食管胃结合部腺癌 王军
食管胃结合部腺癌临床病理特点
食管胃结合部腺癌临床病理特点发布时间：2021-07-12T12:20:57.007Z 来源：《医师在线》2021年14期作者：王雨霖[导读] 随着我国医疗事业的发展，国内关于食管胃结合部腺癌临床病理特点研究也随之深入，王雨霖内蒙古医科大学内蒙古呼和浩特 010110 摘要：随着我国医疗事业的发展，国内关于食管胃结合部腺癌临床病理特点研究也随之深入，根据食管癌高发群体流行病学分析，可以了解到，近年来，食管鳞癌发病率得以降低，但食管胃结合部腺癌发病率却逐年上升。
国外研究中，部分学者认为，食管胃结合部腺癌与食管鳞癌发病率，和胃食管反流性疾病、肥胖症具有密切关联，这也是食管肿瘤疾病的独立危险因素。
我国相关机构研究表明，食管癌高发区存在遗传威胁，属于多基因遗传疾病。
在食管胃结合部腺癌病理演变机理下，当前食管癌贲门重度不典型增生患者，可以采取内镜下切除治疗，对于重视萎缩性、活动性胃炎患者，干预治疗过程中，应从降低肠化方面下手，这是降低食管癌发病率的主要途径，下面我们将对食管胃结合部腺癌临床病理特点，进行具体分析。
关键词：食管胃结合部腺癌；；肿瘤；临床；病例特点从临床医学方面来看，食管胃交接部，恶性肿瘤=食管腺癌与贲门腺癌两个病症，具有鉴别困难的特点。
在国际肿瘤编码规则中，将贲门腺癌解剖编码为C16·0，隶属胃癌范畴。
相对而言，美国开展流行病学研究较早，自20世纪90年代初期，通过调查活动发现，在所有肿瘤类疾病中，贲门腺癌和食管腺癌发病率相对较高，发病患者数呈增加趋势，从而引发国内外业内人士广泛关注。
与此同时，近几十年里，我国食管癌高发区，食管鳞癌发病率逐渐下降，而贲门腺癌发病情况却得不到缓解。
因此，本文将基于流行病学知识下，对食管胃结合部腺癌临床病理特点与防治对策进行分析。
1·食管胃结合部腺癌的诊断和判定《中国食管癌规范化诊治指南》在1989年颁布，这也是我国早期针对贲门腺癌制定的诊治指南，其中明确指出，贲门腺癌判定期间，主要检查食管胃交界线下2·0cm，在医疗事业高速发展下，2011年关于食管癌的新规定发布，食管腺癌诊断期间，主要检查食管胃交界线上方或侵犯交界线处病变，食管胃交界线下方5·0cm内的近端胃癌，是病变常见位置，诊断过程中注意，贲门癌指未侵犯交界线的病变，此部位一旦产生肿瘤，从医学方面考虑，一般不建议采取Siewert分型。
心脑血管药理、食管癌放疗增敏研究食管癌ctv外放
GXS-IJROBP-2007,67:389-396
研究结论
食管鳞癌: 近端：10.5± 13.5mm 远端：10.6± 8.1mm
胃-食管结合部腺癌： 近端：10.3± 7.2mm 远端：18.3± 16.3mm
94％within30mm 94%within50mm
1例为野外复发：中段病变，2年后镜检病理证实颈段食管癌
PTV纵轴外放3cm是否足够？
Button等报道三维适形放疗同期联合化疗，145例食管癌 PTV纵轴外放3cm边界，轴向外放1.5cm 结果：中位复发时间18月
治疗失败— 局部55例，远转13例，局部+远转15例 3例野外临界复发，其余全部为野内复发
≤0.5cm >0.5，≤1.0cm >1.0，≤1.5cm >1.5，≤2.0cm >2.0，≤2.5cm >2.5，≤3.0cm
>3.0cm 合计
下残端阳 性例数 1 1 1 1 0 1 3 8
病例总数
6 17 14 91 14 177 843 1162
下残阳性率%
16.6 5.9 7.1 1.1 0 0.6 0.4 0.7
2.0~3.0 3.0~4.0 2.0～3.0
3.0 5.0
上2～5cm,下4～5cm
3.0～5.0 2.0～3.0
1.0 0.5 0.5 0.3~0.5
1.0 0.5 0.5～1.0 0.5～1.0 -
0.5 0.5
0.5～1.0
CTV纵向外放标准探讨
病理学研究 临床疗效及复发模式 CT勾画食管癌GTV长度的偏差
王军 祝淑钗 韩春 李晓宁 高超 赵玉芹 贾敬好 中国肿瘤临床，2008,35：967－969
食管胃结合部腺癌行联合脏器切除指征及疗效评价
文章编号：1005-2208（2012）04-0298-03食管胃结合部腺癌行联合脏器切除指征及疗效评价师英强【摘要】食管胃结合部腺癌（AEG）无论从发病机制还是生物学行为上，均不同于食管癌和胃癌，外科治疗时常需考虑是否行联合脏器切除术，尤其是脾脏切除。
然而，行脾脏切除术对此类病人术后存活率的影响目前尚存在一定争议。
因此，临床上行手术AEG治疗时，应首先明确肿瘤的不同分型、慎重考虑手术的难易程度、全面综合评估原发灶与脾脏的关系及脾门淋巴结的状态，再决定是否行联合脾脏等脏器切除术。
【关键词】食管胃结合部癌；脾脏切除中图分类号：R6文献标志码：AThe indication and efficacy evaluation of combined multiple organ resections in treating patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction SHI Ying-qiang.Department of Stomach and Soft Tissue Sarcoma Surgery,Shanghai Cancer Center,Fudan University,Shanghai 200032,ChinaAbstract Adenocarcinoma of the esophagogastric junction （AEG）,in terms of pathogenesis or biological characteristic, is different from esophageal cancer and gastric cancer. Whether need to perform combined multiple organ resections,especially splenectomy,should be considered when treating patients with AEG by surgery.However,there are some controversies about the postoperative survival rate of such patients performed splenectomy.Therefore,when treating such patients by surgery,different types of tumors should be ascertained and difficulty level of surgery should be considered.Furthermore,the relation of primary cancer and spleen as well as status of splenic hilus lymph node should be evaluated comprehensively.Thereafter,it is proper to decide whether combined splenectomy should be performed. Keywords adenocarcinoma of esophagogastric junction; splenectomy食管胃结合部腺癌（AEG）是临床较常见的恶性肿瘤，近年来，该病发病率在我国逐渐上升。
食管胃交界部腺癌
BE的异型增生(见附表)
1.低度异型增生(Low-grade dysplasia, LGD ):组织结 构正常,细胞核增大浓染,但胞核不超过细胞大小的1/2,可 见有丝分裂相。杯状细胞和柱细胞的黏蛋白减少,并可见 到萎缩的杯状细胞。
Siewert等（2006）根据近年切除的1346例 “连接部”腺癌观察到Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤之 间有明显的人口学和形态学的差异。如Ⅰ型肿瘤 多见于男性（男：女=9.1：1），主要发生于 Barrett食管黏膜上；Ⅲ型肿瘤男：女为2.1：1， 仅2%显示Barrett黏膜，60%的肿瘤呈弥漫性 生长。Ⅱ型肿瘤生长形态介于Ⅰ型和Ⅲ型之间， 男：女为4.8：1，组织类型更介于Ⅱ、Ⅲ型之间。
由于这些局限性，世界卫生组织（WHO） 在2000年提出一新的分类法，根据这一分 类，发生于GEJ的肿瘤也被分为3型。此分 类法的优点是便于区分病理发生与临床特 征各不相同的食管与胃近端腺癌，以便进 行回顾性与前瞻性研究。
WHO分类法 食管腺癌（全部位于GEJ上方） GEJ腺癌（跨过GEJ） （近端）胃腺癌（全部位于GEJ下方）
Barrett食管(BE)
1950年,英国胸外科医师Barrett报道了他 在手术和尸检中发现食管远端鳞状上皮被 柱状上皮(肠样或胃样)替代的现象,此后,这 一现象被称为Barrett食管(BE).
Barrett食管定义及诊断标准的演变
重视食管胃结合部腺癌的规范综合治疗
述评
文章编号：1005-2208（2012）04-0264-03
中国实用外科杂志 2012 年 4 月 第 32 卷 第 4 期
重视食管胃结合部腺癌的规范综合治疗
季加孚，季 鑫
【摘要】 食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率呈持续上升趋 势，尤其是在西方国家，增长速度远远高于东方国家。对 于 Siewert I 型 AEG，其生物学特性和外科治疗方案更接近 于食管癌；对于 Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG，外科治疗方案更接近 于胃癌。目前有两个大型的Ⅲ期临床试验比较了不同术 式的效果：Siewert I 型 AEG 建议采用经胸切除的手术；而 SiewertⅡ、Ⅲ型肿瘤建议采用开腹经食管裂孔的术式。同 时，围手术期化疗、化放疗的作用也在临床试验中得到了 进一步证实。 【关键词】 食管胃结合部腺癌；综合治疗 中图分类号：R6 文献标志码：C
1 AEG 的定义和分类 食管胃结合部由远端食管、贲门及近端胃构成，但三者
的界限尚存在争议，焦点在于食管胃交界（esophagogastic junction，EGJ）的判定。目前公认的 EGJ 为食管下端纵行栅 栏状样血管末梢或胃黏膜皱襞的近侧缘［1］。在确定 EGJ 的 基 础 上 ，目 前 被 广 泛 认 可 的 分 型 方 法 是 Siewert 分 型［2］。 Siewert 分型定义肿瘤中心位于胃食管交界及远近各 5cm 范 围内的腺癌为食管胃结合部癌［1-2］，并分为 I 型：远端食管 癌，肿瘤中心位于 EGJ 上 1～5 cm 处；Ⅱ型：贲门癌，肿瘤中 心位于 EGJ 上 1 cm 至下 2 cm 范围，侵犯 EGJ；Ⅲ型：贲门下 癌，肿瘤位于 EGJ 下 2～5 cm 范围，侵犯 EGJ。Siewert 分型 为进行合理的外科治疗方案奠定了基础［3］，对于不同类型 的 AEG，应该采取不同的手术方式和治疗方案。
60例食管胃结合部腺癌临床病例分析
６ ０例食 管 胃结合 部 腺 癌 临床 病 例 分 析
王 奕 军 杨 勇 周 勇 杰 樊 辉
【 要 】 目 的 比较 伴 有 食 管 下端 癌 和 贲 门癌 在 临床 特 点 、 术 治 疗 、 理 特 点和 预 后 的 异 同 ， 摘 手 病 探
ｓ ｒ ｉａ ｒ ｆｔ ｅＳ ｃ ｎ ｅ ｐ ｅ ｓ ｉａ ｏ ａ ｈ ．Ｔｏ ｃ ｍｐ ｒ ｈ ｇ ，ｇ ｎ ｅ ，ｔ ｅｔ ｏ ｍａ ｅ ｕ ｇ ｃ ｌｗａ ｄ ｏ ｈ ｅ ｏ ｄ Ｐ ｏ ｌ＇ Ｈｏ ｐ ｔ ｌ ｆＣｈ ｏ ｕ ｓ ｏ ａ ｅ ｔ ｅａ ｅ ｅ ｄ ｒ ｈ ｉ ｔ ｋ ｍｅ
（ 一 ０ ０ ） 淋 巴结 清 扫 范 围贲 门癌 大 于 食 管 下 端 癌 （ 一 ０ ０ ５ ， 术 根 治度 一 责 门癌 高 于食 管 下 端 Ｐ ．２ ， Ｐ ．４） 手 癌 （ Ｐ一 ０ ０ ８ ， 瘤 最 大 径 一 贲 门癌 小 于食 管 下端 癌 （ 一 ０ ０ ８ ， 瘤 浸 润 层 次 一 贲 门癌 超 过 食 管 ．０） 肿 Ｐ ．０ ） 肿 下端癌 （ Ｐ一 ０ ０ ３ ， — ｅ ｂ 一２的 表 达 一 食 管 下 端 癌 多于 贵 门 癌 （ ．４ ） ｃ ｒＢ Ｐ一 ０ ０ ９ 。 响 食 管 胃结 合 部 腺 ．１ ） 影 癌 病 人 预 后 的 因素 包括 肿 瘤 病 理 分 期 、 Ｇ分 型 和 手 术 根 治 度 ， 者 强 度 依 次 递 减 。结 论 食 管 胃结 ＡＥ 三 合 部 腺 癌 在 症 状 、 疫组 化 、 瘤 大 小 、 润 层 次 方 面 存 在 一 定 的 差 异 ， 此 选 择 相 应 的 淋 巴 结 清 扫 范 围 免 肿 浸 据
食管胃结合部癌手术治疗的临床观察
食管胃结合部癌手术治疗的临床观察作者：张中兴来源：《中国实用医药》2013年第35期【摘要】目的观察手术治疗食管胃结合部癌的临床疗效及预后。
方法回顾性分析本院收治的 42例食管胃结合部癌患者资料，施行全胃+贲门切除17例，近端胃大部切除+远端食管切除21例，全胃切除+远端食管切除4例。
结果本组40例患者行手术全切除肿瘤，切除率为95.2%，无围手术期死亡病例；术后肿瘤复发者5例，食管下端癌患者与贲门癌患者术后复发率与一年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05），三年生存率与五年生存率比较，贲门癌患者明显高于食管下端癌患者，结果差异有统计学意义（P【关键词】食管胃结合部癌；贲门癌；远端食管癌目前，医学界对食管胃结合部癌尚未做出定义，国际抗癌联盟（UICC）建议采用食管癌或胃癌来对其进行分类，主要有Siewert分型和Liverpool分型。
而Siewert分型是目前被国际胃癌协会（IGCA）、国际食管疾病学会（ISDE）所接受，被视为公认的分型方法。
Siewert 分型可分为三型：Ⅰ型：远端食管癌，位于食管胃结合部上1～5 cm处；Ⅱ型：贲门癌，位于食管胃结合部上1 cm～下2 cm处；Ⅲ型：贲门下癌，位于食管胃结合部下2～5 cm处[1]。
临床中食管胃结合部癌主要以手术治疗为主，包括远端食管加全胃切除术、近端胃大部切除术。
河南省三门峡市第三人民医院自2006年6月～2012年12月，手术治疗食管胃结合部癌病例42例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择本院2006年6月～2012年12月收治的食管胃结合部癌病例42例，其中男29例，女13例，年龄45～76岁，病程5～14个月。
临床症状：反酸、恶心11例，剑突下疼痛31例，伴进行性吞咽困难17例。
所有患者均行经胃镜检查+病理检查，结果显示：腺癌21例，鳞癌17 例，癌肉瘤 4 例，且符合Siewert分型，食管下端癌病例22例，贲门癌病例20例，所有患者均未发生远处转移，无明显手术禁忌证。
食管胃结合部腺癌与胃窦腺癌临床病理特征及预后的比较
食管胃结合部腺癌与胃窦腺癌临床病理特征及预后的比较发布时间：2021-07-12T11:34:23.023Z 来源：《医师在线》2021年14期作者：王雨霖[导读] 目的：新时期社会背景下，人们工作、生活压力增加，常常饮食不规律，给人身体中胃肠运行增加的负担，王雨霖内蒙古医科大学内蒙古呼和浩特 010110【摘要】目的：新时期社会背景下，人们工作、生活压力增加，常常饮食不规律，给人身体中胃肠运行增加的负担，食管胃结合部腺癌和胃窦腺癌发生概率增加，本次研究为了比较食管胃结合部腺癌患者与胃窦腺癌患者临床病理特征、预后生存差异。
方法：选取2019年2月-2020年10月期间，在内蒙古赤峰市医院进行治疗的120名食管胃结合部腺癌患者，同时选取本院125名胃窦腺癌患者，对两组患者临床病理资料进行分析，两组研究对象的选择具有一定规律，都是接受过根治性手术、临床病理资料完善的患者，这样能够确保结果准确性，之后采用统计学方法对患者预后生存进行比较，分析两组患者预后影响因素。
结果：相对而言，食管胃结合部腺癌组患者男性人数更多，在120名患者中，男性患者有90人，占75％，并且普遍年龄偏大，两组患者血清白蛋白和血红蛋白差异，不具备统计学意义。
食管胃结合部腺癌患者中位生存期约为34·3个月，胃窦腺癌患者中位生存期约为61·2个月，两组预后结果具有统计学意义（p＜0·001）。
结论：食管胃结合部腺癌具有病理分期晚，原发病灶大特征，相对来说，胃窦腺癌预后较好。
食管胃结合部腺癌患者生存受到血红蛋白水平的影响，胃窦腺癌患者生存受T分期和N分期的影响。
关键词：食管胃结合部腺癌；胃窦腺癌；临床；病理特征；预后近年来，食管胃结合部腺癌人群呈现扩大趋势，发病率逐年上升，胃窦腺癌发病率呈下降趋势。
从病理特征上看，食管胃结合部腺癌与胃窦腺癌存在生物学方面的差异，必须明确二者各自预后生存因素，才能够更合理的制定治疗方案，做好生存期预测工作，本次实践，选取黑龙江省某肿瘤医院，胃肠科收治的共245名患者为研究对象，依据诊断结果将其分为两组，对其病理资料进行了对比、分析，发现无论在临床病理特征方面，还是在生存预后方面，二组患者都存在差异。
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AEG的新辅助治疗存在多种综合模式
2017青岛放疗论坛
主要内容
¯新辅助化疗 vs 单纯手术
¯新辅助放化疗 vs 单纯手术 ¯新辅助放化疗 vs 新辅助化疗 ¯放疗靶区勾画
2017青岛放疗论坛
王军,等. 中华肿瘤杂志, 2016, 38(9):672-676
第八版UICC/AJCC分期AEG的Siewert分型不再使用
¯ 新分期AEG范围概念模糊，缺乏认真定义
¯包括AEG在内，当肿瘤中心距离贲门范围 2cm以内近端方向，依据食管癌分期标准
¯ 当肿瘤中心距离食管胃结合部远端2 cm 以上，即使包括EGJ，依据胃癌分期标准
69
MST 49 24
5-y OS 总复发率 局部复发 腹膜转移
47
38
34
58
14
4
34
14
新辅助放化疗作为可切除局部晚期食管癌或AEG的标准方法
2017青岛放疗论坛 P. Van Hagen, et al. Lancet Oncol 2015,16(9):1090-1098.
Survival benefit and additional value of preoperative chemoradiotherapy in resectable gastric and gastro-oesophageal junction cancer: A direct and adjusted indirect comparison meta-analysis
¯新辅助放化疗 vs 新辅助化疗
¯放疗靶区勾画
2017青岛放疗论坛
Phase III Comparison of Preoperative Chemotherapy Compared With Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction
¯ 近年来全球范围内AEG发病率迅速上升 ¯ 进展期AEG比例达51％～66％，复发率可达50% ～ 71% ¯ 5年生存率26.6 %～38.5%；N0-1期为58%，N2期为34%， N3期为9% ¯ 目前国内外关于AEG的研究仍存在较多争议
病变范围和部位归属？
手术入路？全胃/次全胃切除？
根治性淋巴结清扫数目和范围？
组别
pCR(%) 淋巴结阴性率(%) MST（m） 3y OS（%）
CT
2
37
CRT
16
64
21
28
33
48
P=0.07
2017青岛放疗论坛 Stahl M, et al. Journal of Clinical Oncology 2009, 27(6):851-856.
Is concurrent radiation therapy required in patients receiving preoperative chemotherapy for adenocarcinoma of the oesophagus? A randomised phase II trial
AEG新辅助治疗和靶区勾画 存在的一些问题
河北医科大学第四医院放疗科 王 军2017 Nhomakorabea岛放疗论坛
食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)
• 1987年Siewert等首次提出食管胃结合部腺癌（AEG）这一概念 • 1998年得到国际食管疾病学会（ISDE）和国际胃癌协会（IGCA）确立 • 将位于齿线上下5cm范围内的腺癌统称为AEG
术前化疗：FLP方案 术前放化疗：FLP诱导 2 courses
FLP+30Gy/15次
该研究入组人群均为AEG患者，即去除了食管癌 和胃体癌等其他部位肿瘤的混杂因素 拟计划入组354例AEG患者，进行困难仅有126例 患者纳入研究，且放疗剂量偏低
2017青岛放疗论坛 Stahl M, et al. Journal of Clinical Oncology 2009, 27(6):851-856.
新辅助化疗 vs 单纯手术
14项研究，2422例患者
2017青岛放疗论坛 Ulrich Ronellenfitsch,et al.European Journal of Cancer (2013) 49, 3149– 3158
Preoperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for gastroesophageal adenocarcinoma: Systematic review with meta-analysis combining individual patient and aggregate data
病例数 773 545
病理 远端胃癌 远端胃癌
淋巴结转移率(%) 54.7 38.2
淋巴结转移度(%) ---
王军,等.中华放射肿瘤学杂志.2009,18(4):265-269 王永岗,等. 中华肿瘤杂志, 2000, 22(3): 241-243 李进东,等.中华医学杂志,2007,86(45):3197-3200 武卫鹏,等.中国肿瘤临床, 2015,42(18):906-911
病理完全缓解率：腺癌为23%；鳞癌为49%
新辅助放化疗提高潜在可切除食管癌及食管胃交界癌患者生存
2017青岛放疗论坛 P. Van Hagen, et al. Lancet Oncol 2015,16(9):1090-1098.
CROSS 研究生存数据更新（2015）
分组
R0
术前放化组
92
单纯手术
¯新辅助放化疗 vs 单纯手术
HR 0.75 95% CI 0.65～0.86，P < 0.001
2017青岛放疗论坛 Kumagai K, et al..European Journal of Surgical Oncology (EJSO) 2015, 41(3):282-294.
主要内容
¯新辅助化疗 vs 单纯手术 ¯新辅助放化疗 vs 单纯手术
术前化疗组 ：DDP 80mg/m2 ； 5-Fu 1000mg/m2， d1，21 术前同步放化疗：DDP 80mg/m2 ； 5-Fu 800mg/m2， d1，21 + 30Gy/15次
2017青岛放疗论坛 Burmeister BH, et al. European Journal of Cancer 2011, 47(3):354-360.
患者5年生存绝对获益9% 32% vs 23%
2017青岛放疗论坛 Ulrich Ronellenfitsch,et al. European Journal of Cancer (2013) 49, 3149– 3158
主要内容
¯新辅助化疗 vs 单纯手术
¯新辅助放化疗 vs 单纯手术
¯新辅助放化疗 vs 新辅助化疗 ¯放疗靶区勾画
术前化疗：FP方案，3周期（每21d） 术前放化疗：同方案化疗+ 40Gy/20f
2017青岛放疗论坛
我国食管胃结合部腺癌发病率数据（华西）
华西资料：2008-2012年， SiewertⅠ型占总AEG比例的15.8%
2017青岛放疗论坛
Ann Surg. 2016 ; 263:88-95
河北省磁县和我院数据
我院手术资料：SiewertⅠ型占总AEG比例的6.6%（26/393） Siewert Ⅱ型和Ⅲ 型占主要类型，与欧美国家显著不同
研究 王军 万远廉 李博斐
单位 河北医科大学第四医院
北京大学第一医院 中山大学肿瘤防治中心
病例数 393 326 1009
病理 AEG AEG 胃癌
淋巴结转移率(%) 70.0 69.9 69.5
淋巴结转移度(%) 29.1 ---
研究 武卫鹏 曾长青
单位 天津医科大学肿瘤医院 福建医科大学省立医院
2017青岛放疗论坛
关于AEG新辅助治疗的研究多包涵在食管癌或胃癌中，结论尚不一致
2017青岛放疗论坛
Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial
2017青岛放疗论坛
Preoperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for gastroesophageal adenocarcinoma: Systematic review with meta-analysis combining individual patient and aggregate data
新辅助治疗价值？ 术前放疗靶区勾画？
Ajani JA. J Natl Compr Canc Netw. 2015 ,13(2):194-227. Matzinger O, Radiother Oncol,2009,92 (2) :164-75. Lawrence Kleinberg, Curr Treat Options Oncol. 2015 , 16(7): 35 Bai.Japanese journal of clinical oncology 2006, 36:364-367. De Manzoni G, European journal of surgical oncology 2003, 29:506-510.