第一季度慢性病及重型精神病培训试题
重性精神病患者培训试题
重性精神病培训试卷第三季度村卫生室：姓名得分一、单选题（共5题，每题10分）1、符合《重性精神病管理治疗工作规范》开展管理治疗对象为（）(A)、户籍为本地的重性精神病患者（B）、本辖区常住重性精神病患者（C）、本地医疗机构发现的重性精神病患者2、本辖区常住重性精神病患者指（）(A)、在本辖区连续居住2个月以上重性精神病患者（B）、本辖区有固定住所且连续居住3个月以上重性精神病患者（C）本辖区有固定住所且连续居住半年以上重性精神病患者3、对于病情稳定者重性精神病患者应该（）月随访一次。
（A）、6 （B）、2 （C）34、重性精神病患者危险性评估共分为（）种（A）、6 （B）、2 （C）35、重性精神病患者管理分级共分为（）种（A）、6 （B）、4 （C）3二、多选题（共3题，每题10分）1、重性精神疾病主要包括（）（A)、精神分裂症（B）、分裂情感障碍（C）、双向障碍（D）、偏执性精神病2、重性精神病管理治疗项目中乡镇卫生院职责：（）（A)、协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。
（B）承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。
（C）在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。
有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。
（D）向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者3、重性精神病管理治疗项目中村卫生室职责：（）（A）协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。
（B）协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
（C）定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。
(D)根据患者情况对其药物进行调整。
三、判断题（共2题，每题10分）1、《重性精神病管理治疗工作规范》规定重性精神病人的药物治疗原则是安全、早期、适量、全程、有效、个体化。
重性精神病培训试卷及答案
重性精神病培训试卷一、单项选择题：1、精神分裂症最具特征性的障碍是（）A感知觉障碍 B思维联想障碍 C意志与行为障碍 D情感障碍2、妄想突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关，称为（）A原发性妄想 B继发性妄想 C突发性妄想 D非典型妄想3、紧张综合征主要见于（）A紧张型精神分裂症 B未分化型精神分裂症 C 青春型精神分裂症 D单纯型精神分裂症4、精神分裂症最常见的幻觉是（）A幻视 B幻听 C幻嗅 D幻触5、关于I型精神分裂症，下列何种说法错误（）A阳性症状为特征 B认知功能损害轻 C生物学基础是多巴胺功能亢进 D预后差6、下列抗精神病药物哪一种为非典型药物（）A氟哌啶醇 B奋乃静 C奥氮平 D氯氮平7、关于精神分裂症，下列哪种说法不正确（）A多在青少年时期起病 B自知力丧失 C常为慢性起病 D常有意识障碍和智能障碍8、关于单纯型精神分裂症下列哪种说法正确（）A少有青少年时期起病 B病程较急 C不常伴有幻觉妄想 D兴趣及活动逐渐减退9、使用过量氯丙嗪的精神病患者，如使用肾上腺素后，主要表现为（）A升压 B降压 C心率缓慢 D心率不变10、不属于精神分裂症阳性症状的是（）A言语性幻听 B思维贫乏 C思维破裂 D被害妄想11、不属于抗精神病药物引起的锥体外系症状是（）A急性肌张力障碍 B静坐不能 C意识障碍 D迟发型运动障碍12、病人坚信自己的配偶不忠，与多人有外遇，因此对配偶盯梢，此症状为（）A钟情妄想 B嫉妒妄想 C关系妄想 D夸大妄想13、言语性幻听最常见于（）A精神分裂症 B躁狂症 C神经症 D强迫症14、关于幻觉，下列哪项是错误的（）A是一种感觉障碍 B科分为真性幻觉和假性幻觉C意识障碍的患者可出现幻觉 D可见于器质性精神障碍15、判断抗精神病药物无效通常所需时间为（）A1-2周 B 3-4周 C4-5周 D6-8周16、关于妄想下列正确的是（）A是一种病理性的歪曲信念 B是一种不符合事实的信念C是病人坚信不疑的信念 D是一种可以通过摆事实、讲道理进行说服的信念17、精神分裂症的情感障碍主要表现为（）A情绪低落 B情感淡漠 C情感不稳 D情感反应不协调18、精神分裂症的病程标准为至少（）A3个月以上 B6个月以上 C1个月以上 D1年以上19、蜡样屈曲常见于（）A抑郁症 B 恐怖症 C双相情感障碍 D精神分裂症20、抗精神病药物的治疗作用主要阻断下列何种受体（）A NE受体B D2受体C NA受体 D五羟色胺受体二、多项选择题，1.以下为精神分裂症阳性症状的是（）A思维鸣响 B思维破裂 C被洞悉感 D注意力不集中三、填空题1.常见的知觉障碍有___ ____、____ ____和感知综合障碍。
慢性病(高血压、糖尿病)培训试题(卷)
薛固中心卫生院关于召开“慢病、重性精神病管理培训会”通知各村卫生室及医院医务工作人员：为进一步加强我镇公共卫生服务项目管理实施，做好原发性高血压、2型糖尿病、重性精神病患者的健康管理服务规范要求，我院决定召开“慢病、重性精神病管理培训会”，现将有关事项通知如下：一、会议时间：2013年3月23日下午15:00点二、会议地点：薛固中心卫生院三楼会议室三、参加人员：防保所人员、各村慢病、精神病患者管理人员及医院相关人员四、会议内容：1、关于慢病、重性精神病患者发现程序事项；2、如何加强门诊慢病、重性精神病患者筛查力度，提高发现率和上报率。
3、规范化慢病、重性精神病患者管理要求等；薛固中心卫生院防保所时间：2013年3月20日关于“慢病、重性精神病管理培训会”内容为了确保我镇基本公共卫生服务项目慢病、重性精神病管理各项工作落实到位，根据县疾控中心有关精神要求，我院对各村卫生室及医院医务工作人员进行系统培训。
一、高血压患者管理1、高血压患者筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。
3．高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
二、２型糖尿病管理1．２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访。
慢性病培训测试题(含答案)
慢性病培训测试题（含答案）一、单项选择题（每题5分，共25分）1. 下列哪项不是慢性病的特点？A. 病程长B. 病因复杂C. 症状明显D. 预后较差2. 下列哪种疾病不属于慢性病？A. 高血压B. 糖尿病C. 感冒D. 冠心病3. 慢性病的管理原则不包括以下哪项？A. 早诊断、早治疗B. 规范化治疗C. 全面评估患者状况D. 仅对症状进行控制4. 下列哪种药物属于慢性病治疗药物？A. 抗生素B. 解热镇痛药C. 抗高血压药D. 感冒药5. 下列哪项不是慢性病患者的健康教育内容？A. 疾病知识普及B. 饮食调理C. 心理辅导D. 运动锻炼二、多项选择题（每题10分，共40分）6. 慢性病的危险因素包括哪些？A. 遗传因素B. 环境污染C. 不良生活习惯D. 心理压力7. 下列哪些疾病需要长期随访和治疗？A. 高血压B. 糖尿病C. 肺结核D. 普通感冒8. 下列哪些措施有助于慢性病患者的康复？A. 规律用药B. 合理饮食C. 适当运动D. 戒烟限酒三、判断题（每题5分，共25分）9. 慢性病具有病因明确、病程长、症状明显等特点。
（）10. 慢性病患者需要长期用药，不能停药。
（）11. 慢性病患者的饮食调理原则是多吃油腻食物。
（）12. 慢性病患者无需进行心理辅导。
（）13. 慢性病康复过程中，患者只需关注病情变化，无需关注生活质量。
（）四、简答题（每题10分，共30分）14. 请简述慢性病的特点。
15. 请简述慢性病管理的原则。
16. 请简述慢性病患者的健康教育内容。
五、案例分析（共25分）17. 患者，男，50岁，患有高血压、糖尿病。
近年来，患者血压控制不稳定，血糖偏高。
请分析患者可能存在的问题，并提出针对性的建议。
答案：一、单项选择题1. C2. C3. D4. C5. D二、多项选择题6. A、B、C、D7. A、B、C8. A、B、C、D三、判断题9. ×10. √11. ×12. ×13. ×四、简答题14. 慢性病的特点包括病因复杂、病程长、症状明显、预后较差等。
重性精神病管理基础知识培训测试题_答案
重性精神病管理基础知识培训测试题
姓名得分
一、单选题（共5题，每题12分）
1.符合《重性精神病管理治疗工作规范》开展管理治疗对象为（ B）
A 户籍为本地的重性精神病患者
B 本辖区常住重性精神病患者
C 本地医疗机构发现的重性精神病患者
2、本辖区常住重性精神病患者指（C ）
A 在本辖区连续居住2个月以上重性精神病患者
B 本辖区有固定住所且连续居住3个月以上重性精神病患者
C 本辖区有固定住所且连续居住半年以上重性精神病患者
3、对于病情稳定者重性精神病患者应该（ C ）月随访一次。
A 6
B 2
C 3
4、重性精神病患者危险性评估共分为（ A ）种
A 6
B 2
C 3
5、对于病情不稳定者重性精神病患者应该（ B ）天随访一次。
A 30
B 15
C 90
二、判断题（共2题，每题20分）
1、村卫生室主要职责是：协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导
工作。
协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。
参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。
（对）
2、对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。
（对）。
慢性病培训试卷
1、≥140mmHg和（或）≥90mmHg。
2、35一
3、35原发性2
4、4
5、两2
6、年内已管理高血压人数
7、年内管理高血压患者人数
8、体重（Kg）/身高的平方（m）
9、最近一次随访血压达标人数
10、建立健康档案每年4次随访每年1次全面体检
11、23.3%
12、80%
13、80% 60%
14、糖尿病恶性肿瘤脑卒中冠心病急性事件
15、30天
16、匹配匹配到未匹配到死亡补发
17、死亡时间死亡原因
18、28天
19、户籍居住地生存状况死亡时间死亡原因撤销管理
20、高级别医院后面
17、在进行死亡补发病例卡时，除基本信息填写外，必须填写和
。
18、在查重时，如果两张卡片为同一心脑病患者，发病时间间隔超过天，就视为两例病例。
19、在初访时，应核实病人的、和，如果某病例已死亡，必须填写、，然后。
20、查重时，如果两家医疗机构报告了2条同一病人同一部位肿瘤的病例，一般应保留报告的那一条；如果医疗机构往年已报告过糖尿病或同一部位肿瘤的病例，应将报告的设置为重复卡。
6、高血压患者健康管理率=/年内辖区内高血压患病总人数×100%。
7、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内
×100%。
8、体质指数（BMI）=/。
9、管理人群血压控制率=/已管理的高血压人数×100%。
10、对筛查发现的慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者需要及时、纳入慢性病患者健康管理、、来自中姓名：得分：
(每空4分)
1、高血压是指收缩压和（或）舒张压。
2、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
重性精神病健康管理培训试卷和答案
重性精神病健康管理培训试卷和答案第一篇：重性精神病健康管理培训试卷和答案2014年重性精神病健康管理知识乡村医生培训试卷姓名得分一、单选题（共5题，每题10分）1.符合《重性精神病管理治疗工作规范》开展管理治疗对象为（）A 户籍为本地的重性精神病患者B 本辖区常住重性精神病患者C 本地医疗机构发现的重性精神病患者2、本辖区常住重性精神病患者指（）A 在本辖区连续居住2个月以上重性精神病患者B 本辖区有固定住所且连续居住3个月以上重性精神病患者C 本辖区有固定住所且连续居住半年以上重性精神病患者3、对于病情稳定者重性精神病患者应该（）月随访一次。
A6B2C 34、重性精神病患者危险性评估共分为（）种A6B2C 35、对于病情不稳定者重性精神病患者应该（）天随访一次。
A 30B 15C 90二、判断题（共2题，每题10分）1、村卫生室主要职责是：协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。
协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。
参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。
（）2、对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。
（）三、问答题（共1题，每题30分）1、重性精神疾病危险性评估分级？重性精神病管理基础知识培训测试题答案一、单选题（共5题，每题10分）BCCAB二、判断题（共2题，每题10分）√ √三、问答题（共1题，每题30分）0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止.3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止.4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
慢性病综合培训测试卷
慢性病综合培训测试卷一、单项选择题（共20道题，每题2.5分）1.高血压患者健康管理的筛查对象是( )A.18岁及以上的常住居民B.18岁及以上的户籍居民C.35岁及以上的常住居民D. 25岁及以上的户籍居民2.高血压患者健康管理服务规范中规定首诊的定义是( )A.每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)就诊B.每年因不同疾病第一次到中心医院就诊C.确诊高血压后第-次到乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)就诊D.第一次在医院发现高血压3.高血压糖尿病随访记录中（）空项、漏项或错项一项即视为不合格。
A. 血糖或血压B. 随访日期C. 此次随访分类D. 服药依从性4.高血压高危人群健康管理应该至少多长时间测量一次血压( )A.3个月B.半年C.一年D.两年5.某患者，男，48岁，体检首次发现血压升高为148/82mmHg，一个月内门诊又测量两次，血压值分别为136/80mmHg和138/80mmHg，此时应该( )A.确认高血压B.随诊C.评估（病史、查体、辅助检查）D.以上都对6.以下血压测量的要点中，错误的是( )A、首诊应测双上臂血压，以后通常测量读数较高上臂B.测量时若双侧上臂测量值差异超过20mmHg，应转诊，排除继发性高血压C.确诊期间的血压测量，需间隔1-2min重复测量，取两次读数的平均值记录D.若收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上，应测量第3次，取读数较高的两次的平均值记录7.戒烟、减轻体重。
适度运动等健康生活方式科预防或减少心血管病的发生，高血压患者体重指数及腰围控制目标是( )A.BMI＜20kg/m2,腰围：男性＜95cm，女性＜80cmB.BMI＜24kg/m2,腰围：男性＜95cm，女性＜80cmC.BMI＜24kg/m2,腰围：男性＜90cm，女性＜85cmD.BMI＜20kg/m2,腰围：男性＜90cm，女性＜85cm20kg/m2,8.基本公共卫生服务的对象是辖区内常住人口，常住人口指（）A. 居住半年以上的户籍居民B. 居住半年以上的户籍及非户籍居民C. 居住一年以上的户籍居民居D.住一年以上的户籍及非户籍居民9.空腹血糖受损指空腹血糖和负荷后2小时血糖分别为（）A.≥6.7～＜7.0mmmol/L，＜7.8mmmol/LB.≥6.1～＜7.0mmmol/L，＜7.8mmmol/LC.≥6.7～＜7.0mmmol/L，＜11.1mmmol/LD.≥6.1～＜7.0mmmol/L，＜11.1mmmol/L10.2型糖尿病患者随访中，患者主诉服药后出现胃部不适恶心时，以下哪种干预管理方法最为准确( )A.调整现有药物剂量或种类，2周内随访B.调整现有药物剂量或种类,4周内随访c.减少现有药物剂量,4周内随访D.更换现有药物品种,4周内随访11.空腹血糖测量时空腹要求为至少（）小时内无任何热量摄入。
重性精神疾病患者康复训练培训试卷
西安市灞桥区XX社区卫生服务中心重性精神疾病患者康复训练培训试卷单位: 姓名:一、填空题。
共50分（1空5分）1、由于精神病人自信心的缺乏，的存在，周围人群也以新的目光看待病人，其中不乏和。
病后又存在不同程度的情感淡漠、、等不利因素，所以我们应加强病员生活技能训练。
2、精神疾病：指在各种生物、等有害因素的不利影响下，出现紊乱，表现为精神活动失常，是功能失常的总称。
分为、神经官能症、、精神发育迟滞等二、判断题。
共40分（1题8分）1、精神残疾：以精神活动障碍为主要表现的疾病，是由于社会、心理、等方面的影响，导致大脑功能紊乱。
2、器质性精神障碍包括老年痴呆、脑血管病所致的精神障碍、癫痫所致的精神障碍、慢性躯体疾患所致的精神障碍。
3、康复训练原则：发挥病人的主观能动作用，使病人认识到康复期是恢复自主生活的阶段。
4、生活技能训练的对象：病期较长的慢性衰退患者。
5、体能训练注意事项有：安全、快速、循序渐进。
三、多选题。
共10分（1题5分）1、康复的三项基本原则（）A功能训练B全面康复C重返社会D安全、指导E循序渐进2、康复训练内容（）A体能训练B生活技能训练C社会交往技能训练D职业技能训练E功能训练四、填空题。
共50分（1空5分）1自卑感偏见和误解。
行为退缩、依赖性强2社会大脑功能脑精神病人格障碍五、判断题。
共40分（1题8分）1N 2Y 3N 4Y 5N六、多选题。
共10分（1题5分）1、康复的三项基本原则abc2、康复训练内容abcd。
第一季度慢性病及重型精神病培训试题
高台中心卫生院慢性病培训试题（卷）姓名：单位：得分：1、高血压是指收缩压和（或）舒张压。
2、1级高血压是指收缩压和（或）舒张压。
3、2级高血压是指收缩压和（或）舒张压。
4、3级高血压是指收缩压和（或）舒张压。
5、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
6、服务对象是指辖区内岁及以上高血压和型糖尿病患者。
7、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少次的面对面随访。
8、对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。
9、高血压患者健康管理率= / 年内辖区内高血压患病总人数×100%。
10、辖区内高血压患病总人数估算：×。
11、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内×100%。
12、管理人群血压控制率= / 已管理的高血压人数×100%。
13、重性精神疾病服务对象是辖区内诊断明确、的重性精神疾病患者。
14、在重性精神疾病患者随访中对病情稳定（精神症状基本消失、自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续的治疗方案，个月时随访。
15、在重性精神疾病患者随访中对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议，内随访转诊情况。
16、对重性精神疾病患者每次随访根据患者病情控制的情况，对患者及其家属进行有针对性的和等方面的康复指导，对家属提供和。
17、体质指数（BMI）= / 。
18、对筛查发现的慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者需要及时、纳入慢性病患者健康管理、、、资料完整且及时更新为主要内容的管理。
19、成年人高血压患病率为。
20、一份完整的慢性病患者档案包括、、、、等五项内容。
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高台中心卫生院慢性病培训试题（卷）
姓名：单位：得分：
1、高血压是指收缩压和（或）舒张压。
2、1级高血压是指收缩压和（或）舒张压。
3、2级高血压是指收缩压和（或）舒张压。
4、3级高血压是指收缩压和（或）舒张压。
5、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫
生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
6、服务对象是指辖区内岁及以上高血压和型糖尿病患者。
7、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至
少次的面对面随访。
8、对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。
9、高血压患者健康管理率= / 年内辖区内高血压患
病总人数×100%。
10、辖区内高血压患病总人数估算：×。
11、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/
年内×100%。
12、管理人群血压控制率= / 已管理的
高血压人数×100%。
13、重性精神疾病服务对象是辖区内诊断明确、的重性
精神疾病患者。
14、在重性精神疾病患者随访中对病情稳定（精神症状基本消失、自
知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续的治疗方案，个月时随访。
15、在重性精神疾病患者随访中对病情不稳定（精神症状明显，自知
力缺乏，社会功能差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议，内随访转诊情况。
16、对重性精神疾病患者每次随访根据患者病情控制的情况，对患者
及其家属进行有针对性的和等方面的康复指导，对家属提供和。
17、体质指数（BMI）= / 。
18、对筛查发现的慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患
者需要及时、纳入慢性病患者健康管理、、
、资料完整且及时更新为主要内容的管理。
19、成年人高血压患病率为。
20、一份完整的慢性病患者档案包括、、
、、等五项内容。
培训试题答案
1、≥140mmHg和（或）≥90mmHg。
2、140 ---159mmHg 90 ---99mmHg
3、160 ---179mmHg 100 ---109mmHg
4、≥180mmHg ≥110mmHg
5、35 一
6、35 原发性 2
7、4
8、两 2
9、年内已管理高血压人数
10、辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率
11、年内管理高血压患者人数12、最近一次随访血压达标人数13、在家居住14、执行上级医院制定 3
15、转诊到上级医院2周
16、健康教育生活技能训练心理支持帮助
17、体重（Kg）/身高的平方（m）
18、建立健康档案每年4次随访每年1次全面体检
19、23.3%
20、患者个案记录、患者管理卡、随访督导记录、年度体检表、
健康档案。