西医内科门诊病历书写范文(doc)

西医内科门诊病历书写范文（doc）

心血管、高血压等疾病

主诉胸闷、气急10天

现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

既往史原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。

初步诊断:频发性室早

病毒性心肌炎,

冠心病,

高血压病(?级，高危)

处理（1）BCG(提示:频发室性早搏)

(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)

(3)心肌酶检查(正常范围)

(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po

(5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po

(6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒

(7)随诊，建议休息三周

(签章)签名:*****

复诊，患者胸闷、心悸较前好转

PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断:病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病(?级，高危)

Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)

(2)丹参片 60# 3# tid

(3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。

签名: ******

急性上呼吸道感染

主诉流涕咽疼3天

现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼

急性支气管炎

主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天

现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

上感1

主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率:85次/分，心律齐，未闻及杂音.

上感2

主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽:咽隐窝体检无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

上感3

主诉流涕咽疼2天

现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.

上感4

主诉流涕咽疼2天

现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。

体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

急性上呼吸道感染(新生儿)

主诉发热1小时

现病史家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检体温:38.0?，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包

块，神经系统检查阴性(-)。

急性支气管肺炎(小儿)

主诉发热2天

现病史 (家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温

38.9?c，曾服布洛芬等药物无效来诊。

体检心率:105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双

肺可闻及干性罗音。腹部，平坦。

急性支气管炎_

主诉:反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热，T:38.2?左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

急性支气管炎1

主诉咳嗽10余天

现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。

体检心率:70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

急性支气管炎2

现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

体检心率:110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

急性支气管炎3

主诉发热、咳嗽、胸疼5天

现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2?.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药(具体药物不详),无效来诊.