2型糖尿病胰岛素起始治疗与调节
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）大多数2型糖尿病患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。
随着病程进展，患者通常需要启用胰岛素治疗。
近年来，能发挥降糖作用和心肾保护作用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用广泛，如何将其与胰岛素安全、有效地联合应用呢？近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则和优势、联合疗法的临床应用以及在特殊人群中应用的注意事项等提出13条推荐意见，帮助指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国2型糖尿病患者的临床结局。
口服降糖药与胰岛素联用的原则对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。
治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。
推荐意见：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。
有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。
口服降糖药联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。
各类口服降糖药的作用及其特性推荐意见：口服降糖药联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原口服降糖药方案。
短期胰岛素强化治疗：是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一，具体疗程目前尚未完全统一。
对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。
后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为口服降糖药方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑口服降糖药联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是一种重要的药物，用于治疗糖尿病患者。
在糖尿病的治疗中，胰岛素的起始治疗和调整方案非常重要，它能够帮助患者控制血糖水平，减少并发症的风险。
本文将介绍胰岛素的起始治疗与调整方案，帮助患者更好地管理自己的糖尿病。
一、胰岛素的起始治疗1. 胰岛素的适应症胰岛素适用于2型糖尿病和1型糖尿病患者，以及其他类型的糖尿病患者，例如妊娠期糖尿病、胰腺疾病等。
对于2型糖尿病患者，胰岛素通常是在口服降糖药物治疗效果不佳或无法继续使用口服药物时使用。
2. 胰岛素的起始剂量胰岛素的起始剂量应根据个体情况来确定，包括患者的体重、血糖水平和胰岛素敏感性等因素。
一般建议的起始剂量为每日0.2-0.4单位/公斤，分为两次或三次注射。
剂量的调整应在医生的指导下进行。
3. 胰岛素注射技巧胰岛素注射的部位主要包括腹部、大腿和臂部，不同部位的吸收速度和效果有所不同。
注射前应清洁皮肤，避免注射到静脉或肌肉内，避免对同一部位反复注射。
4. 胰岛素的监测起始治疗阶段，患者需要密切监测血糖水平，了解自己的血糖控制情况。
监测频率应根据病情和医生建议进行调整。
二、胰岛素的调整方案1. 胰岛素的调整时机在胰岛素的治疗中，很可能会出现血糖波动的情况，包括高血糖和低血糖。
这时就需要进行胰岛素的调整，以保持血糖在正常范围内。
一般来说，胰岛素的调整时机包括：血糖监测结果异常、饮食和运动发生变化、生病或应激情况、药物治疗的调整等。
2. 胰岛素的调整方法胰岛素的调整方法主要包括剂量的调整和注射时间的调整。
剂量的调整应基于血糖监测结果来进行，需要根据实际情况增减胰岛素的剂量。
注射时间的调整主要是根据餐后血糖的情况来确定，保持胰岛素的作用与进食时间相一致。
3. 胰岛素的剂型选择胰岛素的剂型选择是根据患者的需要和实际情况来确定的，主要包括长效胰岛素、短效胰岛素和混合型胰岛素等。
不同类型的胰岛素在控制血糖和管理饮食等方面有不同的作用和优势，需要根据具体情况选择合适的剂型。
起始胰岛素治疗的标准
起始胰岛素治疗的标准一、胰岛素分类（一）根据制剂来源以及化学结构的差异，目前胰岛素分为动物胰岛素、人胰岛素以及胰岛素类似物3种类型：（1）动物胰岛素主要来源于牛、猪的胰腺，主要包括普通胰岛素、精蛋白胰岛素等，容易发生局部过敏反应；（2）人胰岛素是通过基因工程由大肠埃希菌或者酵母菌合成，其结构和人的胰岛素结构类似，过敏反应较少，长期应用安全性高，临床常用的包括重组人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素等；（3）胰岛素类似物是通过改变人胰岛素的结构，以达到起效时间差异的目的，临床上常用的主要包括甘精胰岛素、赖脯胰岛素和门冬胰岛素等。
（二）根据胰岛素的起效时间、达峰时间以及作用时间可以分为速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素：（1）速效胰岛素又称为超短效胰岛素，主要包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素，其起效迅速，10~20 min开始起效，赖脯胰岛素0.5~1 h达峰，门冬胰岛素1~3 h达峰，可持续3~5 h，此类胰岛素需要餐前立即皮下注射；（2）短效胰岛素皮下注射后30~60 min起效，2~4 h达峰，可持续5~8 h，主要包括普通胰岛素、生物合成人胰岛素等，需要在餐前30 min使用；（3）中效胰岛素注射后1.5~4 h起效，4~12 h达峰，可持续18~24 h，临床上常用的包括精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素等；（4）长效胰岛素起效慢，持续时间相对长，临床上较常用的包括甘精胰岛素、地特胰岛素等；（5）预混胰岛素是超短效胰岛素和中效胰岛素或者短效胰岛素和中效胰岛素按照一定比例混合，兼具短效/超短效和中效胰岛素的特点，临床上常用的包括精蛋白锌重组人胰岛素30R、门冬胰岛素30R等。
二、胰岛素的起始治疗糖尿病患者使用胰岛素治疗的适应证主要包括：（1）新发糖尿病与1型糖尿病鉴别困难，可先选用胰岛素治疗；（2）2型糖尿病在生活方式干预以及应用口服降糖药物后血糖仍不达标，启动胰岛素相关治疗后高血糖毒性的缓解可以减轻胰岛素抵抗并部分改善β细胞功能；（3）合并有酮症、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等糖尿病急性并发症或严重慢性并发症，应立即启用胰岛素治疗，待并发症纠正、血糖控制平稳后可进一步选用其他降糖治疗方案；（4）糖尿病患者出现无原因的体重下降时，可在积极查找病因的同时选用胰岛素治疗；（5）1型糖尿病发病时即需要胰岛素治疗，且需终身应用。
04[1].胰岛素的起始与强化治疗(喻日成)_20120627
![04[1].胰岛素的起始与强化治疗(喻日成)_20120627](https://img.taocdn.com/s3/m/1fe9c01ccc7931b765ce1598.png)
|
31
方案1：4针/日胰岛素治疗
3针短效或速效+1针中效或长效 ，晚餐或睡前
经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难
以长期坚持。
方案 方案1
早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 RI RI RI RI RI RI NPH UL
血糖(mmols)
10 86-
420 8am noon 6pm 2am 4am 8am
胰岛素的起始与强化治疗
福泉市第一人民医院内二科 杨焯富
|
1
内
容
胰岛素的起始治疗
胰岛素的强化治疗
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2
随着病程进展，2型糖尿病患者β 细胞功能进行 性衰退
100 80
诊断糖尿病时 β细胞功能降低超过50%
β细胞功能(%)
60
40
N = 376
20
0
-10 -9 -8
-7
-6 -5
-4 -3
-2
-1
0
3餐前注射常规或速效胰岛素
NPH 或UL每日1次或2次
时间
|
32
方案2：3针胰岛素治疗
2针短效或速效+1针预混晚餐前
缺点：NPH晚餐前
量大时
12Am-3Am低血糖，量小时 FBG控制不好
方案 早餐前
RI
中餐前
RI
晚餐前
RI+UL/NPH (30R/50R)
睡前
血糖(mmols)
1086420
胰岛素 口服药+胰岛素 口服药联合治疗 饮食，运动，口服药单药治疗
|
27
胰岛素的强化治疗
2型糖尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗.
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南2019年版解读共10页word资料
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读杨国庆，母义明根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。
糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。
糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。
为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。
由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。
对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。
现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。
1 基础胰岛素起始治疗2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。
指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。
在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。
中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。
基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。
胰岛素起始治疗
启用胰岛素治疗时机及方案糖尿病患者发病率逐年增加，在我们国家总人数超过一亿，而且还有上升趋势，如何预防、治疗糖尿病，如何提高糖尿病病人生活质量延缓病情发生发展，药物治疗是很重要的一环，而胰岛素则是治疗糖尿病的至今为止最有效的药物之一，怎样选择糖尿病人的胰岛素治疗时机呢？何时需要起始胰岛素治疗？在《中国2型糖尿病防治指南，2017年版》中有明确规定：1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
2、妊娠3、新发2型糖尿病患者如有明显高血糖症状，发生酮症或酸中毒可首选胰岛素治疗，待症状控制后和症状明显改善后再根据病情确定后续治疗方案。
4、2型糖尿病患者在健康科学生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。
一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
5、对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
6、在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
7、以下情况下应暂时或阶段性改用胰岛素治疗待病情平稳后再根据病情确定后续治疗方案：①、初诊2型糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发２型糖尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的２型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。
②、围手术期、外伤③、糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎等）。
④、急性心、脑血管梗塞及外周血管病变。
常见胰岛素起始治疗方案自人类1921年发现动物胰岛素，糖尿病不再是不治之症，从第1代动物胰岛素到第2代人胰岛素再到第3代胰岛素类似物的研制成功，胰岛素治疗方案日渐成熟，在降糖疗效，治疗安全性、有效性和便利上都有了长足的进步。
2型糖尿病的胰岛素治疗
糖尿病治疗的五个环节
●饮食治疗 ●运动疗法 ●糖尿病的自我监测 ●糖尿病教育 ●糖尿病药物治疗
糖尿病口服降糖药
胰岛素促分泌药物 磺脲类降糖药 餐时血糖调节剂 胰岛素增敏药物 双胍类 噻唑烷二酮类 α-糖酐酶抑制剂
磺脲类药物作用机制
选择性作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分 泌。 抑制肝脏释放葡萄糖 抑制肝脏对胰岛素的降解，从而增强胰岛素 的降糖作用
血糖的来源和去路
碳水化合物的吸收 碳碳氧合碳肝碳碳
氧氧氧氧 血肝 合合肝肝 转转转转转、非非非非非非非
肝肝肝肝肝肝
肝糖糖 其其肝其其其糖碳
阿卡波糖单药疗效
空腹血糖下降20-35mg/dl HbAlc下降0.6-1.0%
可供选择的联合口服药物
胰岛素促分泌药物+二甲双胍 噻唑烷二酮+二甲双胍 葡萄糖甘酶抑制剂+二甲双胍 胰岛素促分泌药物+噻唑烷二酮 胰岛素促分泌药物+葡萄糖甘酶抑制剂 噻唑烷二酮+葡萄糖甘酶抑制剂
磺脲类药物的不良反应
低血糖：最常见、严重 消化道不适：1-3% 皮肤及血液学反应：<0.1% 对心血管系统的不良反应尚有争议
磺脲类疗效
空腹血糖下降60-70mg/dl HbAl下降1.5-2% 单药控制率达25-30%
老年人磺脲类降糖药用药原则
应用短效药物 低起始剂量 低幅度加量
瑞格列奈、那格列奈疗效
空腹血糖下降50-70mg/dl HbAlc下降1.0-1.5%
双胍类降糖药
作用机制：1.增加葡萄糖的无氧代谢2.抑制 碳水化合物在肠道吸收3.抑制肝糖分解，减 少肝糖输出4. 改善胰岛素低抗，增加周围组 织对胰岛素的敏感性5.增加胰岛素受体的数 量和亲和力 药物种类：苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍 （格华止，美迪康，迪化糖锭）
II型糖尿病使用胰岛素治疗的时机杨云
II型糖尿病使用胰岛素治疗的时机杨云发布时间：2023-06-15T02:05:38.850Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2023年7期作者：杨云[导读] 说到糖尿病大家都不陌生，它是一种临床上比较常见的慢性代谢性疾病，主要是由于体内胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感下降、胰岛素抵抗而引起的一组以血糖水平增高为特征的病症。
四川省成都市彭州市丽春镇卫生院四川成都 611936说到糖尿病大家都不陌生，它是一种临床上比较常见的慢性代谢性疾病，主要是由于体内胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感下降、胰岛素抵抗而引起的一组以血糖水平增高为特征的病症。
糖尿病本身不能对生命造成威胁，但是如果没有及时进行治疗，随着病情的逐渐发展可引起多系统的损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官发生病变，糖尿病的治疗主要以药物的治疗为主，其中就包括应用胰岛素进行治疗，Ⅰ型糖尿病患者终身只能使用胰岛素治疗，而II型糖尿病在以下情况下就需要使用胰岛素来进行治疗了，下面我们就一起看看吧。
一、初发糖尿病血糖较高，尽快控制血糖对于新确诊的II型糖尿病，有可能出现明显的高血糖，比如空腹血糖大于11.1mmol/L，餐后2小时血糖＞16.0mmol/L，糖化血红蛋白大于9.0%，还有可能伴有酮症酸中毒的情况，那就需要应用胰岛素强化治疗，尽快把血糖降下来。
因为过高的血糖，会导致机体组织对胰岛素的敏感性降低，抑制胰岛β细胞对血糖的敏感性，最后使胰岛素抵抗加重、胰岛素分泌不足。
所以对于初发糖尿病血糖较高的患者医生一般会先应用胰岛素进行强化治疗，尽快控制血糖，去除高血糖毒性作用，等血糖控制好、症状得到缓解之后，再根据病情决定下一步治疗方式。
二、有严重感染及任何应激状态（创伤、大手术）时外伤、手术、感染对糖尿病患者来说是一种应激状态，在这种状态下各种升糖激素会迅速升高，严重时可诱发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，所以此时需要停用口服降糖药，及时使用胰岛素控制血糖。
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15
20
25
30
胰岛素抵抗
20 25 30
Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19
随着病程进展，2型糖尿病患者β细胞功能进 行性衰退
100
诊断糖尿病时
80
β细胞功能降低超过50%
β细胞功能(%)
60
40
N = 376
午餐
晚餐 预混胰岛素
胰岛素水平 µU/ml
4:00
8:00
12:00
16:00 时间
20:00
24:00
4:00
8:00
何时选择预混胰岛素为起始？
饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的 T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始
停用胰岛素促泌剂 未使用口服药治疗过的患者
HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始 不适合单独选择基础胰岛素
胰岛素起始治疗的选择
IDF指南：胰岛素治疗
基础胰岛素或每日两次预混胰岛素
特别在HbA1c高的人群
每日多次胰岛素
用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人
Global Guideline for Type 2 Diabetes.International Diabetes Federation, 2005.
三一线线治治疗疗药药物物
胰岛素
胰岛素促分泌剂或α糖苷 GLP-1受
或预混胰岛素 或 酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或体激动剂
药物或DDP- Ⅳ 抑制剂
四线治疗药物
基础胰岛素+餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或预混胰岛素
2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.
内容
1 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗 2 胰岛素起始治疗方案 3 何时升级为胰岛素强化治疗
预混胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用
每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）
口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素
胰岛素补充治疗的优点
近几年来补充治疗中使用最多的方法是
睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药，可使白天口服降糖药的 效果明显改善，从而改善全天的血糖控制
由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素，操作简单、快 捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好
起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗
继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 U/kg 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3-5日调整一次剂量，根据血糖水平每次调整1-4 U
胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用 何种方案开始胰岛素治疗？
A. 基础胰岛素一天一次 B. 预混胰岛素一天二次 C. 预混胰岛素一天三次 D. 基础-餐后胰岛素一天多次
口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗
使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者
预混胰岛素起始治疗
患者女性， 67岁 诊断2型糖尿病12年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 近半年
尽管血糖控制不佳 胰岛素的使用还是经常被延迟
10
9.4%
9.1%
9
8.8%
末次随访平均HbA1c 水平 (%)
8 饮食
1种口服降糖药
2种口服药
3种口服药
2.9 years
4.7 years
2.5 years 2.7 years
Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. Roper Starch US Study, 2000.
起始剂量0.2 U/kg体重/日，晚餐前注射 根据患者空腹调整胰岛素用量，3-5日调整一次，每次调整量在1-
4 U直至空腹血糖达标
每日两次预混胰岛素
起始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐/晚餐前 根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐
2010版指南明确
胰岛素的起始治疗可以选择基础或预混胰岛素
胰岛素的起始治疗
2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.
指南和共识对临床治疗的启迪
达到和维持个体要求的血糖目标 缩短改变治疗方案的期限 只要HbA1c≥ 7%，应尽快联合用药或转换为新的治疗方
法
STEP 1: 生活干预＋二甲双胍 STEP 2: 加用药物——基础胰岛素、磺脲类或预混胰岛素 STEP 3: 强化治疗
h
陈慧玲
中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任
2型糖尿病的胰岛素起始治疗
内容
1 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗 2 胰岛素起始治疗方案 3 何时升级为胰岛素强化治疗
2型糖尿病是一种进展性疾病
糖尿病病程
餐后血糖
空腹血糖
血糖
代谢活性
–10 –5
0
5
10
15
胰岛素水平
β细胞功能
–10大血管–并5 发症 0 微血5管并发1症0
日志
血糖mmol/L
甘舒霖30R剂量
口服药
凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前
早餐前 晚餐前
8
7.3 8.3 5.3 8.9 6.6 7.8 6.4
28u 16u
9
6.2 8.5 7.7 8.9 5.8 6.3 5.1
IDMPS研究:目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者
国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁 美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面 研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。采 用标准的描述性统计学方法分析数据
66.9%
32.7%
66.9%的患者仍单纯以口服药物
仅有32.7%的患者血糖达标 （HbA1c<7%）
互动问题 - 1
在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什 么HbA1c水平？
A. 7.0%以下 B. 7.0%~8.0% C. 8.0~%9.0% D. 9.0%~10.0% E. 10.0%以上
口服药失效的T2DM患者
HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗
应根据患者具体情况进行个体化治疗策略
ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007
预混胰岛素的起始剂量及调整
每日一次预混胰岛素
直到空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调
整胰岛素治疗方案
2010中国2型糖尿病防治指南
T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据
能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消
在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在3-4AM，易于自我监测血糖，避
9.2 12.1
14.1
8.9 13.8
12.2
6.2 8.7
10.3 7.2 10.1 7.1 8.5
睡前
12.3 17.8
9.1
甘舒霖30R剂量
口服药
早餐前 晚餐前
8u
16u 12u
20u 14u
24u 14u
24u 16u
26u 16u
26u 16u
应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测
第8天-第15天
331
血糖mmol/L
11.1
餐后1h
769 20.6
餐后2h
605 23.4
空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l
病例特点
病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想
空腹和餐后血糖均处于较高水平 OGTT示β细胞功能减退
下一步治疗方案 ？
下一步治疗方案
继续口服降糖药物 起始预混胰岛素甘舒霖30R
医生最终选择了 甘舒霖30R
应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测
日志
1 2 3 4 5 6 7
凌晨 早餐前
9 10.8 9.1 8.6 8.5
6.4 7.2 6.1
第1天-第7天
血糖mmol/L
早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后
17.3 24.2
24.1
17.4
19.2
12.4 14.8
16.9 14.4
0
2
4
6
时间（年）
8
10
UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865
需要使用胰岛素的患者 随糖尿病病程的延长而增加
需要加用胰岛素的患者(%)
60
504030 Nhomakorabea2010
0
1
2
3
4
5
6
从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)
UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需 要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L
干预方式
第一级：充分验证的核心治疗
第一步：起始治疗 生活方式干预 二甲双胍
第二步：可增加的药物
胰岛素
磺脲类
单一治疗 使HbA1c下降值
优势
1.0-2.0 1.0-2.0