心脏猝死与心肺复苏2014.5.5

●
1/3首发临床事件
无任何疾病病史或心脏病异常标志
目前临床不可能预警
→ →
不会告知SCD预警
SCD流行病学新特征的警示
●
SCD太复杂：现已知太少，未知更多
●
现有危险分层仍十分局限： 仅针对高危人群评估
某些ICD：为一过性，突发性诱因所致， 临床几乎不可能预测或评估
●
预警心脏性猝死的现代观点
●
提高猝死预警新技术的有效性（敏感性、特异性）
研究显示：BRS下降与MVA密切相关
在LVEF基础上：提供额外危险分层信息， 有助于冠心病SCD危险分层
待进一步研究明确其临床价值
SCD流行病学新特征
●
1/3高危人群：
5%-10%心律失常危险标志 7%-15%血流动力学危险标志 ＜20%AMI或UAP
●
1/3低危人群：
→
医学有预警可能
有某些与心脏无关的临床疾病 但属低危，或无特异性标志
● ●
HF：30%--60%（Ⅱ-Ⅲ级60%） LVEF＜30%：30%（3年内）
●
● ●
DCM；50%
HCM；常为首发症状 原发性心电疾病；死亡主要原因常为首发症状
临床特点
●
>90%；无先兆或前驱症状 75%：院外发生 >95%：1Ｈ内死亡 CPR成功：<5%
●
●
●
●
无心血管危险因素及临床心血管病：＞25%-40%
SCD 1.5级预防
在一级预防适应证基础上： 增加4大高危因素之一
●
● ●
●
EF＜30% 频发室早 非持续性室速 晕厥或晕厥前兆
→
发现潜在高风险患者，尽早置入ICD， 提高SCD防治有效性
风险预测：猝死危险分层
●
现有评价方法：敏感性，特异性欠佳
目前尚无精确，可靠的评价指标 建议多项指标综合评价： 心电生理指标：心肌易损 检验指标：血液易损 不稳定斑块：斑块易损
●
运动后1分钟内心率恢复≤12次/分：与总死亡率下降 有关 运动后5分钟内出现VPB：与死亡风险有关 这些新型指标尚不足以指导分层
● ●
●
T波电交替（TWA）
有助于危险分层
有研究显示：TWA是SCD危险因素，
对临床实践意义尚待进一步研究
TWA联合其他预测指标价值可能更大
●
压力感受器敏感性（BRS）
前言
● 前次（2005）心肺复苏指南距今已5
年，5年来出现了新情况： 1、猝死呈现全球性升高趋势 2、心肺复苏的成功率差异性明显 3、AED已加入心肺复苏的救治中 4、部分循证医学的结果与前截然
不同
迫切需要新的指南
心肺复苏新理念2010
情绪异常
●
● ● ● ●
电解质紊乱：低K，低Mg
过劳 饱餐 气候突变 药物副作用：拟交感药，抗心律失常药， 磷酸二脂酶抑制剂， 洋地黄，抗精神病药
SCD策略
筛选,监测,优化治疗心血管易损病人 （一年内SCD风险≥5%）
一级预防：SCD高危病人
↓
二级预防：SCD复苏病人 正常人群 疾病人群 高危人群 心脏骤停 猝死
心血管易损病人独特本质 (Vulnerable Patient)
心电机制
●
室颤：85%--90%，部分曾有无脉室速
有血动力学障碍VT/VF 恶性室性心律失常： 或具潜在危险的室律不齐 ( MVA )
●
心脏停搏
●
心电机械分离
病理特点
●
无结构性心脏病：>10%—15% 冠造 < 50%狭窄：>50% 无AMI：>70% AMI非斑块破裂：>20%—30%
●
原发性心电疾病（Brugadas, PCCD, IVF, SQTs, SUNDS（SADS）
LQTs,
NCPVD,
●
特发性左室室速（ILVT） 右室流出道室速（ROVT）
●
●
心脏有结构异常：
●
CAD+ACS
DCM HCM ARVC 炎症性疾病
●
LVEF↓
●
HF
VA MVA
●
●
●
浸润性疾病
诱因
●
● 心电不稳定状态：
●
ACS,
●
原发性电病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF)
●心肌急性炎症 ●心电风暴 ●
大剂量，长期使用Ⅰ类AADs
SCD重点筛选人群
SCD基本策略
●
上游治疗： 结构性心脏病 心衰 优化治疗（OMT） 心律失常基质 （结构重构，电重构，神经重构）
｝
●
消除诱因 治疗性生活方式改变（TLC）
特发性右室（流出道）室速 特发性左室室速 单形性室速 分支性室速 永久性室速 束支折返性室速
｝
有益的尝试 有效的补充 替代ICD后AAD
可靠的治疗？
SCD联合治疗
●
上游治疗 AAD ICD RFCA
●
●
●
心脏性猝死的干预
● ● ●
社区家庭教育与培训
全民CPR 科学研究工作
● ● ●
●
心脏急救 抗心律失常药物（AAD） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 射频消融（RFCA）
●
●
｛
●
LVEF＜30%-35%：唯一公认预测SCD指标
● 电生理指标
微伏级T波电交替（MTWA）
早博后窦性频率震荡（HRT）
恶性早期复极化：缺血性J波（高大，不光滑）
ST段（水平或下移） 心衰患者QRS＞130-150ms或LBBB 其他指标：DC, QT动态性，QTcd， HRV，心室晚电位， EPS
●
●
●
●
蚀损斑块：20%（女性，年轻)
SCD发病机制 黑三角
内环境不稳定
CAD AMI UAP DCM HF LVEF↓
心脏基质
三种因素
↗ ↖ ↙↘
← →
心电易损
自主神经 电解质 心肌缺血
｛
可独立预测 可联合预测 可互相影响
TWV HRT Tp-c+J MVA QRS＞150 LBBB
病因
● 无结构性心脏病 病理学、毒理学检查阴性 诊断：分子解剖学基因诊断
●
● ● ● ●
AMI：LVEF＜35%，Ⅱ-Ⅲ级，＞40天
非缺血性心肌病：LLVEF ＜35% AMI：非持续性室速，LVEF ＜35% 晕厥：EPS诱发VA或VF 合理预期生存期超过1年
SCD一级预防评价
适应症待进一步界定：
●
● ● ●
部分病人不能获益(>50%,成本/效益)
QRS<120ms，EPS无VT(是否植入?) 改进危险分层(指标?价值?） ICD临床问题（分层次治疗功能失控致 误感知、ATP诱发VF、频繁放电；
心率减速力测定：定量分析迷走神经张力 ● Tp-Tc间期测定：反应跨室壁复极离散度 ● QRS波窄高综合征：无器质性心脏病猝死 ● 早期复极综合征与特发性室颤密切相关 ● 碎裂QRS波：为等位性Q波最新心电图表现
●
●
充分建立猝死危险分层与预警的现代意识
●
有效干预控制各种猝死影响因素，可减少猝死风险
评价
用于一级预防获益（35%-60%）优于 二级预防获益（28%）
●
●
获益与病因无关
努力摒出ICD 使用误区
●
●
双腔ICD较单腔ICD：可明显减少MACE
双心室起博联合ICD（CRTD）： 可进一步降低全因死亡率，再入院率
ICDⅠ类适应症
（ACCF/AHA/HRS 2012）
●
结构性心脏病：自发持续性室速
心脏性猝死（SCD）
●
● ●
占全因死亡15%
占心血管死亡：64% 心律失常引起： 88% 室性心动过速 62% 尖端扭转性室速 13% 心动过缓 17% 原发性室颤 8% 全球每年300万例 中国每年54.4万例（41.8/10万） 首发存活率：5%—10%
● ● ●
SCD临床;EF↓：35%-50% AMI；30%--50%(2年内)
●
SCD药物治疗
●
B 受体阻滞剂： 唯一可改善预后，降低猝死率有效药物 多重作用机制 有效药物，靶剂量，长期使用：SCD 30%↓ 螺内脂：严重心衰患者 SCD 20%-29% ↓ 胺碘铜：预防SCD 中性结果
●
●
心脏猝死与除颤
复苏成功率与时间的关系
除颤时间 20－30s <2 min 5 min 10 min 生存率 几乎100% 85%－90% <25% <10%
ICD与WCD 的疗效 AED疗效
社会救治
（院外SCD复苏率＜5%）
Electrical Therapy
1、体外除颤
机理：应用高能量 脉冲电流使心脏瞬 时除极，消除各种
快速性房性或室性
心律失常。
Electrical Therapy
2、体内除颤器 （ICD）
ICD
● ●
目前唯一公认：可有效预防SCD 的措施
今后任务
●
提高全社区的知晓度 进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战 中国拥有全球最多的高危人群和患者
●
中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术
医生对猝死及高危患者的认识迫切需要提高 极高危患者的仿治技术（ICD）推广 对高危患者治疗的投入大大增加
●
●
●
2010 AHA心肺复苏(CPR)
心脏病急救（ECC）指南 2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议
●
长期心率变异性（HRV）
是总死亡率预测因素 仅为非心律失常性死亡预测因素