自认为患者嗜睡可能为病房注射术前针安定所致，SPO2可能患者疼痛呼吸表浅所致）。
麻醉处理：给予T11～12连续硬膜外麻醉，试探量给予2%盐酸利多卡因3ml，5分钟后测出现麻醉平面，手术切口部位有轻度疼痛感觉，给予主剂量2%盐酸利多卡因8ml。
5分钟后开始皮肤消毒，同时给予氟芬合剂2ml，吸氧3L/分，发现SPO2无明显改善，仍波动于88%左右，此时BP 88/53mmHg，给予麻黄碱对症处理好转。
3分钟后患者BP降至56/38mmHg，给予麻黄碱处理无明显改变。
测平面已至T2，此时才意识到患者术前已处于严重脓毒症状态，立即给予建立第2组静脉通道加快补液，多巴胺静脉维持血压，地塞米松静脉注射，加大氧流量等对症处理。
术中发现患者已经阑尾穿孔，手术历时1小时45分钟。
手术结束测麻醉平面降至T7。
术中补液3000ml，晶体2000ml，胶体1 000ml。
脓毒症产妇行剖宫产的麻醉管理
脓毒症产妇行剖宫产的麻醉管理病例资料病例介绍患者，女性，29岁，停经31+5周，孕期规律产检，未见明显异常，既往体健。
体格检查急性面容，不能平卧，带生理盐水和去甲肾上腺素。
体温（T）38.2 ℃，脉搏（P）150 次/min，血压（BP）115/86 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），呼吸频率（RR）25，血氧饱和度（SpO2）88%（面罩吸氧5 L/min）。
心脏听诊心率快，肺部听诊双肺可闻及湿啰音，右肺湿啰音明显，双下肢中度水肿。
宫高34 cm，腹围96 cm，胎位枕左前位，胎心135 次/min，无阴道流血流水。
实验室检查影像检查床旁超声心动图：肺动脉高压（中度），左房增大。
心电图：心动过缓，心室期前收缩二连发P-R间期缩短。
胎心监护：基线160 次/min，变异好，加速好，20 min内可见数次小宫缩，强度60 mmHg。
诊断妊娠合并重症肺炎、脓毒症休克、I型呼吸衰竭、可疑先兆早产&胎儿窘迫、可疑心功能不全、肺动脉高压（中度）低蛋白血症、中度贫血、心律失常（窦性心动过速&室性早搏）、妊娠31+5周、孕2产1，头位。
产科治疗计划目前产妇及胎儿一般情况尚可，若病情加重，则母婴预后不良，现完善术前准备，拟行手术终止妊娠。
麻醉科会诊意见（1）产妇存在肺部感染，并且出现多脏器受累，脓毒症诊断成立。
（2）N端脑钠肽前体（NT-ProBNP）显著升高，室壁运动和射血分数都正常，如果病情继续进展，要警惕脓毒症心肌病、心脏功能衰竭。
（3）血气分析提示氧分压（PO2）60 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）29 mmHg，肺部炎症已影响到换气功能。
急查血乳酸浓度，评估脓毒症全身受累情况。
（4）目前要进行充分的液体复苏，但是要严密监测，避免液体超负荷进一步加重肺损伤。
（5）患者重症肺炎，全身麻醉机械通气必然会加重肺损伤和肺内感染，产妇获益不大。
可在抗感染和充分容量复苏后再次评估产妇心肺功能，谨慎实施椎管内麻醉，并做好随时改为全身麻醉的准备。
脓毒血症患者麻醉处理
脓毒血症患者麻醉处理
孟庆贤
【期刊名称】《中国现代药物应用》
【年(卷),期】2015(000)005
【摘要】目的：探讨脓毒血症患者的麻醉处理方法。
方法将80例脓毒血症患者随机分为对照组和观察组，每组40例，对照组单独采用氯胺酮药物进行麻醉，观察组采用氯胺酮复合小剂量芬太尼进行麻醉。
比较两组的治疗效果。
结果用药麻醉后，观察组心率、平均动脉血压和血氧饱和度等生命体征平稳，对照组用药前后各项指标明显发生变化，观察组不良药物反应发生率和存活率分别为10.0%、70.0%，
对照组不良药物反应发生率和存活率分别为17.5%、50.0%；可见观察组各项指
标均优于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论氯胺酮复合小剂量芬
太尼对脓毒性休克患者进行麻醉处理治疗，能有效提高临床治疗效果和患者存活率，值得在临床推广应用。
【总页数】2页(P161-162)
【作者】孟庆贤
【作者单位】132200 中国水利水电第一工程局总医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.重症脓毒血症和脓毒血症休克患者早期目标导向治疗后降钙素原表达的研究 [J], 李智业;吴苏武;蔡宋浩
2.抗凝在重症急性胰腺炎并发脓毒血症患者治疗中的临床疗效及其对患者免疫功能
的影响研究 [J], 赵晓
3.抗凝在重症急性胰腺炎并发脓毒血症患者治疗中的临床疗效及其对患者免疫功能的影响研究 [J], 赵晓
4.IL-10基因多态性与脓毒血症患者AKI发生率及患者预后的关系 [J], 曾慧
5.严重脓毒血症麻醉处理不当1例 [J], 程慧
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
严重感染患者的麻醉处理.精讲
严重感染患者的麻醉处理.精讲第一篇：严重感染患者的麻醉处理.精讲严重感染患者的麻醉处理严重感然及其相关的浓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭综合征（MODS)等发病率逐年增加，这些病人需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。
正确的麻醉处理有赖于对其病因、病理生理、血流动力学的认识，以及麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。
一；严重感染的病因和病理生理学机制1.严重感染的常见感染部位及病原学特点：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等尤其是院内感染。
原有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂和细胞毒性药物、放射治疗或长期留置导管的患者易于继发脓毒性休克。
革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌是最常见的致病病原体，病毒、立克次体和原虫也可以导致脓毒症的发生。
导致脓毒症的革兰阴性菌包括大肠埃希菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌、类杆菌属等。
革兰阴性菌的主要毒素为内毒素。
革兰阳性菌主要致病毒素是外毒素，常见的致病菌包括金黄色球菌、表皮葡萄球菌、链球菌及梭状芽孢杆菌等。
真菌是条件致病菌，常发生于持续应用广谱抗生素后的二重感染。
2.严重感染及感染中毒性休克的病理生理学机制：大多数感染的全身症状并不是由细菌本身引起的，而是由感染过程中引发的炎症反应所致。
位于感染病灶的病原微生物释放的外源性介质（如内毒素或外毒素等），这些外源性介质激活机体的防御系统（包括血浆成分、单核/巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等），导致内源性的介质的释放，包括细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素）、血小板激活因子、花生四烯酸代谢等。
这些内源性介质通过作用血管和器官系统而发挥生理作用。
适量的介质可以产生有利的作用，如调节免疫功能、杀灭细菌、灭活细菌产物；但过量释放的介质则产生有害的作用，可直接造成器官功能的损害，或者通过血管系统导致全身或者局部循环障碍而造成器官功能损害。
脓毒症休克患者的麻醉管理与思考
脓毒症休克患者的麻醉管理与思考脓毒症是临床上常见的一种急危重症，病情凶险复杂、病死率高。
严重脓毒症及感染性休克涉及感染、循环灌注、凝血障碍、内分泌紊乱等多方面病理生理改变。
围术期患者多病情危重，及时、正确、有效的治疗是挽救患者生命的关键。
一、病例资料患者，男性，89岁，170 cm，65 kg。
主诉：腹痛伴发热3天。
现病史：患者3天前上腹疼痛，为持续性绞痛，阵发性加剧，右腹为著，伴发热寒战，体温最高39.5 ℃，遂至当地医院救治，查全腹CT 示：胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张。
遂行ERCP治疗，术中因心率快，血压下降至60/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识模糊，考虑感染性休克，暂停手术转入ICU，予以抗感染抗休克治疗，后为求进一步治疗转至上级医院。
既往史：胆囊切除术后15年，无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史。
体格检查：体温39.3 ℃，心率110 次/min，呼吸频率28 次/min，血压70/53 mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%，神志不清。
化验检查血常规：白细胞51.8×109/L；血红蛋白156 g/L；C-反应蛋白198.4 mg/L。
肝肾功能：白蛋白27.7 g/L；肌酐323 μmol/L；总胆红素87 μmol/L，直接胆红素78.1 μmol/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）1031 U/L。
心肌酶、脑钠肽：B型脑利钠肽＞35 000 pg/ml；超敏肌钙蛋白378 ng/L。
凝血功能：凝血酶原时间（PT）22 s；活化部分凝血酶原时间（APTT）54.2 s。
检查结果：当地医院CT示胆总管下段结石，双肺炎症性改变，肺气肿；心脏彩超示EF64%，左室舒张功能减低，瓣膜少量反流。
初步诊断：（1）感染性休克；（2）胆管结石（急性梗阻性化脓性胆管炎）；（3）梗阻性黄疸；（4）心衰；（5）肾功能不全；（6）肝功能不全；（7）凝血功能异常。
外科会诊后拟全麻下腹腔镜下胆总管探查术。
七氟烷全麻处理脓毒血症患者的临床效果观察
七氟烷全麻处理脓毒血症患者的临床效果观察目的探讨七氟烷全麻处理脓毒血症患者的临床效果。
方法将2016年3月～2017年2月在我院外科行手术治疗的74例脓毒血症患者按维持麻醉方式的不同分为两组，所有患者均给予全身麻醉，对照组术中采用丙泊酚维持，观察组术中七氟烷维持，比较两组患者术中生命体征变化、呼吸功能各指标变化、不良反应、手術结局。
结果观察组麻醉后平均动脉压、心率较对照组控制平稳，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在血氧饱和度上无明显差异（P>0.05）；两组术前、术中30 min、手术结束、术后24 h对比中，观察组在不同时间段氧合指数（OI）、二氧化碳分压（PaCO2）、气道峰压（Paw）、血乳酸、肺动态顺应性与对照组相比有明显差异（P＜0.05）；观察组发生恶心呕吐、头痛、过敏、寒战等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在手术室拔出气管插管率、术后ARDS发生率、术后24 h内死亡率均无明显差异（P>0.05）。
结论脓毒血症患者采用七氟烷全麻维持具有良好效果，能维持术中生命体征平稳，对呼吸功能影响更小，有利于手术疗效的发挥，具有积极的临床意义。
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of sevoflurane general anesthesia in the treatment of sepsis patients. Methods 74 patients with sepsis who underwent surgical treatment in the Department of Surgery in our hospital from March 2016 to February 2017 were divided into two groups，according to the different ways of maintaining anesthesia. All patients were given general anesthesia. The control group was maintained with propofol during operation. The observation group was maintained with sevoflurane. The changes in vital signs，changes in respiratory function indicators，adverse reactions and surgical outcome were compared between the two groups. Results The mean arterial pressure and heart rate after anesthesia in the observation group were controlled more smoothly than those in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference in the oxygen saturation between the two groups （P>0.05）. The levels of oxygenation index（OI），partial pressure of carbon dioxide （PaCO2），airway pressure（Paw），blood lactic acid and pulmonary dynamic compliance in the observation group were significantly different from those in control group before surgery，at 30 min during the operation，at the end of surgery and at 24 h after surgery（P＜0.05）. The incidences of adverse reactions such as nausea and vomiting，headache，allergies and chills were significantly lower than those of the control group，the differece was statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of endotracheal intubation removal，postoperative ARDS incidence and postoperative 24 h mortality in the operating room （P>0.05）. Conclusion The sevoflurane applied in sepsis patients has good effect，which can maintain the vital signs stable during operation，and has less effect on the respiratory function. It is conducive to the surgical effect，and has a positive clinical significance.[Key words] Sepsis；Anesthetic treatment；Sevoflurane；Respiratory function脓毒血症是临床危急重症，病情危重，进展迅速，有细菌感染引起的全身炎症反应综合征，严重威胁患者的生命。