右喉返神经后方淋巴结清扫在PTC中的价值
cN_0期甲状腺乳头状癌治疗进展
２００９年６月第１２卷第６期Ｊｕｎ．２００９Ｖｏｌ．１２Ｎｏ．６中国现代普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg·前沿与进展·Front and Advance ·[作者简介]张梅（1980-09～），女，山东泰安人，硕士，研究方向：头颈部肿瘤。
Tel ：（0531）85954425E-mail ：meizhang0925@ [通讯作者]赵文川（1948-07～），男，天津人，博士，硕士生导师，研究方向：头颈部肿瘤的研究。
Tel ：（022）23340123E-mail ：ZWCZJX@cN 0期甲状腺乳头状癌治疗进展张梅1徐忠法1陶阳1赵文川2１山东省医学科学院附属医院（山东省肿瘤医院东院区）外二科（山东济南250031）２天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科（天津200060）【摘要】甲状腺癌是头颈部常见的内分泌肿瘤，对于临床颈淋巴结阴性（cN 0期）甲状腺癌的颈淋巴结清除问题，国外主张待临床出现颈部淋巴结转移时再手术；国内则主张不管淋巴结有否转移，只要确诊甲状腺癌都行患侧颈淋巴结清除术。
有观点认为根据冰冻病理有无包膜外侵犯来决定是否行清除术；也有观点认为行中央区清除已足够。
本文就cN 0期甲状腺乳头状癌的概念、术前评估、淋巴结转移状况及治疗和临床意义进行综述。
【关键词】甲状腺肿瘤·乳头状瘤·治疗【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1009-9905（2009）06-0507-04甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）约占所有甲状腺癌的80%［1］，是甲状腺癌中最常见的一类，以分化程度高，肿瘤生长缓慢，淋巴结转移率高为特点。
目前对颈部淋巴结阳性（cN +）病例实行联合根治手术已无异议，但对临床颈淋巴结阴性（cN 0）的病例，是否实行选择性颈清除以及清除范围、时机等国内外均存在争议。
右侧甲状腺乳头状癌喉返神经后方淋巴结清扫的临床意义(新)
ａｓｓｅｓｓ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｃｕｒｒｅｎｔ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｂｅｈｉｎｄ
ｒｅ—
ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ（ＲＬＮ）ｉｎ ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ
ｏｕｒ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＰＴＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
ｖＩ
ｂ１区淋巴结转移是ＶＩ ｂ区ＲＬＮ后方ｖＩ ｂ２区淋巴结转移的独立危险因素。结论
右侧ＰＴＣ患者ＶＩ ｂ
区ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结转移率高．清扫有利手术的规范性及彻底性，能比较准确地反映淋巴结的转移
情况．从而对肿瘤进行准确的分期，以指导术后治疗。 【关键词】
甲状腺乳头状癌； 中央区淋巴结清扫；
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １１ １
ｃａｓｅｓ
ｏｆ ＰＴＣ
ａｄｉｍｉｔｔｅｄ ｉｎ
ｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｄ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕ—
Ｍａｒ．２０１４ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｃｅｎｔｒａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｗａｓ
ａｎａ—
ｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）ｆｒｏｍ Ｆｅｂ．２０１３ ｔｏ
ｌｙｚｅｄ．Ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ ｍａｄｅ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ（ＶＩ ｂ２）ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｂｅｈｉｎｄ ＲＬＮ ａｎｄ ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ，ｃａｐｓｕｌｅ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ
机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略和技术要点
•菁英论坛•机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略和技术要点尚晓滨段晓峰岳杰马钊陈传贵张辰屈大望姜宏景天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤微创外科国家肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 300060通信作者：姜宏景，Email:jianghj@【摘要】食管切除和淋巴结清扫是食管癌治疗的基石，上纵隔淋巴结清扫对于食管癌精准分期和改善病人预后具有重要价值。
左侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管外科极具挑战的操作，其解剖边界和清扫范围尚无相关共识。
近年来，随着腔镜技术尤其是机器人手术系统在食管切除术中的应用，上纵隔微解剖概念的引入，笔者团队提出左侧喉返神经旁淋巴结清扫边界，以实现精准、根治性、规范化清扫。
笔者结合中心经验，对机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结解剖边界、清扫范围和技巧进行深入阐述。
【关键词】食管肿瘤；食管切除术；淋巴结清扫；左侧喉返神经；机器人手术系统基金项目：京津冀三地基础研究项目（20JCZXJC00050);中国临床肿瘤学会(C SC0)临床肿瘤学研究基金(Y-MSD2020-0346);天津市卫生健康科技人才培育项目（Kj20135)S t r a t e g i e s a n d t e c h n i c a l k e y p o i n t s o f ly m p h n o d e d i s s e c t i o n a l o n g t h e le ft r e c u r r e n t la r y n g e a ln e r v e in r o b o t-a s s i s t e d e s o p h a g e c t o m yShang Xiaobin, Duan Xiaofeng, Yue Jie, Ma Zhao, Chen Chuangui, Zhang Chen, Qu Dawang,Jiang HongjingDepartment of Minimally Invasive Esophageal Cancer Surgery, National Clinical Research Center forCancer, Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin Clinical Research Center forCancer, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital, Tianjin 300060, ChinaCorrespondingauthor:JiangHongjing,Email:***************.com[Abstract ] Esophagectomy and lymph node dissection are the cornerstones for thetreatment of esophageal cancer. Upper mediastinal lymph node dissection is of great value foraccurate staging and improving the prognosis of patients. Lymph node dissection along the leftrecurrent laryngeal nerve is the most challenging procedures in esophageal surgery, and there hasbeen no relevant consensus on the scope and boundary of lymph node dissection. In recent years,with the application of endoscopic technology, especially robotic surgery system in esophagectomy,and the introduction of the concept of superior mediastinal microdissection, the authors haveproposed the border of lymph node dissection along the left recurrent laryngeal nerve, so as toachieve precise, radical and standardized dissection. Combined with their own experiences, theauthors elaborate on the anatomic boundary, extent and technique of lymph node dissection alongthe left recurrent laryngeal nerve.【K e y w o r d s】Esophageal neoplasms; Esophagectomy; Lymph node dissection; Leftrecurrent laryngeal nerve; Robotic surgical systemD O I：10.3760/l 15610-20210331-00160收稿日期2021-03-31引用本文：尚晓滨，段晓峰.岳杰，等.机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略和技术要点[J].中华消化外科杂志，2021，20(5): 497-503. DOI: 10.3760/l 15610-20210331-00160.F u n d program s: Basic Research Program of Beijing-Tianjin-Hebei Region (20JCZXJC00050);Clinical Oncology Research Fund of Chinese Society of Clinical Oncology(Y-MSD2020-0346); Tianjin Health Science and Technology Talent CultivationProject (KJ20135)食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，病理学类型 以鱗癌为主，食管癌切除术目前仍是食管鱗癌主要 治疗手段[1]。
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题Key Points of Cervical Lymph Node Dissection forDifferentiated Thyroid Carcinoma朱精强*【关键词】 分化型甲状腺癌； 颈淋巴结清扫； 中央区淋巴结； 转移【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *四川大学华西医院甲状腺乳腺外科（四川成都 610041） 【作者简介】 朱精强（1957年-），男，四川省资阳市人，硕士，教授，主要研究方向为甲状腺及乳腺疾病的基础与临床研究，E-mail ：zjq-wkys@163. com 。
专家论坛分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC ）大多分化程度较高，预后较好，约占全部甲状腺癌的90%［1］。
DTC 包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）及滤泡性癌（follicular thyroid carc-inoma ，FTC ）。
FTC 约占DTC 的10%［2］，主要经血循环转移，较少经颈淋巴结转移。
因此，在手术治疗FTC 时，如果没有颈淋巴结肿大，一般不需要常规行颈淋巴结清扫。
但是PTC 却主要经颈淋巴结转移，据报道［2-5］其转移率为20%～90%。
目前国内不少医院，尤其是基层医院对甲状腺癌的手术治疗不规范现象较普遍。
我院近2年来收治的163例再次手术的PTC 病例中，首次手术仅约20%行了颈淋巴结清扫，而术后病理检查结果显示，中央区淋巴结转移率为71.21%，颈侧区淋巴结转移率为80.58% （数据见本期李洁清一文）。
因此，我们以国际较为权威的美国甲状腺协会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第3版）”（以下简称ATA 指南）［6］为指导思想，结合我国实际情况就PTC 颈淋巴结清扫的相关问题进行论述。
1 中央区淋巴结清扫1.1 建议常规行中央区淋巴结清扫ATA 指南［6］指出，对于T1、T2 cN0病例可不清扫中央区淋巴结。
喉返神经监测在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用现状
喉返神经监测在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用现状凌煜玮;康骅【摘要】喉返神经损伤是甲状腺及甲状旁腺手术中不可忽视的合并症,其损伤可能导致声音嘶哑及呼吸困难,严重影响病人生活质量,甚至危及生命.术中喉返神经监测技术目前作为保护喉返神经的有效办法,经历了从有创电极到无创性气管插管表面电极的发展.目前,国际和国内均提出了喉返神经监测的标准化步骤,再发展到连续神经监测和标准化的喉上神经监测,为辨认神经和防止神经损伤提供了新的手段,同时对喉返神经损伤机制的探究也更加深入.术中喉返神经监测技术的应用,可以帮助手术医师更好地辨认喉返神经,从而降低神经损伤的风险;同时对手术方式的优化、是否采用分期手术以及年轻外科医生的成长方面,具有重要意义.%The recurrent laryngeal nerve(RLN) injury is one of the important complications during the thyroid and parathyroid surgery, which can result in hoarseness and dyspnea.Intraoperative neuromonitoring (IONM) of recurrent laryngeal nerve has already become the effective method to protect the recurrent laryngeal nerve during the thyroid and parathyroid surgery, which has developed from invasive electrode to noninvasive endotracheal intubation with electrode, and standardized procedures of IONM wasproposed.Furthermore, the continuous intraoperative neuromonitorying (C-IONM) and the standardized monitoring procedure of external branch of superior laryngeal nerve (EBSLN) has been accepted by an increasing number of surgeons. The probable damage mechanisms are gradually demonstrated through IONM. It is an effective technique that IONM could be to assist surgeons to recognize RLN and reduce the risk of recurrentlaryngeal nerve injury during thyroid or parathyroid surgery, especially in complicated operations and reoperations.It will be of great importance in the aspect of improving the operation procedure, making staged secondary/completion procedure strategy, and the development of low-volume surgeons.【期刊名称】《首都医科大学学报》【年(卷),期】2017(038)004【总页数】5页(P626-630)【关键词】术中喉返神经监测;甲状腺;甲状旁腺;手术【作者】凌煜玮;康骅【作者单位】首都医科大学宣武医院普外科,北京 100053;首都医科大学宣武医院普外科,北京 100053【正文语种】中文【中图分类】R653喉返神经损伤是甲状腺及甲状旁腺手术中可能发生的合并症之一。
甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用
喉返神经监测技术可以减少手术中寻找和辨认喉返神经的时间，从而 缩短手术的整体时间。
提高肿瘤切除的彻底性
通过监测喉返神经的位置，医生可以更加彻底地切除肿瘤，减少复发 的风险。
局限性
设备成本高
喉返神经监测技术需要使用专门的设 备，这些设备的成本较高，可能增加 手术的整体费用。
操作难度大
使用喉返神经监测技术需要医生具备 相应的操作技能和经验，否则可能影 响手术效果。
指导术后治疗和康复
根据监测结果，为患者提供个性化的术后治疗和康复方案， 促进喉返神经的功能恢复。
04
喉返神经监测技术在甲状腺癌根治术
中的优势和局限性
优势
减少神经损伤
喉返神经监测技术能够实时监测喉返神经的位置和功能，从而降低手 术中神经损伤的风险，减少术后声带麻痹等并发症的发生。
提高手术安全性
通过实时监测喉返神经，医生可以更加精确地识别和保护神经，避免 不必要的损伤，提高手术的安全性。
喉返神经监测技术的应用提高了手术的安全性和效果，为甲状腺癌患者带来了更好 的治疗体验。
02
喉返神经监测技术的原理和种类
电生理监测技术
01
02
03
神经电生理监测
通过记录喉返神经的电生 理信号，实时监测神经功 能状态，判断神经是否受 损。
肌肉电活动监测
通过监测喉返神经所支配 的肌肉电活动，判断神经 功能是否正常。
手术中监测
实时监测喉返神经的电生理活动
通过神经监测仪器，实时监测喉返神经的电生理活动，帮助术者准确识别神经的 位置和功能状态。
指导手术操作
根据监测结果，术者可以更加精确地分离和保护喉返神经，避免误切或损伤神经 。
手术后评估
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫马大坤;代文杰【摘要】甲状腺癌近年来发病率逐渐增高,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占95％.DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),前者约占90％.多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好,但易出现颈部淋巴结转移,其中侧颈淋巴结转移率高达64.2％.规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段,不规范的侧颈清扫是造成DTC术后复发转移的主要原因.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)003【总页数】4页(P442-444,479)【关键词】分化型甲状腺癌;淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫【作者】马大坤;代文杰【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R653甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。
虽然PTC进展缓慢，但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后。
PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%[1]。
侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素。
因此，规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见[2]。
本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)侧颈淋巴结转移的规范性清扫。
1 DTC颈部淋巴结的转移特点PTC早期即可发生区域性淋巴转移，约13%～30%的患者首发临床表现为淋巴结肿大，而甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcioma, FTC)淋巴结转移较少。
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)
17 对于 cN0 期的 PTMC 患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫
18 PTMC 患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫
19 不建议将 I 131 清甲作为 PTMC 术后的常规处理手段
20 PTMC 术后 I 131 治疗应根据病情选择性应用
21 PTMC I 131 治疗的剂量及相关注意事项与 DTC 基本一致
见，以便今后定期修订（推荐等级、条款见表 1、表 2）。
表 1 推荐等级
Table 1 Grade of recommendation
强度等级
推荐强度涵义
A
强烈推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊。
B
推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊
C
推荐。基于专家意见
D
反对推荐。基于专家意见
E
反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后
8
辅助分子标志物检测可使 PTMC 术前诊断的准确率得到进一步的提高
9
在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA 穿刺针洗脱液 Tg 检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐
10 建议 PTMC 病理诊断时进行亚型分类
11 对于具有高危因素的 PTMC 患者，建议外科手术治疗
12 对于低危的 PTMC 患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可考虑密切观察随访
专家推荐： （1）PTMC 患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治 的重要权重；推荐等级：A
2 PTMC 的影像诊断 PTMC 影像学定性诊断的首选方法推荐采用高
分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描（CT）、磁共 振成像（MRI）及正电子发射断层扫描（PET-CT）对于 PTMC 的定性效果均不及超声，因此不建议将 CT、 MRI 和 PET-CT 作为诊断 PTMC 的常规检查方法。高 分辨率 超 声 影 像 检 查 建 议 应 用 二 维 成 像（横 切 面 加纵切面成像）并对多灶性 PTMC 进行分别定义，描 述结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同 时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且 或怀疑有周围组织侵犯的 PTMC，强化 CT/MRI 可以 作为评估手段。
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甲状腺癌术后复发
2009.08.06 双侧甲状腺乳头状癌 甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫术
RPELN：right upper paraesophageal lymph node （右上食管旁淋巴结）
位于右侧喉返神经后面深 层的类似于一个倒三角形 的区域 上界：甲状腺下动脉 外侧界：颈总动脉内侧缘 内侧界：食管旁 下界：颈总动脉与气管食 管沟交叉处（临近右侧肺 尖胸膜顶处）
• 图1：Kim YS，Park WC．Clinical predictors of right upper paraesophageal lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma [J]．World J Surg Oncol，2012，10:164
2
P .011 .000 .011
Exp（b） 2.167 9.897 2.532
OR 95% C.I. 1.291 5.024 2.459 1.289 22.116 6.088
21.241
结果表明，右颈VIb区淋巴结转移与患者肿瘤大小、右颈VIa区淋 巴结转移、右颈侧区淋巴结转移密切相关（均P<0.05）
转移相关的因素有： 淋巴结临床分期 肿瘤直径>1cm 腺外浸润 右中央和区淋巴结阳性的个数 右颈侧区淋巴结阳性
研究背景
甲状腺癌高发 颈部淋巴结转移率高
CLND清扫的范围与完整性
右颈中央区的结构特殊 手术操作难度大
二次手术风险大
相关研究较少
研究目的
1.分析研究PTC病人右颈喉返神 经后方淋巴结转移情况
合并甲状腺基础疾病
右颈中央区浅层淋巴结转移
右颈侧区淋巴结转移
左颈淋巴结转移
分组情况
VIb（ + ）组 VIb（—）组
右喉返N深 层淋巴结阳 性33例
右喉返N深层 淋巴结阴性 188例
人数
33例 188例 VIb（ + ）组 VIb（—）组
结果
右颈部中央区淋巴结清扫水平
部位 VIa 区 VIa+VIb 区 平均清扫淋巴结数目 5.86±3.76 9.12±4.53
X3
肿瘤直径
X4 X5 X6 X7 Y
右颈VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 癌灶个数 突破包膜 右颈中央区深层淋巴结转移
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（2）
PTC患者右侧VIb区淋巴结转移的相关危险因素Logistic 回归分析
因素 右侧VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 肿瘤最大径 β .773 2.292 0.925 S.E .305 .497 .365 Wals 6.422 6.438
x x x x x
TNM分期 甲状腺基础疾病 TSH水平 左颈部淋巴结 BRAF突变
P<0.05
P>0.05
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（1）
多因素Logistic回归分析的赋值表
代码
X1 X2
临床病理特征
性别 年龄
赋值
男性为1，女性为0 ≤30岁为1，＞30≤40岁为2 ＞40≤50岁为3，＞50岁为4 ≤0.5cm为1 ＞0.5≤1cm为2 ＞1cm为3 无淋巴结转移为0 1,2个淋巴结转移为1 ≥3淋巴结转移为2 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1 1个定义为1,2-3个为2,4个及以上为3 未突破为0，突破为1 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1
讨论
• 右喉返神经后淋巴结转移相关危险因素：患者肿瘤大小、 右颈VIa区淋巴结转移、右颈侧区淋巴结转移、包膜浸润、 年龄、性别、病灶个数
• 还有具体哪些具体指标能预测其转移？哪些患者该清扫？
右颈喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫
右喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫完成
甲状旁腺
右喉返N入喉处
甲状旁腺
食管 颈总A 气管 右喉返N 颈总A与 气管食管 沟交叉处
纳入研究的临床因素
性别 年龄
临床TMN分期（AJCC）
BRAF V600E突变
肿瘤最大径
肿瘤的多灶性 包膜外侵犯（病理证实） TSH水平
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（5）
腺外浸润
VIb+ 无 有 25 8 VIb168 0.044 20 P值
P＜0.05，癌灶有无腺外浸润组别间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（6） 右颈VIa区淋巴结
VIa（— ） VIa（ + ） VIa阳性个数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 ≤1 ＞1 14 14 9 19 2 26 52 20 45 27 32 40 0.035 0.006 0.000
2.找出与右颈喉返神经后方淋 巴结转移的相关的临床危险因素
PTC个体化决策 提供依据
研究方法
病例入选标准 • 首次手术治疗的患者（包 括首诊远处转移的病例） • 病理证实的甲状腺右侧叶 PTC或双侧叶PTC 病例排除标准 • 首次治疗后复发或转移 的患者 • 再次或多次甲状腺手术 的患者 • 单纯甲状腺峡部或左侧 叶PTC
右上食管旁淋巴结的研究
Lee等人对123例行甲状腺全切的 PTC患者进行统计分析，右上食管 旁淋巴结阳性14例，阴性109例
转移相关的因素有： 同侧癌灶＞1cm， 中央区淋巴结阳性的个数， 右颈侧区淋巴结阳性。
Lee BJ,Lee JC,Wang SG,et al.Metastasis of right upper paraesophageal lymph nodes in central compartment lymph node dissection of papillary thyroid cancer [J].World J Surg,2009,33(10):2094-2098
0
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（1）
性别
VIb+ 男 13 20 VIb33 0.004 155 P值
女
P=0.004，可以认为男女两组间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义，男性转移率明显高 于女性。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（2）
年龄
VIb+ VIb16 47 P值
≤30
＞30，≤40 ＞40，≤50 ＞50
9 8
9
7
57
68
0.025
P=0.025，可以认为每个年龄组组间在右喉返神经后 方淋巴结转移的差别有统计学意义，年龄越小的组 别转移率越高。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（3）
癌灶个数
1（单） ＞1（多） <3 ≥3 <4 ≥4 <5 ≥5 VIb+ 20 13 VIb+ 24 9 26 7 27 6 VIb130 58 VIb176 22 179 9 184 4 P值 0.332 P值 0.021
VIb+ 5 28
VIb116 72
P值
0.000
右颈浅层淋巴结转移的个数进行分组统计，淋巴结转移1、2、3 个组别间均存在统计学差异（P＜0.05），表明右颈中央区浅层 淋巴结转移个数越多，右喉源自神经后方淋巴结转移的危险性越 大。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（7） 右颈侧区淋巴结
VIa+ 右颈侧区淋巴结（—） 右颈侧区淋巴结（+） 右颈侧区淋巴结阳性个 数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 VIbP值
右颈VIa区淋巴结转移个数每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.167； 右颈侧区淋巴结有转移对无转移的，右侧VIb（+）的比数比例为9.897； 肿瘤最大径每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.522.
并发症及处理
3例暂时性喉返神经损伤（术后2个月内均恢复） 2例胸膜顶破裂（均在术中发现，予以缝扎）
VIa+ TMN分期 Ⅰ +Ⅱ Ⅲ +Ⅳ 合并甲状腺基础疾病 是 否 TSH水平 <2 2~4 ＞4 53例双侧PTC 左侧中央区阳性 左侧中央区阴性 20 13 145 43 0.052 VIbP值
14 19
17 12 4 3 3
102 86
102 69 17 15 29
0.286
0.616
0.261
2012年韩国的一项研究
Kim等人对243例PTC病人行右上 其淋巴结转移的相关临床危险因素有： 食管旁淋巴结清扫 肿瘤直径>1cm 多个癌 14例右上食管旁淋巴结转移 腺外浸润 2例仅有右上食管旁淋巴结转移， 淋巴结转移（中央区、颈侧区） 而无常规中央区转移
国内相关研究
张滨等将右侧中央区进一步行亚区划 分，即以RLN为界，将右侧气管旁淋巴 结分为浅层与深层两部分 共405例病人，右喉返神经后方淋巴 结阳性的病人108例。
• 合并同时性或异时性头 颈部其他恶性肿瘤
收集2014.03-2015.05月期间共221例病例
手术方法（1）
中央区淋巴结清扫
VIa区淋巴结清扫：
清扫右侧喉返神经浅层的所有中央区 淋巴脂肪组织： • 甲状腺周围淋巴结 • 气管前淋巴结 • 喉前淋巴结 • 气管食管沟淋巴结
清扫区域： • 上界为舌骨，下界为胸骨切迹 • 外界为颈总动脉，内侧界为气管旁 • 深面为喉返神经水平
手术方法（2）
VIb区淋巴结清扫
上界: 右喉返神经入喉水平 下界: 颈总动脉与气管食管 沟交叉处 （临近右侧 肺尖胸膜 顶处） 内侧界: 气管食管旁 外侧界: 颈总动脉内侧缘 深面: 颈深筋膜深层(椎前筋膜) 浅层: 右喉返神经所在平面 右喉返神经深层淋巴结的解剖
喉返神经浅层淋巴结为VIa区 喉返神经深层淋巴结为VIb区