疾病预防控制中心传染病防治及医疗废物管理监督检查表
医疗机构传染病防治工作卫生监督检查表
医疗机构传染病防治工作卫生监督检查表机构名称法定代表人地址联系人床位数医院人员数联系电话医疗机构类型：综合性医院：三级□二级□一级□未评级□传染病医院□妇幼保健院□专科疾病防治所（站）□一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告管理部门（科）人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□（五）诊治传染病有关科室门诊：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□其他科室（六）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与传染病报告登记簿、传染病报告卡核对，发现1、瞒报传染病例、疑似病人例2、缓报传染病例、疑似病人例3、谎报传染病例、疑似病人例（七）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与疫情网络核对，发现1、瞒报传染病例、疑似病人例2、缓报传染病例、疑似病人例3、谎报传染病例、疑似病人例二、医院感染控制（一）是否成立医院感染管理科是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）是否开展呼吸道疾病病人预检分诊工作是□否□是否制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）接诊流感样病例和肺炎病例等发热呼吸道病人时，是否认真询问有无与病死家禽接触情况、职业史同类病人接触史，并进行相应的临床检查和医学影象学检查是□否□（四）是否设置感染性疾病科是□否□（五）感染性疾病科医护人员防护是□否□（六）实验室生物安全防护1、是否制定了实验室操作安全规程是□否□2、是否有实验室与操作适应的防护设备是□否□3、是否进行有关人员的生物安全知识培训是□否□（八）是否充分准备了必须的医疗器械、药品及防护用具，是否落实了医院感染控制及医护人员个人防护的工作措施。
有□无□三、医疗废物管理（一）废物管理制度有□无□（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□（三）相关法律及专业知识培训有□无□（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是□否□2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明是□否□（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记内容是否有以下项目医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□危险废物转移联单有□无□如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁是□否□2、有无再次使用是□否□3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：。
医疗机构传染病消毒隔离与医疗废物管理检查表
接触完整皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品（止血带、温度计、氧气湿化装置、压舌板、呼吸机管道等）一人一用一消毒，干燥、密闭保存
各种注射、穿刺、采血等有创的医疗器具是否一人一用一灭菌
医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理
医疗机构传染病消毒隔离与医疗废物管理检查表
检查单位：
检查日期：
类别
要求
说明
检查者签名
人员
医疗卫生机构工作人员按规定严格执行消毒隔离制度
符合√不符合×
医务人员进行口腔诊疗操作时是否戴口罩、帽子、护目镜，每治疗一人换手套，洗手；衣帽整洁、各科室专用拖布，洁污分开；
听诊器（医生）、血压计袖带（护士）每日消毒（压舌板、温度计一人一用一消毒，干燥、密闭保存）
使用中的消毒剂：说明书范围、有效期、浓度检测及试纸
医疗废物进行登记或者未保存登记资料，至少保存3年，项目齐
医疗废物专员的每年体检报告
对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒（浓度试纸、记录）
医疗废物处置
医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器，严密封口标识生产单位、日期、类别等
医疗废物运送工具（专用）：防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁
对传染病病人或疑似传染病病人隔ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ场所、设施设备实施消毒
各种记录
定期开展消毒与灭菌效果监测
污水处理用消毒剂、消毒记录；污物无害化处理，检验科废弃标本消毒后排放
空气、物表、手、医疗器械
每天对口腔综合治疗椅、操作台面及使用仪器、物体表面清洁和消毒
使用压力灭菌器的，开展物理、化学、生物检测，有记录
定期对紫外线灯强度监测，有记录
传染病防治检查表
病原微生物实验室生物安全管理（15 分）2.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案1是1;否03.建立实验档案 1 是1;否04.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区 1 是1;否05.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等） 2是2;不规范1;否0 6.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置） 2是2;不规范1;否07实验人员定期培训并考核合格上岗1是1;否08.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全 1 是1;不规范；否09.菌（毒）种和样本保存条件符合规定 1 是1;否010.实验室菌毒种及样本在冋一建筑物消毒灭菌处理1是1;否011.按规定对空气、物表等消毒处理2是2;不规范1;否0 12. *运输高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料 1是1;否013. *在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏1 是1;否0 14.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施☆是1;否0附表2级医院传染病防治监督检查评价表消毒隔离（25分）医疗废物处置（15 分）2.器械消毒、灭菌过程符合相关规范要求，并按要求进行监测 5 是5;不规范2 ;否03.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆4.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备 5 是5;不规范2;否05.高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期5 是5;不规范2 ;否06.所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，均在有效期内使用 5 是5;不规范2;否01.开展医疗废物处置工作培训1是1;否02.医疗废物分类收集，统一运送2是2;否03.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年1是1 ;不规范；否04*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告2是2;否05.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类另重量、收集人员等中文标签1是1;否06.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封1是1;否07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁 3 是3;不规范1,否08.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物1是1;否09.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 1 是1;否0附表3其他医疗机构传染病防治监督检查评价表传染病报告自查记录表日期被查科室门诊/住院（人次）检查结果（登记人次、查出传染病）被查门诊日志填写人签名疫情领导小组人员签名登记人次查出传染病（例）报告或反馈传染病（例）日志、登记本填写规范、完整情况病房（一）病房（二）5.医疗废物装满后包装经有效、严密封口，包装物、容器上有医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签4 是4;不规范2 ;否06.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁 4 是4;不规范2;否07.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 3 是3;否08.未发现在医疗机构内部运送过程中丢弃或在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物 4 是4;否09.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规疋自行处置☆10.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理1 是1,否0。
医疗机构传染病防治工作监督检查表XX0
医疗机构传染病防治工作监督检查表机构名称法定代表地址联系人床位数医院工作人员数联系电话医疗机构类型：三级□二级□一级□未评级□传染病医院□专科疾病防治所（站）□采供血机构□一、组织机构及制度（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□二、传染病疫情报告管理工作（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告管理部门（三）专人负责疫情报告是□否□（四）疫情报告方式网络直报□报告卡□电话□传真□其他□（五）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（六）是否设置感染性疾病科是□否□检查下述登记卡册：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□（七）门诊日志与住院病人登记本登记项目齐全是□否□（八）传染病疫情登记本登记项目填写齐全是□否□（九）传染病疫情报告卡填写符合要求是□否□（十）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制与消毒管理制度（一）设医院感染管理部门是□否□或专人负责医院感染控制工作是□否□（二）制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度是□否□（三）是否开展传染病预检分诊工作是□否□（四）是否建立医院感染流行、暴发报告制度是□否□（五）是否建立消毒产品进货验收制度是□否□进货验收责任科室是：（六）是否按规定开展消毒监测工作是□否□组织开展消毒监测责任科室是：（七）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□，8内窥镜□，9透析液□。
四、消毒隔离制度落实情况（一）检查现场使用的消毒剂种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。
（二）现场检查使用的消毒器械种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。
医疗废物监测管理专项检查表
医疗废物监测管理专项检查表检查项目1. 医疗废物分类与标识- 是否按照国家规定对医疗废物进行分类？- 是否正确标识不同类型的医疗废物？2. 医疗废物收集与储存- 医疗废物收集是否满足规定要求？- 医疗废物存放区是否整洁有序？- 是否采取措施防止医疗废物溢漏和扩散？3. 医疗废物运输- 医疗废物运输工具是否符合相关标准？- 医疗废物运输过程中是否采取相应安全措施？4. 医疗废物处置与利用- 是否按照规定选择合格的医疗废物处置单位？- 是否对医疗废物进行了合理的处置与利用？5. 医疗废物监测与报告- 是否定期进行医疗废物监测工作？- 是否及时上报医疗废物监测结果？检查结果根据对以上检查项目的评估，得出以下结果：- 合格：所有检查项目均符合要求，医疗废物管理工作得到有效执行。
- 不合格：存在以下问题，需要及时改进：- 未按要求对医疗废物进行分类和标识。
- 医疗废物收集和储存存在异常情况。
- 医疗废物运输存在安全隐患。
- 未按规定选择合格的医疗废物处置单位。
- 医疗废物监测和报告不及时。
改进措施针对不合格的检查结果，建议采取以下改进措施：1. 加强医疗废物分类与标识的培训，确保全员了解并遵守相关规定。
2. 定期检查医疗废物收集，并加强储存区的管理和清洁工作。
3. 对医疗废物运输工具进行检修，确保符合安全标准。
4. 定期评估并选择合格的医疗废物处置单位进行合作。
5. 建立完善的医疗废物监测和报告机制，并制定相应的监测计划。
结论医疗废物监测管理专项检查表是对医疗废物管理工作的有效评估工具。
通过定期使用该检查表，并采取相应的改进措施，可以提高医疗废物管理的质量和安全水平，减少对环境和人类健康的影响。
医疗机构传染病防治监督检查表定【范本模板】
人员培训及防护
制订相关工作人员的培训计划并组织实施
应当采取有效的职业卫生防护措施，为工作人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时,对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。
医疗废物分类收集工作
医疗废物分类收集
医疗废物使用专用包装物和容器
有医疗废物登记记录
建立制定科学、严格的管理制度
实验室资质管理
新建、改建或者扩建一级、二级实验室，应当向设区的市级人民政府卫生主管部门备案
三、四级实验室是否持有《高致病性病原微生物实验室资格证书》
三级、四级实验室从事高致病性病原微生物实验活动，应当具备相关条件
人员资质管理
实验室或者实验室的设立单位应当每年定期对工作人员进行培训，工作人员经考核合格的，方可上岗。
消毒供应中心
有CSSD管理组织及制度流程
CSSD建筑布局及设施符合要求
清洗、消毒设备、配套设施及耗材符合国家相关标准或规定
物品回收、分类、清洗及消毒符合规范要求
物品检查及包装符合规范要求
物品灭菌、储存及发放符合规范要求
对清洗、消毒及灭菌效果进行日常监测及定期抽查
四医疗废物处置情况
管理组织与制度
设置监控部门或专（兼）职人员，负责检查督促、落实本单位医疗废物的管理工作
医务人员个人防护符合有关规定
内镜与附件的储存符合有关规定
使用的消毒产品符合国家有关规定
开展消毒与灭菌效果监测,结果不合格有整改记录
有消毒、灭菌工作记录
血液透析室
建筑布局合理、标识清楚,辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开
根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测
开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量）结果不合格有整改记录
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
是否建立传染病应急处理预案
是□否□
是否设置传染病疫情应急处置队伍
是□否□
传
染
病
分
诊点
传染病分诊点标识明确相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品
是□否□
是否设立独立的发热门诊
是□否□
人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套
是□否□
对医务人员进行岗前培训
是□否□
为就诊的呼吸道发热病人提供口罩
陪同人签字： 监督人员签字：
2020年 月 日
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
机构名称：联系电话:
项目
检查内容
检查结果
备注
组
织
和
管
理
1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。
是□否□
2.确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置管理工作。
是□否□
9.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。
是□否□
疫情报告管理和制度建立执行情况
设置疫情报告管理部门、人员
是□否□
制定传染病疫情报告、登记、培训、自查制度
是□否□
是否执行门诊医师执行首诊负责制
是□否□
是否使用门诊日志
是□否□
疫
情
控
制
制
度
是否建立传染病预检、分诊制度
是□否□
3.建立传染病疫情报告工作制度。
是□否□
4.建立医疗废物安全处置责任制。
是□否□
诊所、卫生室传染病防治监督检查表
预
防控制措施
10.有传染病病Biblioteka 处置工作制度11.对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记
12.重复使用的医疗器械、用品是否消毒、灭菌
13.重复使用的医疗器械、用品消毒、灭菌登记是否规范
14.消毒记录、紫外线消毒记录是否规范填写
15.医务人员是否定期接受消毒管理知识培训
24.自行处置是否符合卫生要求
25.参加医疗废物管理相关培训
卫生室工作人员：监督员：检查时间：
门诊部、诊所、村卫生室传染病防治监督检查表
医疗机构名称（盖章）：
监督检查内容
检查情况
合理缺项
疫
情
报
告
1.建立传染病疫情报告管理制度
2.有专门人员承担传染病疫情报告
3.有无门诊日志
4.门诊日志登记是否规范
5.有无传染病疫情报告登记本
6.传染病疫情报告登记是否规范、完整
7.有无传染病报告卡
8.是否有漏报、迟报疫情现象
医
疗
废
物
处
置
16.建立医疗废物管理制度
17.设置负责医疗废物管理的专（兼）职人员
18.有医疗废物登记记录且记录填写规范
19.按规定及时分类收集、包装医疗废物
20.是否按要求对医疗废物进行暂存
21.医疗废物暂存设施、设备及暂存时间是否达到相关要求
22.是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物
23.医疗废物是否交集中处置单位集中处置
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疾病预防控制中心传染病防治
及医疗废物管理监督检查表
附表二
疾病预防控制中心传染病防治及医疗废物管理监督检查表
机构名称： 法定代表人：
地址： 联系人： 联
系电话：
一、疫情报告
⒈负责传染病疫情报告的科室是 ，专人负责
疫情报告（是□ 否□）。
⒉建立传染病疫情报告制度（有□ 无□），建立疫情值
班制度（有□ 无□），建立传染病疫情通报制度（有□ 无
□）。
⒊设置传染病疫情报告电话（有□ 无□），每天开通时
间： （请注明）。
⒋传染病疫情登记记录（有□ 无□），登记项目设置齐
3
全（是□ 否□），内容填写完整（是□ 否□），内容真实
（是□ 否□）。
⒌建立传染病网络直报系统（有□ 无□），运行正常（是
□ 否□）。
⒍有网络直报疫情实时监测记录（是□ 否□）。
⒎有传染病网络直报故障登记本（是□ 否□），
⒏按规定对传染病疫情报告进行审核、订正、转卡（有
□ 无□），
审核传染病报告卡频次： /天；2008年已审核
张报告卡，
有 张报告卡未审核（未审核卡中，录入日期最
早的是 月 日）。
⒐传染病报告卡查重（有□ 无□），2008年有
张重卡。
⒑疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定（是□ 否
4
□），不符合规定方面： （请列出）。
⒒2008年开展传染病漏报调查 次，漏报调查记录
或总结（有□ 无□），
2008年辖区传染病漏报率：医疗机构 %；居
民 %。
⒓工作人员传染病报病知识培训计划、记录（有□ 无□）
2008年培训情况： 次，共培训 人次。
二、疫情监测
⒈有传染病疫情监测计划和工作方案（是□ 否□）。
⒉有专人负责传染病疫情监测工作（是□ 否□）。
⒊有完善的传染病疫情信息收集体系（是□ 否□）
信息收集体系存在不足：
（请列出）。
⒋建立传染病疫情监测信息数据库，主动收集传染病疫
情信息（有□ 无□）。
5
⒌建立传染病疫情分析制度（有□ 无□）。
⒍对传染病疫情进行分析（有□ 无□），疫情分析频次：
（请注明），
分析图表（有□ 无□），文字分析材料（有□ 无□）。
三、传染病预防与控制措施
⒈传染病预防控制规划、计划和方案（有□ 无□）。
⒉传染病疫情值班制度（有□ 无□），疫情流行病调查
制度（有□ 无□），
疫情处理制度（有□ 无□）。
⒊开展突发重大传染病疫情应急防控演习（有□ 无□）。
⒋接到传染病疫情报告后，及时派人进行现场调查和处
理（有□ 无□）。
2008年，应调查疫情 例，实调查疫情 例，
撰写调查报告 份。
⒌疫源地消毒管理制度（有□ 无□）。
6
⒍传染病应急处理的防护设备、消毒药械等物资贮备
（有□ 无□）。
个人防护用品是否齐全（防护服、口罩、手套、鞋套、
防护帽、眼罩、防护靴）（是□ 否□）；重点传染病个案
调查表是否齐全（是□ 否□）；
消毒器械有 台，消毒剂
有 ，共 kg(ml)；
采样工具是否齐全（如专用采样箱、采样管、冰壶等）
（是□ 否□）。
⒎建立消毒药械和一次性医疗器械、器具的采购、验收
制度（有□ 无□）。
抽查使用中的3种消毒剂产品，有索证资料（是□ 否□），
无索证资料的产品 （请列出）。
⒏预防用生物制品采购索证（有□ 无□），预防用生物
制品登记（有□ 无□）。
7
⒐对辖区内传染病防治工作进行指导（有□ 无□），
次/年。
⒑开展医疗机构、托幼机构消毒效果监测（有□ 无□），
覆盖率 %。
⒒开展防治重大传染病健康教育活动（有□ 无□），
次/年。
印发重大传染病防治宣传资料（有□ 无□）,2008年共
印发 份。
⒓对中心工作人员进行传染病防治知识、技能培训计
划、记录（有□ 无□），
2008年培训情况： 次，共培训 人次。
四、病原微生物实验室管理
⒈实验室安全管理制度、技术规范、操作规程（有□ 无
□）
若不齐全，缺:
8
（请列出）。
⒉专人负责检查实验室安全管理制度、技术规范和操作
规程的执行、落实情况（有□ 无□），有检查记录（是□
否□）。
⒊制订实验室防止病原微生物扩散和感染的应急处置
预案（有□ 无□）。
⒋病原微生物实验室按照相关的规定从事相应的实验
活动（是□ 否□）。
⒌实验室有与从事实验活动相适应的生物安全设备（是
□ 否□），
实验室工作人员配备与从事实验活动相适应的个人防
护装备（有□ 无□）。
⒍实验室按照有关国家标准、技术规范和操作规程从事
病原微生物相关实验活动
（是□否□）。
9
⒎实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监
督情况（有□ 无□）。
⒏对菌（毒）种、样本来源以及样本采集过程、方法进
行记录（有□ 无□）。
⒐相关实验结束后，依照规定及时将病原微生物菌（毒）
种和样本就地销毁或送交保藏机关保管（是□ 否□）。
⒑病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废
物的处理符合规定要求（是□ 否□），不符合要求的方
面： （请注明）。
⒒三级、四级实验室通过实验室国家认可（有□ 无□）。
⒓三级、四级实验室在明显位置标识生物危险标识和生
物安全实验室级别标志（有□ 无□）。
⒔进行我国尚未发现或者已经宣布消灭病原微生物的
实验活动（有□ 无□）。
⒕实验室工作人员传染病防治和生物安全知识培训计
10
划、记录（有□ 无□），
2008年培训情况： 次，共培训 人
次。
⒖对实验室工作人员的实验室技术规范、操作规程、生
物安全防护知识和实际操作技能进行考核（有□ 无□）。
⒗对从事高致病性病原微生物相关实验活动工作人员
进行健康监测，并建立健康档案（有□ 无□）。
五、医疗废物和污水处理
⒈负责医疗废物和污水处理的科室是 ，专
人负责（是□ 否□）。⒉建立医疗废物管理规章制度（有
□ 无□）。
⒊建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方
案（有□ 无□）。
⒋医疗废物交由生活无害化处理中心处理（是□ 否□）。
⒌医疗废物转移联单（有□ 无□）。
11
⒍医疗废物交接登记资料（有□ 无□），至少保存3年
（是□ 否□），
登记内容包括：来源□ 种类□ 重量或数量□ 交
接时间□
最终去向□ 经办人签名□，漏填项目
（请列出）。
⒎医疗废物包装物（容器）符合规定标准（是□ 否□），
不符合规定标准的医疗废物包装物（容器）
（请列出）。
⒏医疗废物包装物（容器）有明显的警示标识和中文标
签（是□ 否□），无警示标识和中文标签的包装物（容
器） （请列出）。
⒐医疗废物产生地点有分类收集方法的示意图或文字
说明（是□ 否□），
无分类收集方法的示意图或文字说明的产生地点:
12
（请列出）。
⒑医疗废物与生活垃圾有无混放（有□ 无□），地点:
（请列出）。
⒒医疗废物分类收集（有□ 无□），未分类收集种类:
（请列出）。
⒓医疗废物专用运送工具（有□ 无□）；医疗废物专用
运送工具符合规定要求（是□ 否□），不符合要求的方
面：防渗漏□ 防遗撒□ 无锐利边角□ 易装卸□ 易
清洁□。
⒔运送完毕后，医疗废物专用运送工具及时清洁消毒
（是□ 否□）。
⒕医疗废物暂存间（有□ 无□）；暂存间符合规定要求
（是□ 否□），
不符合要求的方面：设置地点□ 封闭措施□ 专人管理□
防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施□ 防渗漏和雨水冲刷□ 容
13
易清洗消毒□ 阳光直射□
明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”警示标
识□。
医疗废物转交出去后及时清洗消毒（是□ 否□）。
⒖医疗废物暂时贮存时间最长 天。
⒗对医疗废物处置相关工作人员和管理人员进行有关
知识培训的计划、记录（有□ 无□）。2008年培训情况：
次，共培训 人次。
⒘从事医疗废物处置相关人员配备有必要的防护用品
（是□ 否□），定期进行健康检查（是□ 否□）。
⒙医源性污水处理设备（有□ 无□），处理方法:
（请注明），
污水处理设备正常运行（是□ 否□）。
⒚污水排放的检测指标符合GB18466-2001《医疗机
构污水排放要求》，有相应的监测报告（是□ 否□）。
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⒛处理污水的方式：连续处理□ 间隙处理□。
21.污水中总余氯监测（有□ 无□）
监测频次： 次/日（连续处理）；
每次排放前监测（有□ 无□）（间隙处理）
22.污水中粪大肠菌群监测（有□ 无□），监测频次：
次/月。
中心负责人签名： 检查人员签名：
日期： 日期：