医患沟通记录
全科医患沟通记录范文(共3篇)
全科医患沟通记录范文(共3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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入院医患沟通谈话记录
入院医患沟通谈话记录
【谈话记录】
医生：您好，我是这家医院的医生，今天是您入院的第一天，我是来和您谈谈入院的事情的。
病人：你好，你是医生吗？
医生：是的，我是医生，我来和您讨论入院后需要做些什么。
病人：好的，你可以告诉我一些我需要注意的事情吗？
医生：当然可以。
首先，你需要注意的是要遵守医院的规定，比如定时进行检查，以及其他病人的纪律等等。
此外，要注意自己的个人卫生，尤其是口腔卫生，还有起床休息的规律，以及遵守医院的膳食规定，比如少食多餐等。
病人：我明白了，有什么我还可以做的吗？
医生：除了关注自身健康，你还需要定期进行体检，以及配合医生的治疗方案，服用药物的次数和剂量不能改变。
病人：我会遵守这些规定的，谢谢你给我的指导。
医患沟通记录制度
医患沟通记录制度1. 规定目的医患沟通是医院的紧要环节之一，对于保障医患关系的顺畅和医疗服务的质量起着至关紧要的作用。
为了规范医患沟通的记录和管理，确保医疗服务的安全和连续性，订立本《医患沟通记录制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院内全部临床科室的医护人员，并适用于全部患者。
3. 记录义务医院的医护人员对于每一次与患者的沟通都有记录的义务。
无论是口头沟通还是书面沟通，均需要进行记录。
4. 沟通记录要求4.1 口头沟通记录要求：—医护人员与患者进行口头沟通时，应尽量确保在相对安静的环境下进行。
—每次口头沟通应当记录下沟通时间、地方、参加人员、沟通内容等相关信息。
—医护人员应当尽量认真和准确地记录患者的主诉、病史、治疗计划、用药方案等信息。
—医护人员与患者之间有异议或争议时，应当将沟通记录中的差别明确记录下来。
4.2 书面沟通记录要求：—医护人员将书面沟通作为沟通的方式时，应使用医院统一的沟通记录表格或书面文件。
—书面沟通记录应及时、准确地记录医患之间的沟通内容，并签名确认。
—书面沟通记录应包含沟通时间、地方、参加人员、问题描述、解决方案等必需内容。
—医护人员在书面沟通时，应使用简明扼要的语言，对于专业术语应进行解释。
5. 沟通记录管理5.1 存储要求：—医院应建立特地的沟通记录存储系统，对口头和书面沟通记录进行存储和管理。
—沟通记录应妥当保管，保证安全可靠，并严格遵守相关法律法规的要求。
5.2 查阅权限：—医院应设立相关沟通记录查阅权限，对于不同权限的医护人员进行区分，以保护患者隐私。
—只有具备查阅权限的医护人员才略查看和使用沟通记录。
5.3 信息共享：—医患沟通记录应适时地与其他医务人员共享，以促进医患之间的共同协作和病情监测。
5.4 沟通记录的保密性：—医院应订立保密管理制度，确保医患沟通记录的保密性。
—医护人员在使用沟通记录时应注意保护患者隐私，不能将沟通记录用于其他目的。
6. 违纪与看法反馈•医护人员在执行沟通记录制度中，如有造假、删除、窜改等行为，将受到严厉惩罚。
医患沟通记录范文
医患沟通记录范文
《医患沟通记录》
日期：2022年5月20日
医生：张医生
患者：王先生
病情描述：王先生因长期头痛，就诊时主诉头痛持续一周，伴有恶心、呕吐及视物模糊，已服用头痛药无明显缓解。
医生询问王先生头痛的发作频率、疼痛的程度、伴随症状等详细情况，并进行了头部检查和神经系统检查。
医生分析：经过检查，初步诊断为偏头痛，并建议进一步进行头颅CT检查以排除其他疾病。
医患沟通内容：
医生：王先生，你的头痛持续时间比较长了，有没有其他不适感？
王先生：我一直都有头痛的情况，这次头痛持续一周了，伴有恶心和呕吐，还有视物模糊，感觉很不舒服。
医生：你平时有没有饮酒、吸烟或熬夜的习惯？
王先生：我一般不喝酒，也不吸烟，最近工作比较忙，确实有些熬夜。
医生：好的，我了解了你的情况。
根据你的症状和检查结果，初步判断是偏头痛。
我们需要进一步进行头颅CT检查，以排除其他疾病。
王先生：好的，我会尽快安排去做CT检查的。
医生：另外，我会给你开一些缓解头痛的药物，在进行检查之前暂时缓解一下你的症状。
王先生：谢谢医生，我会按照您的建议去做检查并服用药物。
本次医患沟通结束，王先生接受了医生的治疗建议，并表示会按医生的指导进行进一步检查和治疗。
医患沟通记录单书写规范
知情同意书签署
确保患者或其家属签署知情同意书，以示对 治疗方案和风险的了解与认可。
签字确认要求
01
02
03
签字确认
医患沟通结束后，患者或 其家属应在记录单上签字 确认，以示对沟通内容的 认可。
签字法律效力
签字具有法律效力，一旦 发生纠纷，可作为重要证 据。
签字不认可的处理
若患者或其家属拒绝签字， 医生应记录原因并请患者 或其家属留下书面意见。
医患沟通记录单的书写内容
患者基本信息
姓名
确保记录患者的真实姓名。
性别
记录患者的性别信息。
年龄
记录患者的年龄信息。
身份证号
确保记录患者的身份证号，以便核实身份。
病情状况
主诉
记录患者就诊的主要原因和症状。
现病史
详细记录患者发病时间、病情变化、治疗过程等 信息。
既往史
了解患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。
其他注意事 项
特殊情况
记录患者是否有特殊情况，如过敏史、 遗传病史等。
随访计划
医生应根据患者病情制定随访计划， 包括随访时间、随访内容等。
医患沟通记录单的书写规范
文字表述规范
文字表述清晰
医患沟通记录单的文字表述应清晰、简洁，避 免使用过于专业或难以理解的术语。
语言准确
记录单中的语言应准确无误，避免歧义或误解。
医患沟通记录单书写规范
引言
目的和背景
确保医疗信息的准确记录和传递 提高医疗服务质量和患者满意度 减少医疗纠纷和投诉
定义与概念
医患沟通记录单
指医疗机构用于记录医患之间沟通内 容的文件，包括患者病情、诊疗方案、 风险告知、注意事项等内容。
医患沟通表（含5篇）
医患沟通表（含5篇）第一篇：医患沟通表主要内容：1、住院患者及家属，请仔细阅读《成都市第二人民医院住院须知》，并遵守相关规章制度。
2、请24小时留陪伴者注意：在陪伴离开的情况下，请勿单独下床活动，若有需要请联系医务人员。
3、防烫伤、防走失、防自伤、防坠床、防跌倒，特别是老年人及未成年病人应特加注意。
在住院期间，请勿擅自离院，若擅自离院，发生意外，后果自负。
4、请每位病人不要取下手腕标志，此为核对您身份的重要方式。
5、输液的病人，在护理人员调节好输液速度后，请勿自行加快。
6、我们为您提供了热水壶、开水、针线盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，请联系护理人员。
7、请自行保管好您的财物，贵重物品请随身携带，以免遗失。
8、消防治安安全教育：正确使用微波炉、电开水锅炉，防火、防盗，宣传安全通道出口位置。
9、宣传相关规章制度：病室管理、探视、清洁卫生、陪护管理制。
10、介绍医疗费用查询方式、地点、医院投诉机制。
11、健康宣教：（见健康宣教资料册）12、加强沟通，征求意见或建议：主要内容：1、住院患者及家属，请仔细阅读《成都市第二人民医院住院须知》，并遵守相关规章制度。
2、请24小时留陪伴者注意：在陪伴离开的情况下，请勿单独下床活动，若有需要请联系医务人员。
3、防烫伤、防走失、防自伤、防坠床、防跌倒，特别是老年人及未成年病人应特加注意。
在住院期间，请勿擅自离院，若擅自离院，发生意外，后果自负。
4、请每位病人不要取下手腕标志，此为核对您身份的重要方式。
5、输液的病人，在护理人员调节好输液速度后，请勿自行加快。
6、我们为您提供了热水壶、开水、针线盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，请联系护理人员。
7、请自行保管好您的财物，贵重物品请随身携带，以免遗失。
8、消防治安安全教育：正确使用微波炉、电开水锅炉，防火、防盗，宣传安全通道出口位置。
9、宣传相关规章制度：病室管理、探视、清洁卫生、陪护管理制。
10、介绍医疗费用查询方式、地点、医院投诉机制。
入院医患沟通谈话记录
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重庆璧山渝人中医院
医患沟通谈话记录
患者姓名：性别：年龄：住院号：
科别：内科床号：
谈话时间：谈话地点：医生办公室
多意外情况。
因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；
4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重；5、其他不可预计的情形等情况。
欢迎阅读
七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。
八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守
3.疾病并
生；5.
2、
时进行沟通、商量。
患者或家属其他需要特别说明的问题：
我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。
谈话对象签名：与患者关系：
谈话医生签名：。
肺部感染医患沟通范文(优选3篇)
肺部感染医患沟通范文(优选3篇)（一）首次床旁医患沟通记录单姓名：住院号：1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（二）住院期间医患沟通记录单姓名住院号1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
（三）术后医患沟通记录单姓名住院号1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（四）出院前医患沟通记录单姓名住院号1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日。
在工作的几年中，慢慢体会到需要不断的累积自己的护理经验，这样在日常的护理工作中，自然可以得心应手。
其实护士作为一个帮助者，有责任使其护理工作达到积极的、建设性的效果，而起到治疗的作用，护患关系也就成为治疗性的关系。
治疗性的护患关系不是一种普通的关系，它是一种有目标的、需要谨慎执行、认真促成的关系。