喉返神经与甲状旁腺
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全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施(附68例报告)
移植 方法是减少全 甲状腺切除术后并发症 的有效 方法。
【 关键词】 甲状腺恶性肿瘤 全甲状腺切除术
甲 状旁腺 喉返神经
随着 术 中冰冻 切 片检 查 的 广泛 开 展 ， 术 中确诊
优 甲乐 片等 进行 替代 治 疗 ， 并 根 据促 甲状 腺 素 水平
调 整剂 量 。
２ 结 果
浙江实用医学 ２ ０ １ ３ 年２ 月第 １ ８ 卷第 １ 期 Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｐ ｍ ｅ ｔ ｉ ｅ ａ ｌ Ｎ ｅ ｄ ｉ ｅ ｉ ｎ ｅ Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ， ０１ ２ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ８ ， Ｎ ｏ ． １
・３ ９ ・
全 甲状腺切除术 中 甲状旁腺及喉返神经 的 保护措施 （ 附６ ８ 例 报告）
生顽 固性 低钙 血症 ， 经 长期 口服钙 剂 、 ａ 骨 化 醇及 特 立 帕肽等 综合 治 疗 ， 症 状 控 制 良好 。 １ 例 术 后 ２天 出现 淋 巴瘘 ， 经局 部 引流换 药等 处理 后痊 愈 。 ２ ． ２ 随访 通 过 电话 随访 ， 平 均 随访 时 间 ７年 ２
腺癌 ６ ８ 例， 效果 良好 ， 结合 临床资料 和文献分析 ，
总结报 道 如下 。
１ 资料 与 方法
常规切片报告病理类 型包括乳头状癌 ５ ２ 例（ 其 中 双侧 甲状腺微小乳 头状 癌 ４ ３ 例， 合并单侧 甲状腺 微小乳头 状癌 ９ 例） ， 滤泡状癌 １ ３例， 未分 化癌 ３
例， 颈部淋巴结肿大 １ ５ 例， 以声音嘶哑为主要表现
６ 例， 无 症状 超声 发 现 ５例 。发 现 时 间 １ 周 一３年 。 ６ ８例 甲状 腺 癌 同时侵 犯双侧 甲状 腺腺 叶 ， 肿 块 直径
甲状腺再次手术中甲状旁腺和喉返神经的保护
ｕ ｄ ｒ ｎ ｈ ｅ ｏ ｄ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｏ ｈ ｒ ｉ ｌ ｎ ｓｆ ｏ Ｊ ｎ ａ ｙ ２ ０ ｏ Ｍ ａ ｃ ０ ． ｓ ｌｓ ｎ ｅ ｗｅ ｔ ｔ ｅ ｓ ｃ ｎ ｐ ｒ ｔｏ ｎ ｔ ｙ ｏ ｄ ｇ ａ ｄ ｒ ｍ ａ ｕ ｒ ０ ５ ｔ ｒ ｈ ２ １ Ｒｅ ｕ ｔ ：Ａｍｏ ｇ ６ ａ ｅ ｎ ｅ ｗｅ ｔｒ ｏ — ０ ｎ ７ ｃ ｓｓｕ ｄ ｒ ｎ ｅ ｐ
序。
关 键 词 甲状腺 切 除 术 ； 再 次手 术 ； 甲 状 旁腺 ； 喉 返 神 经
中图分类号 Ｒ６ ３ ５ 文 献 标 识 码 Ａ
Ｐｒ ｔｃ ｉ ｎ ｏ ｒ ｔ ｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎ ｎ ｒ ｎ ｅ ｌＲ ｅ ｕ ｒ ｎｔＮｅ ｖ ｓＤｕ ｉ ｇ ｔ ｅ Ｒｅ ｐ ｒ ｔｏ ｎ Ｔｈｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎｄ ｏ ｅ ｔｏ ｆＰａ ａ ｈ ｒ ｉ ａ ｄｓａ ｄ Ｌａ ｙ ｇ ａ ｃ ｒ ｅ ｒ ｅ ｒ ｎ ｈ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｏ ｒ ｉ ａ ｓ
ｓ ｐｌ ｓｍ ｕｃ ｓｐｏ ｓｂ ｅ，ｅ ｐ ｃａ ｌ ｈｅ ｓ ｐａ ａ ｅｔ ｕｐ ｙ ａ ｈ ａ ｓ ｉｌ ｓ ｅ ｉｌｙ ｗ ｎ ｅ ｒ ｔ ｈｅｕｐｐ ｒｐｏ ｅ，ｈｅｌ ｗ ｅ ｏｌ ａ ｈｅ ｄ ｓ ｌｏ ｈ ｏｄ ｄｕ ｉ ｈｅｒ ｏｐｅ — ｅ ｌ ｔ ｏ ｒｐ ｅ， ｎｄ ｔ ｏｒ ａ ｆｔ ｙｒ ｉ ｒｎｇ ｔ ｅ ｒ
月收 治 的 ６ ７例 接 受再 次 甲状 腺 手 术 的 临床 资料 。结 果 ： ７ 甲状腺 再 次 手 术 中 ， ６ 例 出现 不 同程 度 喉 返 神 经 损 伤 ７例 ， 中 １ 其 例 为 永 久 性 损 伤 。 甲状 旁 腺 功 能 减 退 ３例 ， 为轻 症 。结 论 ： 状腺 再 次 手 术 时 ， 均 甲 甲状 旁腺 的 保 护 ， 键 在 于手 术 时 能 够 识 别 它 关 们， 并尽 量保 护 它们 的血 供 ， 其 是 在 分 离 甲状 腺 上 下极 背 侧 时 。 为 避 免 喉 返 神 经 损 伤 ， 露 喉 返 神 经 是 必 要 的 手 术 操 作 程 尤 显
序。
关 键 词 甲状腺 切 除 术 ； 再 次手 术 ； 甲 状 旁腺 ； 喉 返 神 经
中图分类号 Ｒ６ ３ ５ 文 献 标 识 码 Ａ
Ｐｒ ｔｃ ｉ ｎ ｏ ｒ ｔ ｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎ ｎ ｒ ｎ ｅ ｌＲ ｅ ｕ ｒ ｎｔＮｅ ｖ ｓＤｕ ｉ ｇ ｔ ｅ Ｒｅ ｐ ｒ ｔｏ ｎ Ｔｈｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎｄ ｏ ｅ ｔｏ ｆＰａ ａ ｈ ｒ ｉ ａ ｄｓａ ｄ Ｌａ ｙ ｇ ａ ｃ ｒ ｅ ｒ ｅ ｒ ｎ ｈ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｏ ｒ ｉ ａ ｓ
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月收 治 的 ６ ７例 接 受再 次 甲状 腺 手 术 的 临床 资料 。结 果 ： ７ 甲状腺 再 次 手 术 中 ， ６ 例 出现 不 同程 度 喉 返 神 经 损 伤 ７例 ， 中 １ 其 例 为 永 久 性 损 伤 。 甲状 旁 腺 功 能 减 退 ３例 ， 为轻 症 。结 论 ： 状腺 再 次 手 术 时 ， 均 甲 甲状 旁腺 的 保 护 ， 键 在 于手 术 时 能 够 识 别 它 关 们， 并尽 量保 护 它们 的血 供 ， 其 是 在 分 离 甲状 腺 上 下极 背 侧 时 。 为 避 免 喉 返 神 经 损 伤 ， 露 喉 返 神 经 是 必 要 的 手 术 操 作 程 尤 显
甲状旁腺喉返神经保留VI区清扫术继教
甲状腺肿瘤较大时，手术中翻起腺叶可致 喉返神经随后包膜上移离开气管食管沟；
Zuckerkandl肿瘤，使喉返神经包埋于腺叶与 肿瘤之间，造成喉返神经穿入腺体的假象；
喉返神经旁肿大的转移淋巴结可以将神经 推移、包埋。
喉返神经入喉点--恒定
喉返神经由甲状软骨下角5~8mm处入喉，甲状软 骨下角可作为寻找喉返神经的标志。
比较容易，但缺点是：喉返神经常常在入喉前分 成2~3支进入喉部，而且有些分支不进入正常入喉 点，而是进入第1、2气管环间膜，所以逆行显露 喉返神经容易忽略其分支，而误将其他分支切断， 出现手术中显露喉返神经而仍然出现声带麻痹的 情况。
显露甲状腺中静脉并切断；
显露上极血管，紧贴腺体，将上极血管分支逐一切断结扎， 上极完全游离， （甲状腺上极脱帽技术），沿包膜继续向 后游离腺叶，将此叶向对侧翻起，显露甲状腺后包膜和气 管旁沟。
甲状旁腺
甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间， 左右、上下位各两个；
正常甲状旁腺为扁平状，椭圆形，黄褐色， 质软，长5-6mm，宽3-4mm，厚2mm；
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 18.05%、
44.45%、
37.40%
右侧分别为 38.04%、
49.13%、
11.26%
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
一组784侧的喉返神经术中观察发现，喉返 神经走行于
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 4.9%、
29.3% 、 65.8%
甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉更可靠而有 效的定位标志，而且甲状软骨与喉返神经的解剖 关系是恒定的，即使对于喉返神经变异者，其入 喉位置仍在甲状软骨下角下方。
喉返神经的显露
Zuckerkandl肿瘤，使喉返神经包埋于腺叶与 肿瘤之间，造成喉返神经穿入腺体的假象；
喉返神经旁肿大的转移淋巴结可以将神经 推移、包埋。
喉返神经入喉点--恒定
喉返神经由甲状软骨下角5~8mm处入喉，甲状软 骨下角可作为寻找喉返神经的标志。
比较容易，但缺点是：喉返神经常常在入喉前分 成2~3支进入喉部，而且有些分支不进入正常入喉 点，而是进入第1、2气管环间膜，所以逆行显露 喉返神经容易忽略其分支，而误将其他分支切断， 出现手术中显露喉返神经而仍然出现声带麻痹的 情况。
显露甲状腺中静脉并切断；
显露上极血管，紧贴腺体，将上极血管分支逐一切断结扎， 上极完全游离， （甲状腺上极脱帽技术），沿包膜继续向 后游离腺叶，将此叶向对侧翻起，显露甲状腺后包膜和气 管旁沟。
甲状旁腺
甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间， 左右、上下位各两个；
正常甲状旁腺为扁平状，椭圆形，黄褐色， 质软，长5-6mm，宽3-4mm，厚2mm；
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 18.05%、
44.45%、
37.40%
右侧分别为 38.04%、
49.13%、
11.26%
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
一组784侧的喉返神经术中观察发现，喉返 神经走行于
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 4.9%、
29.3% 、 65.8%
甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉更可靠而有 效的定位标志，而且甲状软骨与喉返神经的解剖 关系是恒定的，即使对于喉返神经变异者，其入 喉位置仍在甲状软骨下角下方。
喉返神经的显露
甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
❖ 病理分型 ❖ 手术术式和次数 ❖ 手术医师年资高低 ❖ 是否显露喉返神经
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
甲状腺手术中喉返神经与甲状旁腺保护的临床分析
窦性心律震荡现 象［ Ｊ ］ ． 临 床 心 电学 杂 志 ， ２ ０ ０ ３ ， Ｅ ２ ］ 郭继鸿．
１ ２ （ １ ）： ４ ９ － ５ ４ ．
［ ３ ］
Ｊ ｕ ｌ ｉ ａ ｎ ＤＧ， Ｃａ ｏ ｍ ｒ ＡＪ ， Ｆｒ ａ ｎ ｇ ｉ ｎ Ｇ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｒａ ｎ ｄ ｏ ｍｉ ｓ ｅ ｄ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ
］ ２ ０ ０ ６， １ ３ （ ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ １ ）： ｓ ３ ．
ｌ ｅ ｆ ｔ — ｖ ｅ ｎｔ ｒ ｃ ｕ１ ａ ｒ ｄｙ ｓ ｆ ｕ ｎｃ ｔ ｉ ｏｎ ａ ｆ ｆ ｅ ｒ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｍ ｙｏ ｃ ａ ｒ ｄｉ ａ ｌ ｉ ｎ— ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ： ＥＭ Ｉ ＡＴ ．Ｅｕ ｒ ｏ ｐｅ ａ ｎ Ｍ ｙｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ Ｉ ｎｆ ａ ｒ ｃ ｔ Ａｍｉ ｏｄ ａ—
一
ｔ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｓ ｕ ｒ ｖ ｉ ｖ ａ ｌ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｍｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ［ Ｊ ］ ． Ｎ
Ｅ ｎ ｇ １ Ｊ Ｍｅ ｄ， １ ９ ８ ３， ３ ０ ９ （ ５ ） ： ３ ３ １ — ３ ３ ９ ．
ｒ ｏ ｎ ｅ Ｔ ｒ ｉ ａ ｌ Ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｏ ｒ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｌ ａ ｎ ｃ ｅ ｔ ， １ ９ ９ ７ ， ３ ４ ９ （ ９ ０ ５ ３ ） ：
１ ３５ Ｏ 一 １ ３ ５６ ．
Ｍｏ ｈ ａ ｍａ ｄ ＨＡ ， Ｂａ ｄ ｅ ｒ Ａ， Ａｌ ｋ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｙ Ｍ ＨＡ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ａｃ ｅ ｕ —
ｒ ａ ｃ ｙ ｏ ｆ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｔ ｕｒ ｂｕｌ ｅ ｎｃ ｅ ｉ ｎｄ ｉ ｃ ｅ ｓ ｆ ｏｒ ｐｒ ｅ ｄｉ ｃ ｔ ｉ ｏｎ ｏ ｆ ｌ ｉ ｆ ｅ ｔ ｈｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ｖｅ ｎｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ａ ｒ ｒ ｈｙ ｔ ｈｍ ｉ ａ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ａ ｃ ｕｔ ｅ ｍｙ —
甲状腺手术喉返神经与甲状旁腺的识别与保护183例分析
况。结 果： 治疗组１２ ０ 例均临床治愈பைடு நூலகம் 术后并发暂时声嘶１ ． 例。２ １ ％） （９ ０ ％） 例（． 甲状腺次全切除术加颈廓清扫术后出现暂时 ９
性 甲状旁 腺功 能低 下 ，２例（１ ％） ３ ３ － 术后 ２ｄ内血 钙水 平 较术 前一 过性 降低 。对 照组 ８ 例 有 ６例（．％） ３ １ ７４ 损伤 喉返 神 经 ， 例 ４
ｆａｕｅ ． ａｉｇａ ｈｃ， ０ ８ ２ （ ） ４ － ６ ． ｅｔｒｓ叨 Ｒ ｄｏ ｒｐ ｉｓ ２０ ， ８ ３ ： ７ ７ ９ ７ （ 稿 ：０ １ １ — ０ 修 回 ：０２ ０ — ６ 收 ２１— １ １ ２１— １ ２）
（ 责任编辑
李国华
屈振 亮）
甲状腺 手术 喉返神经 与 甲状旁 腺 的识别 与保 护 １３ 例分 析 ８
１２ １ １ －１ ８．
待于进一步研究 。
参考 文献 ：
［１Ｅｆｎ ｉＫ ａａ ｏｏ Ｍ．Ｍｏｅｕａ ａｈ ｌ ｙ ｉ ａｌ ｈｐ ｔｃｒ １ ｆ ｄ ，Ｓ ｋ ｍ ｔ ｅ ｌｃ ｌ ｐ ｔｏｏ ｎ ｅｒ ｅ ａ ａ— ｒ ｇ ｙ ｏ
［］ ｓａｎＳ Ｒ ｉｈ ｌ Ｃ Ｍｉ ｈ ｌ Ｄ ． ｉｈ ｓｓ ｎ ｓ ｎｅ ａａ— ６ Ｈｕｓｉ Ｍ， ｅｎ ｏｄ ， ｔ ｅｌ Ｇ Ｃｒ ｏｉ ａ ｄｌ ｉ ｈｒｃ ｃ ｒ ｅｏ ｔｉ ｔｎ ｔ ｅ ｚ ｉ ａ ｒａｏ ＭＲ ｍａｉｇ ｆ． Ｒ ｄｏｒｐ ｉｓ ２ ０ ， ２ （ ） ｉ ｇｎ Ｊ ］ ａ ｉ ａｈｃ， ０ ９ ９ ６ ： ｇ
１ ３ －１ ５ ． ６ ７ ６ ２
ｃｎ ｇｎｓｓ［． ｎｏｏｙ ２ １ ， ８ ２ ： ５ － ６ ． ｉｏｅ ｅｉ Ｊ Ｏ ｃｌｇ， ０ ０ ７ （ ） １７ １０ Ｊ
甲状腺癌手术中为什么要使用纳米炭示踪剂？
甲状腺癌手术中为什么要使用纳米炭示踪剂？在甲状腺手术中常常会用到一种药物——纳米炭示踪剂。
为什么要用这种药物呢？它对身体有没有影响？带着这些疑问，我们一起来寻找答案。
甲状腺手术有哪些常见的风险？手术中，医生很难直接用肉眼观察清楚癌症转移淋巴结的分布情况，也很难用肉眼直接区分淋巴结和周围的正常组织，如脂肪、腺体、血管、神经等。
所以，甲状腺手术有以下常见风险：1.淋巴结清扫的不确定性甲状腺癌会通过淋巴转移，手术通常需要切除甲状腺及清扫颈部淋巴结。
由于很难通过肉眼辨别淋巴结，医生就不能有目的地清扫淋巴结。
如果癌症转移的淋巴结清除不完全，会增加复发的风险。
2.甲状旁腺和喉返神经损伤手术中容易误伤甲状旁腺和喉返神经，它们与甲状腺的关系如下：如果甲状旁腺和喉返神经被误伤，就会导致手术后出现下面的症状：有没有可以降低手术风险的方法？有。
接下来，我们来了解一种帮助医生区分清除范围，降低手术风险的药物——纳米炭示踪剂。
纳米炭示踪剂为纳米炭颗粒制成的混悬液，是一种标记淋巴结的药物。
通常，在手术过程中，将纳米炭注射在甲状腺内，几分钟内可将甲状腺及其周围的淋巴结染黑，而甲状旁腺和神经不被染黑。
黑染的甲状腺、淋巴结与未黑染的甲状旁腺、神经，形成鲜明的颜色对比。
手术时，只需将黑染组织清除，保留未黑染组织。
这样有助于：保护甲状旁腺、喉返神经，减少手术并发症的发生率；还能更有目的地清扫淋巴结，降低复发和再次手术的风险。
纳米炭示踪剂染黑淋巴结的原理是什么？纳米炭颗粒的直径只有150纳米。
它的个头比毛细血管内皮细胞间隙（20～50纳米）大，比毛细淋巴管内皮细胞间隙（120～500纳米）小。
故注射后，它一般不会“钻”入血管，只能进入毛细淋巴管。
然后，纳米炭颗粒滞留在淋巴结，将肿瘤周围的淋巴结染成黑色。
纳米炭示踪剂会不会影响身体健康？纳米炭示踪剂是国家药品监督管理局批准用于淋巴结染色的药物。
目前尚未观察到明显的副作用。
注入甲状腺的纳米炭，大部分随甲状腺切除和淋巴结清扫而消除；少量残留的炭颗粒进入血循环后，在数月内通过肺和肠道排泄而消除。
气管前间隙名词解释
气管前间隙名词解释气管前间隙是指位于气管前方的一块三角形区域，其上缘为喉咙软骨，下缘为胸骨柄，两侧为颈部肌肉。
该区域内含有气管、食管、颈动脉、颈内静脉、喉返神经等重要结构，是颈部手术和急诊处理中的重要解剖区域。
气管前间隙的解剖结构包括气管、食管、颈动脉、颈内静脉、喉返神经、甲状腺、甲状旁腺、淋巴结等。
其中，气管是一条呈环状的软骨管，其前方为气管前间隙。
食管是一条肌肉管道，负责将食物从口腔传输到胃部。
颈动脉和颈内静脉是颈部主要的血管，分别负责输送氧气和营养物质以及代谢产物。
喉返神经是一条重要的神经，负责控制声带和喉部肌肉的运动。
甲状腺和甲状旁腺是颈部重要的内分泌腺体，分别负责分泌甲状腺激素和钙离子调节激素。
淋巴结则是免疫系统的一部分，负责清除体内的废物和病原体。
气管前间隙的临床意义非常重要。
在颈部手术中，如甲状腺手术、颈部淋巴结清扫等，需要通过气管前间隙进入颈部深部进行手术。
在急诊处理中，如气管插管、颈部创伤等，也需要对气管前间隙进行检查和处理。
此外，气管前间隙还是颈部感染和炎症的重要部位，如喉炎、气管炎等。
在进行气管前间隙手术和急诊处理时，需要注意以下几点。
首先，要对气管前间隙的解剖结构有充分的了解，以避免误伤重要结构。
其次，要注意手术和处理的技巧和方法，以减少并发症的发生。
最后，要对术后和处理后的患者进行密切观察和护理，以及时发现和处理并发症。
总之，气管前间隙是颈部重要的解剖区域，包含多种重要结构，具有重要的临床意义。
对气管前间隙的了解和掌握，对于颈部手术和急诊处理具有重要的指导意义。
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甲状腺手术的 喉返神经时代 和甲状旁腺时代
河北北方学院附属第一医院 尚小领
随着医学科学的发展和医学观念的转变， 随着医学科学的发展和医学观念的转变， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围，较 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 上纵膈肿瘤， 上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等领域正在由 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。
手术操作原则
改变传统做法： 上近下远” 改变传统做法：“上近下远” 。 应该遵循原则： 应该遵循原则： 1、“先观后触”：避免直接触诊引起甲状腺及旁 先观后触” 腺周围出血而造成的视觉混淆。 腺周围出血而造成的视觉混淆。 精细化被膜解剖法： 上近下也近” 2 、精细化被膜解剖法： “上近下也近” 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。
(2)甲状软骨下角径路 甲状软骨下角径路
喉返神经在行程中可能会有变异， 喉返神经在行程中可能会有变异，但在环 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 因此为“ 因此为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神 可做为恒定标志。 经”可做为恒定标志。
麻醉方式： 麻醉方式：常规全麻
无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深 上下极或与气管壁相连的组织时， 面、上下极或与气管壁相连的组织时， 患者的疼痛或气管壁牵拉、 患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适 感不可避免。 感不可避免。 因术中解剖并显露喉返神经， 因术中解剖并显露喉返神经，不必观察 患者的嗓音变化。 患者的嗓音变化。
甲状旁腺的鉴别
颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 1、颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 支配血管：术中可疑，可沿着找血管， 2、支配血管：术中可疑，可沿着找血管，有支配 血管者是，否则不是。 血管者是，否则不是。 与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 3、与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 与淋巴结区别：旁腺质软而易变形， 4、与淋巴结区别：旁腺质软而易变形，淋巴结质 硬而不易变形。 硬而不易变形。 与甲状腺小结节辨别： 5、与甲状腺小结节辨别：旁腺因位于甲状腺真假 包膜间，故可在甲状腺表现移动； 包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不 能在甲状腺表面移动。 能在甲状腺表面移动。
(1)甲状腺下动脉径路 甲状腺下动脉径路
三角区（ 三角；曹德生三角） 三角区（Simon 三角；曹德生三角） 颈总动脉 甲状腺下动脉 气管侧壁 喉返神经与甲状腺下动脉： 喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两 者关系不恒定， 者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下 动脉深面、浅面或其分支之间通过， 动脉深面、浅面或其分支之间通过，神 经容易找，费时少。 经容易找，费时少。
甲状腺近全切除或全切除 术逐渐成为治疗甲状腺癌和 多发性甲状腺结节的首选治 疗方发症？
甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲状 旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗事 故以来， 故以来，如何避免喉返神经损伤及保留 甲状旁腺功能显得尤为重要！ 甲状旁腺功能显得尤为重要！
喉返神经的分支: 喉返神经的分支: 前支:支配声带的内收肌。 前支:支配声带的内收肌。 后支: 后支:支配声带的外展肌
切断甲状腺中静脉、下静脉， 切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。
切断甲状腺上极 ，紧贴腺体结扎甲状腺下动 脉的第三分支。 脉的第三分支。
因为耳鼻咽喉－ 因为耳鼻咽喉－头颈外科医 生对颈部的解剖十分熟悉， 生对颈部的解剖十分熟悉，在实 施这些疾病的手术时， 施这些疾病的手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。 室更能得心应手，具有优势。
甲状腺外科观念的转变
提高患者
★长期生存率 生活质量—— ★生活质量 △最适当的初始治疗方案 △减少复发及第二次手术 △降低并发症
喉返神经的损伤
损伤率：0.3％ 9.4％， 损伤率：0.3％～9.4％， 最高者达13.3％ 最高者达13.3％ 13.3 原 因：手术操作不规范 解剖结构不熟悉
喉返神经暴露方法有三种途径
甲状腺下动脉径路；（最常用） ；（最常用 ①甲状腺下动脉径路；（最常用） ②甲状软骨下角径路； 甲状软骨下角径路； ③峡部向气管食管沟径路 。
新型手术器械的应用
超声刀 双极电凝 显微镜
甲状旁腺的—原位保护 甲状旁腺的 原位保护
甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁 腺的血供。 腺的血供。 喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝 及吸引器，更要避免盲目钳夹。 及吸引器，更要避免盲目钳夹。
一般两对，每侧上下各一个， 一般两对，每侧上下各一个，均位于甲状 腺真假包膜之间。 腺真假包膜之间。 上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧 上旁腺位置相对比较恒定， 后面，上中1 交界处； 后面，上中1／3交界处； 下旁腺位置变异较大， 下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。
实践证明，在直视下操作解剖并显 实践证明， 露喉返神经及甲状旁腺， 露喉返神经及甲状旁腺，可做到心中有 数，可提高准确性，减少损伤率，应予 可提高准确性，减少损伤率， 以提倡。 以提倡。
甲状腺手术归属哪科？ 甲状腺手术归属哪科？
甲状腺手术涉及普通外科、 甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤外 腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 科、腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 我们认为应相互学习，共同提高， 我们认为应相互学习，共同提高，在不 损害患者利益的前提下， 损害患者利益的前提下，哪一个科室发 挥自己的特长，治疗得好， 挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意 去哪一个科室，就由该科室治疗。 去哪一个科室，就由该科室治疗。
甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系
腺叶切除术 次全切除术 甲状腺 全切除术 Hundahl (5390例） 例 甲全切除 ＋颈清扫
3.3%
6.2%
12.4% 35.5%
14.2%
嵇庆海 11.1％ (121例） 例
将胸骨舌骨肌向外牵开， 将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结节上 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌， 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺基叶 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。
(3) 峡部向气管食管沟径路 先切断峡部，腺叶外翻， 先切断峡部，腺叶外翻， 暴露气管食管沟，寻找喉返 暴露气管食管沟， 神经。 神经。
指导思想要转变
既往： 既往：以保护喉返神经为中心 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 兼顾避让、保护喉返神经 兼顾避让、
河北北方学院附属第一医院 尚小领
随着医学科学的发展和医学观念的转变， 随着医学科学的发展和医学观念的转变， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围，较 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 上纵膈肿瘤， 上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等领域正在由 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。
手术操作原则
改变传统做法： 上近下远” 改变传统做法：“上近下远” 。 应该遵循原则： 应该遵循原则： 1、“先观后触”：避免直接触诊引起甲状腺及旁 先观后触” 腺周围出血而造成的视觉混淆。 腺周围出血而造成的视觉混淆。 精细化被膜解剖法： 上近下也近” 2 、精细化被膜解剖法： “上近下也近” 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。
(2)甲状软骨下角径路 甲状软骨下角径路
喉返神经在行程中可能会有变异， 喉返神经在行程中可能会有变异，但在环 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 因此为“ 因此为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神 可做为恒定标志。 经”可做为恒定标志。
麻醉方式： 麻醉方式：常规全麻
无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深 上下极或与气管壁相连的组织时， 面、上下极或与气管壁相连的组织时， 患者的疼痛或气管壁牵拉、 患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适 感不可避免。 感不可避免。 因术中解剖并显露喉返神经， 因术中解剖并显露喉返神经，不必观察 患者的嗓音变化。 患者的嗓音变化。
甲状旁腺的鉴别
颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 1、颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 支配血管：术中可疑，可沿着找血管， 2、支配血管：术中可疑，可沿着找血管，有支配 血管者是，否则不是。 血管者是，否则不是。 与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 3、与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 与淋巴结区别：旁腺质软而易变形， 4、与淋巴结区别：旁腺质软而易变形，淋巴结质 硬而不易变形。 硬而不易变形。 与甲状腺小结节辨别： 5、与甲状腺小结节辨别：旁腺因位于甲状腺真假 包膜间，故可在甲状腺表现移动； 包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不 能在甲状腺表面移动。 能在甲状腺表面移动。
(1)甲状腺下动脉径路 甲状腺下动脉径路
三角区（ 三角；曹德生三角） 三角区（Simon 三角；曹德生三角） 颈总动脉 甲状腺下动脉 气管侧壁 喉返神经与甲状腺下动脉： 喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两 者关系不恒定， 者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下 动脉深面、浅面或其分支之间通过， 动脉深面、浅面或其分支之间通过，神 经容易找，费时少。 经容易找，费时少。
甲状腺近全切除或全切除 术逐渐成为治疗甲状腺癌和 多发性甲状腺结节的首选治 疗方发症？
甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲状 旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗事 故以来， 故以来，如何避免喉返神经损伤及保留 甲状旁腺功能显得尤为重要！ 甲状旁腺功能显得尤为重要！
喉返神经的分支: 喉返神经的分支: 前支:支配声带的内收肌。 前支:支配声带的内收肌。 后支: 后支:支配声带的外展肌
切断甲状腺中静脉、下静脉， 切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。
切断甲状腺上极 ，紧贴腺体结扎甲状腺下动 脉的第三分支。 脉的第三分支。
因为耳鼻咽喉－ 因为耳鼻咽喉－头颈外科医 生对颈部的解剖十分熟悉， 生对颈部的解剖十分熟悉，在实 施这些疾病的手术时， 施这些疾病的手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。 室更能得心应手，具有优势。
甲状腺外科观念的转变
提高患者
★长期生存率 生活质量—— ★生活质量 △最适当的初始治疗方案 △减少复发及第二次手术 △降低并发症
喉返神经的损伤
损伤率：0.3％ 9.4％， 损伤率：0.3％～9.4％， 最高者达13.3％ 最高者达13.3％ 13.3 原 因：手术操作不规范 解剖结构不熟悉
喉返神经暴露方法有三种途径
甲状腺下动脉径路；（最常用） ；（最常用 ①甲状腺下动脉径路；（最常用） ②甲状软骨下角径路； 甲状软骨下角径路； ③峡部向气管食管沟径路 。
新型手术器械的应用
超声刀 双极电凝 显微镜
甲状旁腺的—原位保护 甲状旁腺的 原位保护
甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁 腺的血供。 腺的血供。 喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝 及吸引器，更要避免盲目钳夹。 及吸引器，更要避免盲目钳夹。
一般两对，每侧上下各一个， 一般两对，每侧上下各一个，均位于甲状 腺真假包膜之间。 腺真假包膜之间。 上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧 上旁腺位置相对比较恒定， 后面，上中1 交界处； 后面，上中1／3交界处； 下旁腺位置变异较大， 下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。
实践证明，在直视下操作解剖并显 实践证明， 露喉返神经及甲状旁腺， 露喉返神经及甲状旁腺，可做到心中有 数，可提高准确性，减少损伤率，应予 可提高准确性，减少损伤率， 以提倡。 以提倡。
甲状腺手术归属哪科？ 甲状腺手术归属哪科？
甲状腺手术涉及普通外科、 甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤外 腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 科、腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 我们认为应相互学习，共同提高， 我们认为应相互学习，共同提高，在不 损害患者利益的前提下， 损害患者利益的前提下，哪一个科室发 挥自己的特长，治疗得好， 挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意 去哪一个科室，就由该科室治疗。 去哪一个科室，就由该科室治疗。
甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系
腺叶切除术 次全切除术 甲状腺 全切除术 Hundahl (5390例） 例 甲全切除 ＋颈清扫
3.3%
6.2%
12.4% 35.5%
14.2%
嵇庆海 11.1％ (121例） 例
将胸骨舌骨肌向外牵开， 将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结节上 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌， 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺基叶 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。
(3) 峡部向气管食管沟径路 先切断峡部，腺叶外翻， 先切断峡部，腺叶外翻， 暴露气管食管沟，寻找喉返 暴露气管食管沟， 神经。 神经。
指导思想要转变
既往： 既往：以保护喉返神经为中心 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 兼顾避让、保护喉返神经 兼顾避让、