2型糖尿病胰岛素治疗
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）大多数2型糖尿病患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。
随着病程进展，患者通常需要启用胰岛素治疗。
近年来，能发挥降糖作用和心肾保护作用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用广泛，如何将其与胰岛素安全、有效地联合应用呢？近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则和优势、联合疗法的临床应用以及在特殊人群中应用的注意事项等提出13条推荐意见，帮助指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国2型糖尿病患者的临床结局。
口服降糖药与胰岛素联用的原则对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。
治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。
推荐意见：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。
有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。
口服降糖药联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。
各类口服降糖药的作用及其特性推荐意见：口服降糖药联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原口服降糖药方案。
短期胰岛素强化治疗：是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一，具体疗程目前尚未完全统一。
对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。
后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为口服降糖药方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑口服降糖药联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。
糖尿病胰岛素治疗方案
糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病是一种常见的慢性疾病，影响着全球数以亿计的人口。
在糖尿病的治疗中，胰岛素起着重要的作用。
胰岛素治疗方案的制定是为了帮助患者维持血糖水平在正常范围内，并管理并预防并发症的发生。
本文将介绍糖尿病胰岛素治疗方案的基本原则和常见的治疗方案。
1. 胰岛素治疗的基本原则胰岛素治疗的基本原则是个体化和定制化。
每个病人的胰岛素需求因素不同，包括年龄、体重、身体活动水平、饮食习惯和胰岛素敏感性等。
个体化的治疗方案是确保血糖控制的有效和稳定的关键。
除了个体化之外，胰岛素治疗方案还应根据病人的糖尿病类型和状态进行调整。
例如，对于1型糖尿病患者，胰岛素替代是必要的，而对于2型糖尿病患者，初期可以考虑口服药物治疗，但随着病情的进展，可能需要胰岛素治疗。
2. 常见的（1）基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案是最常见的糖尿病胰岛素治疗之一，适用于2型糖尿病患者和需求较低的1型糖尿病患者。
该方案包括每天的基础胰岛素注射，以维持基础血糖水平。
通常情况下，胰岛素的注射时间是在晚餐前或睡前，以避免低血糖的发生。
（2）基础-餐后胰岛素治疗方案对于2型糖尿病患者和1型糖尿病患者的需求较高者，基础-餐后胰岛素治疗方案是更常用的选择。
该方案包括每天的基础胰岛素注射，以及每餐前或餐后的额外快速或超快速胰岛素注射。
这有助于控制血糖的波动，尤其是餐后血糖峰值。
（3）胰岛素泵治疗方案胰岛素泵是一种可以持续输送胰岛素的设备，适用于需要更为个体化和精确的胰岛素治疗的患者。
该方案通过胰岛素泵和连续皮下胰岛素注射，提供了更为灵活和准确的胰岛素输送。
患者可以根据自己的需要进行胰岛素剂量的调整，以适应不同的情况和活动。
3. 糖尿病胰岛素治疗方案的监测和调整糖尿病胰岛素治疗方案的有效性需要定期监测和调整。
这包括血糖的监测和胰岛素剂量的调整。
患者应根据医生的建议，进行定期的血糖监测，以了解自己的血糖控制情况。
如果血糖水平不稳定或超出正常范围，胰岛素剂量可能需要相应的调整。
利格列汀联合胰岛素治疗2型糖尿病的效果观察
·86·□药物与临床/Drugs and Clinical Practice作者简介：吴新华，本科，主治医师，研究方向：糖尿病的治疗。
利格列汀联合胰岛素治疗 2 型糖尿病的效果观察吴新华（江苏省张家港市第六人民医院，江苏苏州 215625）摘要：目的 探讨对2型糖尿病患者给予利格列汀联合胰岛素治疗的效果。
方法 从2019年1月至12月江苏省张家港市第六人民医院内分泌科选取68例诊断为2型糖尿病的患者为研究对象，根据随机数字表法将其分成对照组和观察组，各34例。
对照组单纯予以胰岛素治疗，观察组联合利格列汀治疗，对比两组患者治疗前后血糖指标、胰岛素抵抗指数及不良反应发生情况。
结果 观察组治疗后空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）水平显著低于治疗前及对照组（P ＜0.05）；观察组治疗后胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)显著低于治疗前及对照组，胰岛β细胞功能（HOMA-β）显著高于治疗前及对照组（P ＜0.05）；观察组不良反应发生率与对照组对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。
结论 对2型糖尿病患者给予利格列汀联合胰岛素治疗，可有效降低其血糖水平，改善其胰岛素抵抗指数，且药物的安全指数高，具有显著临床价值。
关键词：2型糖尿病；利格列汀；胰岛素；血糖；安全性 Effect of Linagliptin Combined with Insulin in the Treatment of Type 2 Diabetes MellitusWU Xinhua(The Sixth People's Hospital of Zhangjiagang, Suzhou, Jiangsu 215625, China)Abstract：Objective To investigate the effect of linagliptin combined with insulin in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 68 patients diagnosed with type 2 diabetes were selected from the Department of Endocrinology of the Sixth People's Hospital of Zhangjiagang from January to December 2019. They were divided into control group and observation group according to random number table method, with 34 cases in each group. The control group was treated with insulin alone, and the observation group was treated with ligliptin combined with insulin, the blood glucose indexes, insulin resistance index and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups before and after treatment.Results The levels of fasting blood glucose (FBG), 2 hPG and HbA1c in observation group after treatment were significantly lower than those before treatment and control group (P ＜0.05); HOMA-IR in observation group was significantly lower than that before treatment and control group, and HOMA-β was significantly higher than that before treatment and control group (P ＜0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group (P ＞0.05). Conclusion The treatment of type 2 diabetes mellitus patients with linagliptin combined with insulin can effectively reduce their blood glucose level, improve their insulin resistance index, and the drug safety index is high, which has significant clinical value.Keywords：type 2 diabetes mellitus; linagliptin; insulin; blood sugar; safety近年来2型糖尿病发病率呈上升趋势，在我国，其患病人数已达到1亿，该疾病易诱发各种并发症，威胁患者生命安全，其发生与遗传、血脂代谢异常、运动量不足、高热量饮食及肥胖有关，而疾病发生的病理基础为胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗[1]。
2型糖尿病胰岛素治疗的11个问题
6问：胰岛素品种或剂型改变时用量如何调节？
答：动物胰岛素改用人胰岛素时，用量减少20%，人胰岛素改用动物胰岛素时应增加20%，胰岛素吸入（肺毛细气管吸收）治疗改用注射时，药量要增加3～4倍；口喷胰岛素（口腔粘膜吸收）4单位，相当于皮下注射胰岛素0.73单位。
7问：凌晨高血糖胰岛素用量如何调节？
9问：混合胰岛素用量如何调节？
答：早晚注射混合胰岛素，若午餐前血糖高，表示混合胰岛素中的短效不足，若晚饭前血糖高，表示中效胰岛素不足；若睡前血糖高，表示晚餐前的短效胰岛素不足，若清晨血糖高，表示中效胰岛素不足，可按照这一原则调节。
10问：胰岛素注射期间如何监测血糖？
答：胰岛素调节是以不同时段监测的血糖的水平为依据的，可先测空腹与晚餐前血糖，前者反映夜间血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情况，3～5天测一次。待空腹血糖在7.0mmol/L以下，餐后血糖在10.0mmol/L以下时，可改为每周监测一次。
答：刚开始用胰岛素时，常用的胰岛素用量计算方法有：一是空腹血糖（mmol/L）×1.8；二是空腹血糖（毫克）÷10；三是体重Kg×0.3～0.5mmol/L此法比较常用。上述方法计算出的数值，为一天的胰岛素用量，一般按照早2/3，晚1/3的剂量分两次注射。①空腹血糖（mmol/L）×1.8mmol/L。②空腹血糖（毫克）÷10毫克。③体重×0.3～0.5mmol/L，上述计算为一天的用量。
答：睡前用了中效胰岛素，而清晨血糖＞8mmol/L,可测一次凌晨3点血糖，若≥4mmol/L，则称“黎明现象”，表明胰岛素不足，需增加用量。若＜4mmol/L,称“苏木杰效应”，表明胰岛素过量，应减少用量。
8问：肥胖或消瘦的病友胰岛素用量如何调节？
答：若病友已经按标准体重和活动量计算的热量，并按照制定的食谱进食，但血糖仍高，调节的原则是，消瘦者增加胰岛素不减饮食，肥胖者不增加胰岛素，减少饮食量，增加运动量，并增加双胍类药。若因某种原因临时需要多吃1两主食（50）克时，需要另加胰岛素5单位。一般一个单位胰岛素可降低10克主食所升高的血糖。
2型糖尿病的胰岛素强化治疗(刘石平教授)
天调整一次，直到血糖达标
中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.
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根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例
晚餐前血糖（mmol/l） ＜ 4.4 4.5－6.1 6.2－7.8 7.9－10.0 ＞ 10.0 午餐前胰岛素剂量调整 -2U 0 +2U +4U +6U
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代谢记忆：持续高血糖状态在 靶器官细胞中留下代谢“印
胰岛素强化治疗的作用
记”，即使此后血糖良好控制， 发生并发症的可能性也将大增
胰岛素强化治疗更能模拟生理性胰岛素分泌 短期胰岛素泵强化治疗对新诊断T2DM可诱导血糖长期缓解 ，而早期控制血糖则可减少并发症的发生
强化治疗及强化血糖监测，有利于血糖控制，可减少糖尿病 并发症的发生危险
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不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况
下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 伴有严重循环障碍的高血糖者
中国胰岛素泵指南.2010版.
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长期胰岛素泵治疗的适应证
1型糖尿病患者 器官移植后患者 需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者
以下人群使用胰岛素泵获益更多：
noon
6pm
2am
4am
8am
时间
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www.diabetesclinic.ca
胰岛素泵简介
持续皮下胰岛素输注（CSII）
胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h向患者体内输
入微量胰岛素
胰岛素泵两种输注方式
基础输注率 （Basal
rate)
Байду номын сангаас
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识解读
最新：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识解读（全文）导语：短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性，改善患者预后。
近日，《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》1（以下简称“共识”）重磅发布，以2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》2为基础，结合最新的循证医学证据和研究新进展，内容涵盖的定义和临床获益、治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案、短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理等，以期指导临床医生合理规范的使用胰岛素短期强化治疗方案。
短期胰岛素强化治疗的定义、流程和临床获益1997年，一项土耳其研究证实短期胰岛素强化治疗可使患者病情缓解3，为T2DM 的治疗开辟了新思路，至此T2DM 患者早期胰岛素强化的探索进程拉开序幕。
随着循证证据的累积，多项研究证实，T2DM早期短期胰岛素强化治疗可以诱导病情缓解4-6，且0细胞功能改善和胰岛素敏感性的改善对于缓解均具有重要意义7。
短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3〜4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法1。
新版共识推荐，对于新诊断的T2DM 患者，当糖化血红蛋白（HbA1c ）＞9. 0%或空腹血糖（FPG ） >11. 1 mmol/L ,或伴有明显高血糖症状时，可采用短 期胰岛素强化治疗（图1 ）。
对于已诊断的T2DM 患者，口服降糖 药治疗后HbAlc >9%或胰岛素治疗后HbAlc >7% ,可进行短期胰岛素强化治疗（图2）1。
一项纳入382例新诊断中国T2DM 患者的随机对照研究显示，短期胰岛素强化治疗显著修复0细胞功能并改 善胰岛素敏感性（P 均<0. 0001 ）,且短期胰岛素强化治疗使近50% 患者获得1年以上糖尿病缓解6。
对于不同病程的T2DM 患者，短 期胰岛素强化治疗均可不同程度地改善胰岛0细胞功能8。
2型糖尿病患者改用胰岛素治疗的几个方案
2型糖尿病患者改用胰岛素治疗的几个方案2型糖尿病是由于患者的胰岛素分泌相对不足或靶器官对胰岛素不敏感导致血糖升高而引起的。
一般来说，2型糖尿病患者只需服用降糖药进行治疗即可控制血糖。
但当其服用降糖药不能很好地控制血糖时，则必须改用胰岛素进行治疗。
然而临床实践证实，2型糖尿病患者将服用降糖药进行治疗改为使用胰岛素进行治疗需要一个安全过渡的过程。
那么，2型糖尿病患者如何从服用降糖药安全地过渡到注射胰岛素呢？一般来说，2型糖尿病患者在改用胰岛素进行治疗的过程中可根据自己的病情选用如下三个阶段性的治疗方案：第一个阶段——每天注射一次胰岛素2型糖尿病患者在服用降糖药进行治疗却不能很好地控制血糖时，可在服用降糖药的基础上，于晚餐前或临睡前注射一次中效胰岛素或长效基础胰岛素（如甘精胰岛素），以提高基础胰岛素的水平，从而可更好地控制血糖。
该治疗方案虽然只需患者每天注射一次胰岛素，却能使患者安全有效地控制住血糖。
第二个阶段——每天注射两次预混胰岛素该治疗方案主要可供采取第一个阶段的治疗方案无效的2型糖尿病患者选用。
该类患者应先停用口服降糖药，然后改为每天早晚各注射一次70/30或50/50预混胰岛素，以使三餐后的血糖和夜间的血糖得到有效的控制。
第三个阶段——每天注射四次胰岛素该阶段属于2型糖尿病患者的胰岛素强化治疗阶段，其具体的治疗方案是：于早餐、中餐和晚餐前各注射一次短效胰岛素，于临睡前再注射一次中效胰岛素。
虽然糖尿病患者在该阶段的治疗中注射胰岛素的次数增多了，但这种治疗方法更符合人生理性胰岛素的分泌规律。
糖尿病患者在三餐前使用短效胰岛素进行治疗可有效地控制餐后血糖，在睡前使用长效胰岛素进行治疗可维持住基础胰岛素的水平，从而可达到良好地控制血糖、防止并发症发生的目的。
总之，2型糖尿病患者在服用降糖药进行治疗却不能很好地控制血糖时，完全可以改用胰岛素进行治疗。
这些患者经过短期的胰岛素治疗后，不但可使病情得到有效的控制，而且还能加速其他疾病（如感染、创伤）的改善。
糖尿病的胰岛素治疗
糖尿病的胰岛素治疗一.概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。
2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。
在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。
医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。
胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。
开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。
所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。
二.药用胰岛素的分类根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。
根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。
临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附表1：胰岛素剂型；附表2：常用胰岛素及其作用特点)。
（1）按来源：可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。
从动物（猪、牛）的胰腺组织中提取并纯化得到的胰岛素称作动物胰岛素，主要有猪胰岛素、牛胰岛素和猪牛混合胰岛素；药用人胰岛素是借助基因工程技术合成的，人正规胰岛素（诺和灵）、重组人胰岛素（优泌林）都是基因工程人胰岛素；人胰岛素类似物是通过基因工程技术改变人胰岛素的某些结构，使胰岛素的作用时间发生改变而成的，门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）等都是应用此技术制取的人胰岛素类似物。
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理性降糖，警惕低血糖
一次严重的医源性低血糖或由此诱 发的心血管事件可能会抵消一生维 持血糖在正常范围所带来的益处。
Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.
Hypoglycemia in diabetes
胰岛素泵治疗
初始每日剂量计算
胰岛素的分泌模式
波动性的基础分泌（大约0.5~1U/小时）
双时相的负荷分泌
胰岛素分泌第一时相的作用
抑制肝糖输出 减轻餐后血糖上升 减轻后期的高胰岛素血症 抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏
早期（第一）分泌时相缺如的后果
餐后显著高血糖 餐后高甘油三酯血症
餐后血游离脂酸得不到有效控制
T2DM的胰岛素治疗
适应症 治疗方案
胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷
胰岛素 敏感性 30% 胰岛素 分泌 50% 2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢 大血管病变
50%
50%
70% 100%
70% -100%
150% 100%
40%
10%
2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C 的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年 编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）
存在问题：应用胰岛素3～4周后，要及时停
用胰岛素，避免发生低血糖。
短期强化治疗的适应症
非肥胖：FBG>13.9mmol/L 肥胖： FBG>15mmol/L
至少FBG>10mmol/L
例1 &例2
目前的实际情况
短期强化 转为预混30，2次出院
判断T2DM患者短期胰岛素强化治疗
改善β细胞功能和对口服降糖药的反应
重新恢复口服药治疗指征
空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽＞0.4nmol/L 餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L
因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治
疗 应激已消除
DREAM
1997年以色列Erol Cerasi医生首先提出了2型 糖尿病的“蜜月期”的概念 新的2型糖尿病的发作模式：新诊断2型糖尿病 经过强力组合的强化治疗进入“蜜月期”10年、 或者更长时间（甚至终身！），直到再次出现 高血糖表现，再次给予强力组合的强化治疗进 入“蜜月期”10年，如此重复循环！那样对于 2型糖尿病来说，在其一生中，2型糖尿病的反 复短期发作也就是2次、3次、4次、5次......就 象一个普通感冒一样！
总效应：降低清晨空腹高血糖
生理状态下基础胰岛素分泌模式
两个高峰与两个谷峰：高峰：3~6am 和15~17点，两个谷峰：10：00~14： 00以及晚上10：00至半夜2：00。与拮 抗胰岛素 激素分泌一致. 糖尿病患者常由于基础胰岛素分泌减少 或消失，会在凌晨与下午有两个很难控 制的高血糖期(黎明现象与黄昏现象)
餐前大剂量(负荷量）
总餐前大剂量＝一日总量×50％ 分配：
方法A：再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量＝一日总量×20％ 中餐前大剂量＝一日总量×15％ 晚餐前大剂量＝一日总量×15％ 方法B：根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化 合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。
Breakfast
Lunch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time
胰岛素替代治疗的注意点
替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替代治疗要求：符合生理模式 40 U/日 基础＋餐前量 基础：1u/h, 约24u/日 (无IR 状态) 餐前剂量：6－8u/餐前
胰岛素治疗的方案
•补充治疗 •替代治疗 •短程治疗
补充治疗的适应症
经OHA治疗,代谢不能控制正常者
OHA原发或继发性失效
有一定胰岛功能者
依从性欠佳
胰岛素的补充治疗 （BIDO）
BIDO：bedtime
insulin, daytime OHA.白天口服降 糖药，睡前或晚餐前用胰岛素。 OHA药物：长效促泌剂（达美康缓释片，瑞易宁，格列 美脲）清晨服用。或短效促泌剂：诺和龙，三餐前服用， 或拜糖平：三餐服用---负荷治疗（Bolus)
胰岛素：睡前：NPH，低特胰岛素或甘精胰岛素-基础 治疗（basal) 晚餐前：诺和锐30或诺和灵30R
BIDO的理论依据
能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖。
中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时， 正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵 抗（黎明现象）。 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM） 易于自我监测血糖，避免出现低血糖。 空腹血糖的下降，利于全天血糖的控制
胰岛素用量估计-其它因素
体重 年龄 肾功 眼底并发症 饮食
总结
胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素， 餐时胰岛素和调整胰岛素 分期：试探期——了解胰岛素的反应性。 调整期
存在胰岛素抵抗如何处理？
固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍＋INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量
皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。
需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。
胰岛素替代治疗的注意事项
基础胰岛素与餐前胰岛素的比例： 基础胰岛素铺垫好，餐前R不应过大。 胰岛素全日剂量不应过多： 应在生理剂量（40u/日)范围，过高导 致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、 低血糖、动脉硬化。
餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌
导致高胰岛素血症，增加低血糖机会
一相释放消失或不足：可预测 IGT 和糖尿病 的发生
胰岛素分泌第二时相的作用
抑制肝糖输出 促进外周组织葡萄糖利用 减低餐间空腹血糖
空腹血糖的影响因素
空腹血糖： 餐后5~6小时血糖或夜间禁食 10~14小 时的血糖。 葡萄糖产生＝葡萄糖利用
有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症 有严重的肝肾功能不全者 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 FBG过高者: FBS＞13.9mmol/L 经OHA治疗,代谢不能控制正常者 消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素) OHA原发或继发性失效
2型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展
胰岛素用量估计
2型糖尿病 <1.0 /kg/日 1型糖尿病 0.7--0.8 /kg/日
胰岛素用量估计-血糖水平
空腹血糖
尿糖
2＋ 3＋ 4＋
8.3－11.1 11.1－12.8 >13.8
胰岛素用量 早 中 晚 总量 8 4 4－6 16~18 8－10 6 6－8 20－24 10－12 8 8－10 26－30
2型糖尿病的胰岛素治疗
内容提要
胰岛素分泌与血糖的关系
胰岛素的结构域与功能及胰岛素类似物
胰岛素制剂
T2DM的胰岛素治疗方案
胰岛素泵治疗
胰岛素分泌和代谢
基础状态:血糖3.9—6.1mmol/l,分泌1u/1h
FBS =5.6mmol/L时，一相分泌开始下降 FBS =6.4mmol/L时，一相分泌消失
诺和锐30或优泌乐25二次
诺和锐30或优泌乐25较诺和30R或优泌 林70/30，更好的控制餐后血糖，更少的 低血糖 更好达标，注射灵活
替代治疗的方案选择
早餐前
R /A、
三次注射/日
晚餐前
R/A + NPH (30R、50R)
午餐前
R /A
接近生理状态,上午和下午控制好。
缺点： 血糖 NPH晚餐前Ⓗ 量大时 12Am-3Am低
依从性好，操作简单、快捷。
晚睡前补充胰岛素的建议
继续白天口服降糖药物。
晚10点后使用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐/灵30。
初始剂量为 0.2U/kg或FBG的值（mmol/L)
监测血糖。
3日后调整剂量，每次调整量在 2-4u 空腹血糖控制在 5-8 mmol/L(个体化)
胰岛素治疗的方案
•补充治疗 •替代治疗 •短程治疗
胰岛素补充治疗
替代治疗
外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量
（40IU/日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时改成胰岛素替代治疗。
先停口服促泌剂→胰岛素替代治疗
胰岛功能欠佳者
每日注射三次以上为胰岛素强化治疗。
胰岛素治疗要尽量符合生理胰岛素分泌模式
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Plasma Insulin µU/ml)
替代治疗的方案选择
两次预混或自己混合R＋中长效
优点：简单，适合上班上学者，依从性好。 缺点： 1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右低血糖；
两次注射/日
2）午饭后血糖很难控制－午餐前加餐量较难控 制量－血糖波动－午餐后血糖升高 NPH不能 覆盖午餐时口服药a—糖苷酶抑制剂
3）晚餐前易出现低血糖－活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前NPH过量－前半夜低血糖 NPH不足－FPG控制不满意
胰岛素作用时间
最大作用 起效时间 达峰时间 时间 (min ) (min) (hr) 10－ 20 40－50 1－3 10 to 15 约 30 30－ 90 80 －120 0.8 － 4.3 2.5 － 5 持续时间 (hr) 3－5 3－ 5 约8