膳食营养与健康调查问卷
家长营养膳食调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园幼儿的膳食营养状况，优化膳食管理，保障幼儿健康成长，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为孩子们提供更加科学、营养的膳食。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子所在的班级：____________________2. 您孩子的姓名：____________________3. 您的姓名：____________________4. 您的联系方式：____________________二、膳食摄入情况5. 您的孩子每天在家吃几顿饭？（单选）A. 三顿B. 两顿C. 一顿D. 不固定6. 您的孩子在家主要吃哪些类型的食物？（多选）A. 肉类B. 豆制品C. 水果D. 蔬菜E. 米面F. 粗粮G. 其他（请注明）：____________________7. 您的孩子是否挑食？（单选）A. 是B. 否8. 您的孩子是否偏食？（单选）A. 是B. 否9. 您的孩子是否经常吃零食？（单选）A. 是B. 否10. 您的孩子是否喝牛奶或奶粉？（单选）A. 是B. 否三、膳食营养认知11. 您是否了解幼儿膳食营养的基本知识？（单选）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不了解12. 您认为幼儿膳食营养对幼儿健康成长的重要性？（单选）A. 非常重要B. 比较重要C. 一般D. 不重要13. 您是否关注我园每周公布的食谱？（单选）A. 是B. 否四、膳食满意度14. 您对孩子在家中的膳食是否满意？（单选）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意15. 您对孩子在幼儿园的膳食是否满意？（单选）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意16. 您认为幼儿园膳食结构是否合理？（单选）A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不合理17. 您认为幼儿园膳食营养是否均衡？（单选）A. 非常均衡B. 比较均衡C. 一般D. 不均衡五、意见和建议18. 您对我园膳食管理工作有哪些意见和建议？（请在此处详细描述）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我园膳食管理工作产生积极影响。
中小学膳食调查问卷模板
尊敬的家长/老师：您好！为了更好地了解我校学生的膳食情况，优化学校食堂服务，提高学生营养健康水平，我校特开展本次膳食调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为孩子们提供更加营养、美味的食物。
请您根据实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 年级：（请填写学生年级）3. 性别：（请选择）□ 男□ 女4. 家庭住址：（请填写家庭住址）二、膳食情况调查1. 您的孩子在学校食堂就餐频率如何？□ 经常就餐□ 偶尔就餐□ 很少就餐□ 从不就餐2. 您的孩子对学校食堂的整体满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您的孩子对以下方面是否满意？（可多选）□ 食物种类□ 食物口味□ 食物质量□ 食物价格□ 食堂环境□ 服务态度4. 您的孩子每天在学校食堂的餐费大约是多少？□ 10元以下□ 10-20元□ 20-30元□ 30元以上5. 您认为学校食堂在以下几个方面还有哪些需要改进的地方？（可多选）□ 食物种类多样化□ 食物口味改进□ 食物质量提升□ 食堂环境改善□ 服务态度提升□ 餐费调整□ 其他：（请简要说明）三、营养健康关注1. 您是否关注孩子的营养健康？□ 非常关注□ 关注□ 一般□ 不关注2. 您认为学校食堂提供的食物是否营养均衡？□ 非常均衡□ 基本均衡□ 不均衡□ 完全不均衡3. 您认为学校食堂在以下方面是否需要加强？□ 营养知识普及□ 膳食搭配指导□ 食物营养标签□ 其他：（请简要说明）四、其他建议1. 您对学校食堂还有什么其他意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次膳食调查问卷！您的意见和建议对我们改进工作至关重要。
我们将认真分析问卷结果，努力提升学校食堂的服务质量，为孩子们创造一个健康、舒适的就餐环境。
祝您及家人生活愉快！【问卷结束】备注：本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
全民营养周膳食与健康问卷调查
全民营养周膳食与健康问卷调查为持续推进合理膳食行动和学生营养改善专项行动，按照国家卫生健康委《关于开展2020 年全民营养周和“5•20”中国学生营养日主题宣传活动的通知》要求，重庆市急救医疗中心以“全民营养周”和“5•20”中国学生营养日为契机，以巩固新冠肺炎防控成果、倡导合理膳食、增强免疫、摒弃陋习、预防疾病为导向，在全院开展系列营养健康主题宣传活动。
感谢您参加本次问卷调查，请依据个人真实情况认真填写，谢谢合作。
选择题，每题1分，总分15分1、您知道中国居民膳食宝塔分几层吗?A 二B 三C 四D 五2、一般地讲，深色与浅色蔬菜哪个营养价值高?A 深色B 浅色C 不知道3、您知道中国居民膳食宝塔最下面的一层是哪一类吗?A 油、盐B 蔬果C 肉类D 奶、豆、坚果E 谷薯类4、您认为每天应该喝奶吗?A应该喝B可以不喝5、您知道每天的饮多少水才有利于健康吗?A 小于1000mlB 1000-1500mlC 1500-1700mlD 大于1700ml6、您知道中国居民膳食宝塔推荐每天奶量多少吗?A 50gB 100gC 200gD 300g7、您知道每天至少食用多少蔬菜才有利于健康吗? A小于200gB 300g-500gC大于5oog8、您知道食用哪种油才有利于健康吗?A 植物油B 动物油C 两者均可9、您知道每天至少运动多少步才有利于健康吗?A 2000步B 4000步C 6000步D 8000步E 10000步以上10、您知道每天摄入多少盐才有利于健康?A 小于6gB 6-10gC 大于10g11、您认为炖汤和炖汤的肉谁更有营养?A 炖汤B 炖汤的肉12、口服营养补充（ONS)属于肠内营养吗?A 属于B 不属于13、瘦肉及肥肉谁更有利于健康?A 瘦肉B 肥肉14、红肉及白肉谁更有利于健康?A 红肉B 白肉15、您知道哪些是优质蛋白质吗?A 禽瘦肉B 畜瘦肉C 鱼肉D 鸡蛋。
饮食营养学调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的饮食习惯、营养摄入情况以及对饮食营养学的认知，我们特设计了这份问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
您的宝贵意见对我们非常重要，感谢您的参与！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民二、饮食习惯4. 您是否坚持一日三餐？- 是- 否5. 您的早餐通常包含以下哪些食物？- 米饭、面条等主食- 蛋类、奶类- 水果- 蔬菜- 零食- 其他（请说明）6. 您的午餐和晚餐通常包含以下哪些食物？ - 主食（米饭、面条等）- 肉类（猪肉、牛肉、鸡肉等）- 鱼类- 蛋类- 蔬菜- 水果- 零食- 其他（请说明）7. 您的饮食习惯是否偏向以下哪种类型？ - 清淡型- 偏油型- 偏咸型- 偏甜型- 其他（请说明）8. 您是否有以下不良饮食习惯？- 餐餐吃零食- 偏好外卖食品- 经常吃夜宵- 餐餐吃烧烤、油炸食品- 其他（请说明）三、营养摄入9. 您是否关注自己的营养摄入？- 是- 否10. 您认为以下哪些食物富含蛋白质？ - 肉类- 鱼类- 蛋类- 豆类- 其他（请说明）11. 您认为以下哪些食物富含钙？- 奶制品- 蔬菜- 水果- 坚果- 其他（请说明）12. 您认为以下哪些食物富含维生素？ - 水果- 蔬菜- 奶制品- 肉类- 其他（请说明）四、饮食健康认知13. 您认为以下哪些因素对健康饮食影响较大？ - 食物种类- 食物质量- 饮食习惯- 营养搭配- 其他（请说明）14. 您是否了解以下饮食营养知识？- 膳食宝塔- 饮食与健康的关系- 营养素的作用- 营养不良的危害- 其他（请说明）15. 您是否愿意接受关于饮食营养学的专业指导？ - 是- 否五、其他16. 您对当前饮食营养状况是否满意？- 满意- 一般- 不满意17. 您认为以下哪些措施有助于改善我国人民的饮食营养状况？ - 加强营养教育- 优化食品结构- 提高食品安全- 政府政策支持- 其他（请说明）18. 您对本次问卷调查还有什么意见和建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康。
学校营养膳食调查问卷模板
尊敬的家长/同学：您好！为了全面了解我校学生的营养膳食状况，优化校园饮食结构，提高学生营养健康水平，我们特开展本次营养膳食调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务学生，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 班级：（可选填写）5. 年级：（可选填写）二、膳食习惯1. 您每天在学校的用餐次数是：□ 1次□ 2次□ 3次以上2. 您通常在哪个时间段用餐？□ 早餐□ 午餐□ 晚餐□ 课间餐3. 您是否在课间或放学后购买零食？□ 是□ 否4. 您每天零食摄入量大约是多少？□ 1-2份□ 3-4份□ 5份以上5. 您在用餐时，是否注重营养搭配？□ 是□ 否三、膳食满意度1. 您对学校食堂的卫生状况满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意2. 您对学校食堂的菜品口味满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意3. 您对学校食堂的菜品种类满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您对学校食堂的餐品种类（如：主食、副食、汤品等）搭配满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意5. 您对学校食堂的餐具清洁程度满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意四、膳食建议1. 您认为学校食堂在哪些方面需要改进？（请简要描述）2. 您希望学校食堂增加哪些菜品？（请简要描述）3. 您认为学校食堂在营养搭配方面有哪些不足？（请简要描述）4. 您对学校食堂的餐饮价格满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意5. 您对学校食堂的服务态度满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意感谢您参与本次调查！我们将认真分析您的意见和建议，为优化校园饮食结构、提高学生营养健康水平而努力。
合理膳食的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民膳食结构、饮食习惯以及营养健康状况，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国膳食营养研究和健康促进工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民4. 您的职业：- 学生- 企事业单位员工- 自由职业者- 农民- 其他二、饮食习惯5. 您每天是否吃早餐？- 是- 否6. 您的早餐通常在哪里吃？- 家里- 学校食堂- 单位食堂- 路边摊- 其他7. 您的早餐通常吃什么？- 米饭、面条- 面包、馒头- 粥、豆浆- 蛋、牛奶- 其他8. 您每天吃几顿正餐？- 一顿- 两顿- 三顿9. 您的午餐和晚餐通常在哪里吃？ - 家里- 学校食堂- 单位食堂- 餐馆- 其他10. 您的晚餐通常吃什么？ - 米饭、面条- 面包、馒头- 粥、豆浆- 蛋、牛奶- 肉类、鱼类- 蔬菜、水果- 其他11. 您是否吃夜宵？- 是- 否12. 您的夜宵通常吃什么？ - 米饭、面条- 面包、馒头- 粥、豆浆- 蛋、牛奶- 肉类、鱼类- 蔬菜、水果- 其他13. 您的饮食口味倾向于？- 清淡- 偏甜- 偏咸- 偏油腻14. 您的主食结构是？- 大米白面为主，少量粗粮薯类- 大米白面、粗粮、薯类三者基本等量 - 粗粮、薯类为主，少量大米白面- 只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类三、膳食营养15. 您是否关注食品的营养成分？- 是- 否16. 您认为以下哪些食物对健康有益？- 蔬菜、水果- 肉类、鱼类- 粗粮、薯类- 蛋、牛奶- 其他17. 您是否经常食用以下食物？- 绿叶蔬菜- 红薯、玉米- 深海鱼类- 坚果- 其他18. 您是否了解以下营养素的作用？- 蛋白质- 脂肪- 碳水化合物- 维生素- 无机盐19. 您是否知道如何搭配膳食以获得均衡营养？ - 是- 否20. 您认为以下哪些因素会影响您的膳食营养？ -。
大学生膳食营养与健康调查问卷模板
大学生膳食营养与健康调查问卷欢迎参加本次答题1、您的体征指数（M）是多少：M=体重（公斤）/身高2（米）= 【填空题】________________________2、您是否吃早餐？【单选题】○ 天天吃○ 有时吃○ 很少吃○ 从来不吃3、您早餐通常吃什么？【单选题】○ 粥、面条、包子、奶、鸡蛋○ 饼干、面包、乳饮料○ 方便面、速食品○ 油炸类4、您吃午、晚餐的方式主要是？【单选题】○ 回家吃○ 学校食堂或餐馆点菜○ 快餐○ 只吃蔬菜、水果5、您有吃夜宵的习惯吗？【单选题】○ 基本不吃○ 很少吃○ 有时吃○ 天天吃6、您喜欢吃哪些零食？【单选题】○ 坚果类○ 饼干、点心类○ 肉干、鱼干○ 果脯类、膨化食品等○ 其他7、您的饮食口味倾向于？【单选题】○ 清淡○ 偏甜○ 偏咸○ 偏油腻8、您每天睡眠时间为? 【单选题】○ 6-8 小时○ 8 小时以上○ 4-6 小时○ 4 小时以下9、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干等）的情况？【单选题】○ 天天吃○ 每周三次以上○ 每周两次以下○ 基本不吃10、您奶类及奶制品（纯奶、酸奶、含乳饮料、）的摄入情况是？【单选题】○ 天天吃○ 每周3 次以上○ 每周两次以下○ 基本不喝11、您经常吃鸡蛋吗？【单选题】○ 天天吃○ 每周3次以上○ 每周两次以下○ 基本不吃12、您是素食主义者吗? 【单选题】○ 不是,每天都吃些瘦肉和鱼类○ 不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入○ 不是,喜欢吃肉,尤其肥肉○ 是,完全素食13、您每天吃水果的时间？【单选题】○ 两餐之间○ 餐后即吃○ 餐前吃○ 很少吃或不吃14、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少? 【单选题】○ 300 克以上○ 200-300 克○ 100-200 克○ 100 克以下15、您每天的喝水量大约是多少? 【单选题】○ 1000-1500 毫升○ 500-1000 毫升○ 1500 毫升以上○ 500 毫升以下16、您的长期饮用水是哪一种？【单选题】○ 矿泉水○ 自来水（白开水）○ 茶水○ 纯净水17、您饮用水的习惯是？【单选题】○ 在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水○ 没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水○ 饮水没有规律○ 只有感到口渴的时候，才饮水18、您平均每周参加体育活动的时间？【单选题】○ 天天参加○ 每周3次以上○ 每周3次以下○ 基本没有体育活动19、你在饮食上有没有什么偏好？【填空题】________________________20、你对改善学生健康状况有什么建议？【填空题】________________________。
中学营养膳食调查问卷模板
尊敬的同学们：您好！为了了解我校学生的营养膳食状况，科学指导学生饮食，提高学生健康水平，我们特开展此次营养膳食调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写姓名，以便统计）2. 性别：①男②女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 班级：（请填写您的班级）二、饮食习惯5. 您是否一日三餐都按时吃？①是②否6. 您早餐通常在哪里吃？①家里②学校食堂③校外餐馆④其他7. 您早餐通常吃什么？①粥、面饼、包子、奶、鸡蛋②饼干、面包、乳饮料③方便面、速食品④油炸类⑤其他8. 您午餐通常在哪里吃？①家里②学校食堂③校外餐馆④带饭⑤其他9. 您晚餐通常在哪里吃？①家里②学校食堂③校外餐馆④带饭⑤其他10. 您是否有吃夜宵的习惯？①是②否三、膳食结构11. 您一日三餐中，什么类的食物占主要部分？①主食②蔬菜③水果④肉类⑤豆制品⑥奶制品⑦其他12. 您每天摄入多少主食？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上13. 您每天摄入多少蔬菜？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上14. 您每天摄入多少水果？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上15. 您每天摄入多少肉类？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上16. 您每天摄入多少豆制品？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上17. 您每天摄入多少奶制品？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上四、饮食习惯与健康状况18. 您是否有挑食习惯？①是②否19. 您在学校的时候一般会吃几样素菜？①1-2样②3-4样③5样以上20. 您觉得学校饭堂的饭菜种类多么？①很多②较多③一般④较少⑤很少21. 您对学校饭堂的饭菜口味满意么？①满意②基本满意③一般④不满意⑤非常不满意22. 您平时喜欢吃哪种食物？①主食②蔬菜③水果④肉类⑤豆制品⑥奶制品⑦零食⑧其他23. 您平常喜欢吃零食？①是②否24. 一般喜欢吃什么零食？①坚果类②饼干、点心类③肉干、鱼干④果脯类、膨化食品等⑤其他25. 您是否喜欢喝白开水？①是②否26. 您是否因为减肥而刻意减少饭量？①是②否27. 您是否经常锻炼身体？①是②否28. 晚上睡觉前会不会剧烈运动？①是②否五、其他29. 您认为目前学校的营养膳食状况如何？①很好②较好③一般④较差⑤很差30. 您对学校的营养膳食工作有什么建议或意见？感谢您的参与！祝您身体健康，。
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全国高健委营养干预专业委员会《膳食营养与健康调查问卷》姓名：________ __ ___ 性别：____ ___ 年龄:_____ ___ 籍贯：_______ ______身高：______ ________ 体重:___ _____ 职业：_____ ___ 婚否：______ __电话：______ _______ 地址：_______________________ _ __ ___________第一部分:饮食习惯调查一、您是否吃早餐？＿＿1、天天吃2、有时吃3、很少吃4、从来不吃二、您的早餐通常在哪里吃? —-1、家里2、单位3、路边小摊4、基本不吃三、您早餐通常吃什么？—-1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋2、饼干、面包、乳饮料3、方便面、速食品4、油炸类四、您吃午餐的方式主要是?＿＿1、回家吃2、单位食堂或餐馆点菜3、带饭4、快餐五、您吃晚餐的方式是？＿＿1、回家吃2、餐馆吃3、快餐4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的习惯吗？＿＿1、基本不吃2、很少吃3、有时吃4、天天吃七、您喜欢吃哪些零食?---1、坚果类2、饼干、点心类3、肉干、鱼干4、果脯类、膨化食品等八、您每天在什么时间吃零食？____1、在两餐之间2、不限时3、就餐时4、睡前吃九、您的饮食口味倾向于？＿＿1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油腻十、您的主食结构是?＿＿1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮、薯类为主，少量大米白面4、只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？＿＿1、5-8两2、8—10两3、2—4两4、2两以下十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？＿＿1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少？_____1、1—2两2、2—4两3、1两以下4、从来不吃十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？＿＿1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？____1、每天保证30—50克2、每天10—20克3、每天10克以下4、不吃十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是?＿＿1、天天吃 2、每周3次以上 3、每周两次以下 4、基本不喝十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入量是？____ 1、每天保证300克 2、每天100—200克 3、每天100克以下 4、不吃十八、您经常吃鸡蛋吗？＿＿1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不吃十九、您常吃鸡蛋的哪部分＿＿1、整蛋吃2、去蛋黄、只吃蛋白3、去蛋白、只吃蛋黄4、基本不吃二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉）吗？1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃二十一、您是素食主义者吗?_____1、不是，每天都吃些瘦肉和鱼类2、不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入3、不是，喜欢吃肉，尤其肥肉4、是，完全素食二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠)的情况＿＿1、基本不吃2、每月3次以下3、每周3次以上4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或荤油的情况＿＿1、基本不吃2、每周三次以下3、每周三次以上4、天天吃二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况＿＿1、天天吃2、每周三次以上3、每周三次以下4、基本不吃二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等）吗?_____1、经常吃，每周4-5次2、每周2-3次3、很少吃4、不吃二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？_____1、300克以上2、200-300克3、100-200克4、 100克以下二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等_____1、经常吃2、每周2—3次3、很少吃4、不吃二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少？_____1、200克以上2、100-200克3、100克以下4、不吃二十九、您每天吃水果的时间？_____1、两餐之间2、餐后即吃3、餐前吃4、很少吃或不吃三十、您每天的喝水量大约是多少？____1、1000—1500毫升2、500-1000毫升3、1500毫升以上4、500毫升以下三十一、您的长期饮用水是哪一种?＿＿1、矿泉水2、自来水（白开水）3、茶水4、纯净水三十二、您饮用水的习惯是＿＿1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水3、饮水没有规律4、只有感到口渴的时候，才饮水三十三、您常喝的饮料是哪一种?＿＿1、纯果汁2、无碳酸含糖饮料3、咖啡4、碳酸饮料三十四、您有喝汤或粥的习惯吗?1、餐餐都喝2、每天一次3、每周三次以上4、每周两次以下三十五、您通常喝汤或粥的时间?＿＿1、饭前喝2、边吃饭边喝3、很少喝4、饭后喝三十六、您注意每日食盐的用量吗？用量是多少？__ _1、有， 3-6克2、有,3克以下3、没有,随口味添加4、有，10克以上三十七、您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？__ _1、有,25-30克2、有,25克以下3、有,30克以上4、没有,随口味添加三十八、您家的常用油是＿＿1、色拉油、调和油2、不固定3、菜籽油、大豆油等植物油为主4、猪油或牛油等动物油为主三十九、您家做菜常用的烹饪方式是＿＿1、凉拌、清蒸2、快炒3、煮、炖、焖4、油炸四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗？____1、没有，从不吃腌制或油炸食品2、偶尔吃腌制或油炸食品3、经常吃腌制或油炸食品4、几乎天天吃第二部分：行为习惯调查一、您是烟民吗？____________1、不是 ,从不抽烟2、是，每天抽烟1包以下3、是，每天抽烟1—2包4、是，每天抽烟2包以上二、您经常醉酒吗？__________1、基本不喝，喝时也是少量2、偶尔喝酒，不会醉酒3、经常喝酒，偶尔醉酒4、经常喝得酩酊大醉三、您平均每周参加体育活动的时间为＿＿1、天天参加2、每周3次以上3、每周3次以下4、基本没有体育活动四、您每天上下班使用的交通工具＿＿1、步行、自行车2、公共交通工具3、不固定4、私家车五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗?_______1、不处于紧张压力工作状态2、偶尔会有压力3、经常处于紧张、压力状态4、天天处在高度紧张、压力状态六、您每天工作的时间平均为＿＿1、6—8小时2、8-12小时3、6小时以下4、12小时以上七、您每天睡眠时间为?______1、6—8小时2、8小时以上3、4—6小时4、4小时以下八、您经常外出应酬吗?_______1、偶尔外出应酬2、从不外出应酬3、经常外出应酬4、天天外出应酬九、您一日三餐按时进餐吗?-———1、按时2、基本按时3、很难按时4、不按时十、您每年做几次常规体检?________1、每年两次2、每年一次3、两年一次4、基本不做第三部分：健康状况调查一、您认为自己的健康状况是＿＿(单选）A、好B、一般C、差D、不清楚二、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高－100、女性正常体重(公斤）=身高－105_______A、正常(正负10％）B、轻度超重或偏轻（10-20%）C、中度超重(20-30%）D、重度超重（30-50%）三、您排解大便情况是？_______（单选）A、每天1—2次B、两天1次C、3-5天一次D、5天以上一次四、您目前的血压是多少?_______（单选）A、﹤120/﹤80mmhgB、120-139/80-90mmhgC、140-159/90-99mmhgD、≥160/≥100mmhg五、您目前的血脂状况如何？_______（单选)A、正常B、血脂偏高，但胆固醇正常C、血脂、胆固醇均偏高D、不知道，从来不查六、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选)A、从来没有B、偶尔会有C、经常会出现D、每天都有七、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）A、3.9-6。
1mmol/lB、6。
1mmol/l以上C、2。
7mmol/l以下D、不知道，从未测过八、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑，呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等。
下面是一些常见的皮肤问题，您有吗?_________ (多选)A、干燥脱屑,角质层过厚B、色斑C、皮肤瘙痒D、痤疮,青春痘E、脂溢性皮炎F、毛囊周围淤血G、皮肤弹性差,皱纹多H、肤色呈苍白、黄色,褐色,暗灰色 F、以上都没有九、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ （多选）A、怕光B、容易疲劳，视力下降C、干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛)D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍）E、以上都没有十、您有下列鼻部问题吗?_______ （多选)A、酒糟鼻B、鼻翼两侧皮肤油腻C、毛孔粗大D、流鼻血E、以上都没有十一、您有下列口腔问题吗?_____ （多选）A、唇部干燥,脱皮，有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血E、以上都没有十二、您有以下症状吗?________ (多选）A、经常感冒，身体酸沉,免疫力下降B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉，睡眠质量下降D、头痛,肩背腰痛E、食欲不振，没胃口,吃什么都不香或根本不想吃F、抽筋G、痛经H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白 I、皮肤发痒，易长痘，手脚掉皮J、性欲减退,男性出现阳痿,早泄，射精困难等,女性则出现性冷淡，阴冷，性恐惧等 K、经期不顺L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差 M、易衰老，比实际年龄看起来早衰N、肝火旺，烦躁易怒O、工作效率明显下降 P、体表温度低，手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有十三、您有下列疾病吗?_____ （多选）A、糖尿病B、冠心病C、高血压D、高血脂E、脑血管疾病F、骨质疏松G、胃炎H、消化性溃疡I、慢性肝炎J、肝硬化K、胰腺炎L、慢性肾小球肾炎M、肾病综合征N、肾衰竭O、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______A、每天都根据自身需求适量补充B、偶尔进行适量补充，不能坚持C、从不补充任何营养品D、每天补充大量营养品十五、您服用过哪些营养保健食品？A、钙、锌等矿物质类B、维生素类C、细胞营养类D、没有用过调查表使用说明：本调查共分三个部分:第一部分为饮食习惯(40项）第二部分为行为习惯（10项）第三部分为健康状况（15项)第一、二部分每题有四个答案,选择1得1分、选择2得2分、选择3得3分、选择4得4分。
将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。