缬沙坦对原发性高血压病合并2型糖尿病患者心脏变时性功能不全的影响

合并时性【摘要】目的探讨原发性高血压病合并２型糖尿病患者心脏变时性功能的特点及缬沙坦对其的影响。

方法４０例原发性高血压病合并２型糖尿病患者设为观察组，用缬沙坦８０—１６０ｍｇ／ｄ治疗１２周。

观察心脏变时性功能并与正常对照组比较。

运动中最大心率（ＭａｘＨＲ）未达年龄预测最大心率（２２０一年龄）的８５％和心脏变时指数（ＣＲＩ）＜０．８、心率储备率（ＨＲＲ）＜８０％为心脏变时功能不全的诊断指标。

结果观察组患者ＭａｘＨＲ（１３２４－２２）次，ｍｉｎ、ＣＲｌ０．７０４，－０．２０、ＨＲＲ（５７．５％）明显低于对照组（１６０±１７）次／ｍｉｎ（ｔ－２．８９９。

Ｐ＜０．０１）、ＣＲｌｌ．２２±０．２４【ｔ＝３．２０９，Ｐ＜０．０１）、ＨＲＲ（２．５％）【Ｘ２＝２８．８１，Ｐ＜０．０１）；经过缬沙坦每天８０～１６０ｍｇ治疗１２周后，观察组患者ＭａｘＨＲ（１４４±１８）次／ｍｉｎ、ＣＲｌ０．８１±０．２１、ＨＲＲ（３７．５％）明显高于治疗前ＭａｘＨＲ（ｔ＝２．１３１，Ｐ＜０．０５）、ＣＲＩ（ｔ＝２．０２４，Ｐ＜０．０５）、ＨＲＲ（ｘ２＝３．２１，尸＜０．０５ｏ结论观察组患者存在心脏变时性功能不全情况，可能与心脏自主神经受损有关，缬沙坦在降低血压的同时，能有效的提高心脏迷走神经张力，降低交感神经张力，有可能减少心律失常性死亡。

【关键词】缬沙坦原发性高血压２型糖尿病变时性功能不全平板运动试验Ｅｆｆｅｃｔｏｆｖａｌｓａｒｔａｎｏｎｃｈｒｏｎｏｔｒｏｐｉｃｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓＢＡＯＬｆ—ｆａｎｇ，ＨＵＳｈｅｎｊｉａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１０００３，Ｃｈｉｎａ【ＡｂｓｔｒａｃｔｌＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｖａｌｓａｒｔａｎｏｎｃｈｒｏｎｏｔｒｏｐｉｃｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＦｏｒｔｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｖａｌｓａｒｔａｎ８０－１６０ｍｇ／ｄｆｏｒ１２ｗｅｅｋｓ（ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ）。

ａｎｄｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆｃｈｒｏｎｏｔｒｏｐｉｃｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅｗｅｒｅｅｘａｍｉｎｅｄｉｎｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｃｈｒｏｎｏｔｒｏｐｉｃｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ：ｍｏｖｅｍｅｎｔｍａｘｉｍａｌｈｅａｒｔｒａｔｅ（ＭａｘＨＲ）＜８５％ｏｆｍａｘｉｍａｌａｇｅ—ｐｒｅｄｉｃｔｅｄｈｅａｒｔｒａｔｅ（２２０－ａｇｅ）：ＨｅａｒｔＶａｒｉａｂｌｅＩｎｄｅｘ（ＣＲＩ）＜０．８ａｎｄｔｈｅｒａｔｉｏｏｆｈｅａｒｔｒａｔｅｒｅｓｅｒｖｅ（ＨＲＲ）＜８０％．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅＭａｘＨＲ（１３２±２２）ｂｐｍ，ＣＲｌ０．７０±０．２０ａｎｄＨＲＲ（５７．５％）ｉｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｎｏｒｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ［ＭａｘＨＲ（１６０±１７）ｂｐｍ（ｔ－－２．８９９，Ｐ＜Ｏ．０１）］、［ＣＲＩ１－２２±０．２４（ｔ＝３．２０９，Ｐ＜Ｏ．０１）、ＨＲＲ（２．５％）（Ｘ２＝２８．８１，Ｐ＜Ｏ．０１）．Ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｖａｌｓａｒｔａｎ８０－１６０ｍｇ／ｄｆｏｒ１２ｗｅｅｋｓ，ｔｈｅＭａｘＨＲ（１４４±１８）ｂｐｍ，ＣＲｌ０．８１±０．２１．ＨＲＲ（３７．５％）ｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔＭａｘＨＲ（ｔ＝２．１３１，Ｐ＜Ｏ．０５），ＣＲＩ（ｔ＝２．０２４。

Ｐ＜Ｏ．０５），ＨＲＲ（ｘ２＝３．２１，Ｐ＜Ｏ．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＶａｌｓａｒｔａｎｃａｎｌｏｗｅｒｔｈｅｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｉｎｃｒｅａｓｅｃａｒｄｉａｃｖａｇａｌａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃａｃｔｉｖｉｔｙ，ｗｈｉｃｈｓｕｇｇｅｓｔｓｔｈａｔｖａｌｓａｒｔａｎｍａｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅａｒｒｈｙｔｈｍｉｃｍｏｒｔａｌｉｔｙ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ＶａｌｓａｒｔａｎＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＴｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓＣｈｒｏｎｏｔｒｏｐｉｃｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅＥｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ变时性功能是指人体在运动或在各种生理及病理因素作用下，心率随着机体代谢需要的增加而适量增加的功能，它反映了迷走神经和交感神经对心率的调节功能。

近年有研究证实原发性高血压病合并２型糖尿病患者的心脏变时功能下降ｉｒｌＩ，但药物干预的研究较少。

我们于２００５年６月至２００６年１２月对４０例原发性高血压病合并２型糖尿病患者采用缬沙坦治疗前及治疗１２周后的心脏变时功能观察，现报道如下。

１资料和方法作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科（包丽芳系金华市中心医院在职研究生）１．１一般资料参照有关高血压、糖尿病的诊断标准１２，３１，　选择２００５年６月至２００６年１２月我院门诊或住院的原发性高血压合并２型糖尿病患者４０例设为治疗组，其中男性３０例，女性１０例；年龄４１—６９（５８．０±９．６）岁；确诊高血压病程为ｌ～３０年，２型糖尿病病程ｌ～３５年，所有患者入选后停止服用血管活性药物２周以上，排除１型糖尿病、继发性高血压、急性心肌梗死、急性脑血管意外、急性感染发热、临床心力衰竭或肝肾功能不全、恶性肿瘤及１０年内吸烟者。

正常对照组：为同期体检经各项检查未发现原发性高血压病、心脏病及２型糖尿病证据的健康成年人：计４０例，男性３２例，女性８例；年龄４１～６８（５７．０±９．８）岁，两组年龄、性别差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

１．２用药方法观察期间抗糖尿病治疗、饮食、运动等保持不变，经过２周洗脱期之后，在原抗糖尿病治疗基础上加服缬沙坦８０ｍｇ／ｄ，服药２周后，根据血压水平调整剂量；若服药２周后血压＞１４０／９０ｍｍＨｇ，将缬沙坦加至１６０ｍｇ／ｄ；若服药４周后血压仍未达正常血压，改为每天服用缬沙坦１６０ｍｇ＋双氢克尿塞片１２．５～２５ｍｇ，直至达正常血压，共治疗１２周。

１．３观察指标与方法两组患者均采用美国美林公司生产的Ｍｏｒｔａｒａ平板运动测试仪进行检查，按Ｂｒｕｃｅ方案，运动前及运动中每３ｍｉｎ及运动后每２ｍｉｎ各记录一次心电图，记录运动时心率、心电图及最大代谢当量（Ｍｅｔｓ）的改变，运动时血压测量采用Ｓｕｎｔｅｃｈ自动血压计于每一级运动结束时测量。

观察运动中的最大心率（ＭａｘＨＲ），利用心脏变时指数ＣＲＩ＝心率储备，代谢储备×１００％、心率储备率（ＨＲＲ）＝（最大心率一静息心率）／（２２０一年龄一静息心率）×１００％计算ＣＲＩ、ＨＲＲ。

运动终止目标：（１）达亚极量心率【（２２０一年龄）×８５％】；（２）出现典型心绞痛；（３）严重的ｓＴ段改变：ＳＴ段水平型或下斜型压低＞１０．３ｍＹ或ｓＴ段抬高≥０．１ｍＶ；（４）随运动负荷的增加收缩压比基线水平下降≥１０ｍｍＨｇ或上升＞１２２０ｍｍＨｇ；（５）严重心律失常；（６）极度疲劳不能坚持运动者。

ｓＴ段下移测量点选择Ｊ点后６０—８０ｍｓ处，电脑自动测量为主，少数明显偏差予以人工校正。

１．４心脏变时功能不良诊断标准：（１）运动中ＭａｘＨＲ未达到亚极量心率；（２）ＣＲＩ＜０．８。

ＣＲＩ为心率储备与代谢储备的比值，正常值０．８～１．３，其中心率储备＝（运动中某一阶段心率一静息心率）／（年龄预测最大心率一静息心率），代谢储备＝（运动中某一阶段代谢值一１）／（运动中最大代谢值一１）。

本研究均取Ｂｒｕｃｅ运动方案中第二阶段（２级）的心率、代谢值来计算心率和代谢储备（３）ＨＲＲ：ＨＲＲ＜８０％表示变时性功能不全。

１．５统计学处理采用ＳＰＳＳｌ１．０统计软件包进行统计学处理，两组间计数资料比较采用ｘｚ检验；计量资料采用牙±ｓ表示，两组间比较采用ｔ检验。

２结果两组心脏变时功能变化情况见表１。

表１两组心脏变时功能变化情况（妃ｊ）注：与对照组相比，．Ｐ＜Ｏ．０１表１示治疗组治疗前ＣＲＩ＜０．８者明显多于正常对照组（）（２＝３０．７８，Ｐ＜０．０１），ＭａｘＨＲ、Ｍｅｔｓ、ＣＲＩ均明显低于对照组（Ｐ＜０．０１）。

缬沙坦治疗１２周后，与治疗前相比，运动中ＭａｘＨＲ、Ｍｅｔｓ均有明显的增加（Ｐ＜０．０５），ＣＲＩ＜０．８、ＨＲＲ＜０．８的患者数也有了明显减少（Ｐ＜０．０５），ＣＲＩ未达目标心率的例数也有了明显减少（Ｐ＜０．０５）。

治疗组患者均坚持服药，１２周的治疗过程中未发现低血压、水肿、于咳等副作用。

治疗组２４例患者单用缬沙坦８０ｍｇ／ｄ血压降至正常；１２例缬沙坦加量至１６０ｍｇ／ｄ（３例加用双氢克尿塞片１２．５ｍｇ／ｄ，１例加用双氢克尿塞片２５ｍｇ／ｄ），治疗至１２周时血压全部降至正常。

３讨论变时陛功能不全是指当心率不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求１４１。

研究表明自主神经功能的损害与变时性不良的发生相关，变时性功能不全与不良结果的关系与心率变异降低的预后价值相平行，并与心源性死亡密切相关嘲。

由于静息时心率不能反映自主神经的变时作用，目前一般均采用Ｂｒｕｃｅ方案进行极量或次极量运动来定性定量评价心脏的变时功能。

运动时的心率的改变受年龄、性别、机体情况、自主神经反应、压力感受器反射、抗心律失常药物的负性变时作用等因素的影响，其中自主神经反应起着主要作用。

变时性功能不全主要表现为ＭａｘＨＲ、ＣＲＩ、ＨＲＲ的明显降低，提示心脏自主神经的损害。

心脏变时功能不全的发生机制目前仍不清楚，Ｓｃｈｕｌｚｅ—Ｂａｈｒ等［６１从分子水平探讨了变时功能不全的发生机制，认为对细胞内ｃＡＭＰ不敏感的突变体（ＨＣＮ４）通道表达改变了通道的激活和失活特性的结果。

研究表明，高血压发生后，其自主神经受损是持续的，与靶器官的损害相一致。

糖尿病患者的心肌摄取１２３Ｉ间碘苄胍减少，提示糖尿病患者心肌交感神经的功能下降，这种交感神经的功能损害在单纯无心血管合并症的２型糖尿病患者中即存在，可能是影响糖尿病患者心率变时性功能不全的主要因素阴。