选址报告表格
蜜雪冰城——门店选址评估报告表P1
店深（米） 店宽（米）
隔断数 （个）
立柱数 （个）
交通概况 店址属性
主要交通形 □汽车、□公交、□轨道交通、□机场、□火车、□航运、□步
店址式干道属 □行主、干□道其、他□次干道、□支路、□步行道、□有隔离带、□无隔
主要性交通线 离带
对面路人流便 利性
□到店方便、□到店不方便
区域属性
□核心旅游区、□一般旅游区、□城市核心商圈、□地区性商圈 、□人流集散地、□居民社区
店址名称 详细地址
门店选址评估报告表
店址基本资料 所在地区
店址综述
记录时间
店址结构
主楼层数 （层）
门面长 （米）
评估记录
评估项目
室外
楼龄（年）
门前空地面 积
人行道宽 （米）
门面宽 （米）
门面高 （米）
店招长 （米）
自行车位 （个）
店招高 （米）
汽车位 （个）
卫生间（有 /无）
形状
室内
使用面积 （平米）
手
家/一公里 头年内（万
元）
家/二公里 次年内（万
元）
合计
计分标准
共10分 权重10%
共15分 权重15%
共20分 权重20%
共20分 权重20%
共35分 权重35%
100
评估得分
0
签核意见
签 字： 签 字：
签 字：
签 字：
区域发展趋
势
邻铺情况
左三家店依次： 右三家店依次：
原经营情况 经营项目
停租原因
租赁条件
现月）
转让费 （元）
转租约定
租金调幅约
定 其他约定 消费构成分
粮库选址报告表格模板
粮库选址报告表格模板简介粮库选址是指确定粮仓建设的地点和布局规划，是保障农村粮食安全的重要措施之一。
为了提高粮库选址的科学性和系统性，在粮库选址报告中，需要采用一定的表格模板来对重要数据进行收集和分析。
本文将介绍几个常用的粮库选址报告表格模板，帮助相关人员更好地进行粮库选址。
粮库选址基本情况表粮库选址基本情况表是一份综合性较强的表格，用于对粮库选址的基本信息进行汇总和梳理。
序号项目内容1 粮库名称2 粮库所在地3 粮库建设单位4 粮库规格（吨）5 粮库选址原则6 粮库选址依据7 粮库选址条件8 粮库选址结果9 粮库选址方案粮库选址因素评价表粮库选址因素评价表是用来评价粮库选址是否合适的一份重要表格，主要包含了对粮库选址因素的评价内容。
序号子项重要性分数备注1 土地资源2 交通便利程度3 市场需求4 环境治理5 设备设置6 用地成本7 危险源判断粮库选址风险评估表粮库选址风险评估表常用于具体评价某个选址方案的风险程度，以达到更准确、更可靠的选址决策。
序号风险点风险评估风险等级风险控制措施1 土地资源2 交通便利程度3 市场需求4 环境治理5 设备设置6 用地成本7 危险源判断粮库选址方案成本估算表粮库选址方案成本估算表是用来对方案成本进行具体估算的一份表格。
序号子项成本备注1 土地资源2 交通便利程度3 市场需求4 环境治理5 设备设置6 用地成本7 危险源判断总计总结以上介绍的几种粮库选址报告表格模板是比较基础的一些表格类型，但对于进行科学的粮库选址有着重要的帮助。
在具体实践中，大家可以根据自己的情况进行适当的改进，同时结合实际项目情况，从不同维度出发，总结和完善表格内容，以达到更好的效果。
建设项目选址计划申报表(2010.7)
编号
建设单位
名称
（盖章）
建设单位联系人：联系电话：
建设项目名称：
建设地点：
拟建建筑面积：
项目投资规模：万元项目投资来源：
建设单位主管部门批复的立项文件（文号）：
申报建设项目选址意见通知书应具备以下材料：
1.《建设项目选址计划申报表》（加盖建设单位公章）；
2.建设单位主管部门本年度申报建设项目征地的文件；
3.建设单位主管部门批复建设项目的立项文件（项目建议书或可行性研究报告文件，部队建设项目应附工程设计任务书或工程建设年度计划）；
4.具有市规划行政主管部门核发的规划意见函复（市规划行政主管部门将此规划意见函复通过文件交换方式发至市建委的，建设单位不必提交此件）。
以下内容由市建委填写
市规划行政主管部门的意见（文号）：
征地面积：公顷，其中代征地公顷
建设项目选址计划通知书编号：
京建计（选）字〔Байду номын сангаас号
建筑面积：平方米
批准日期：
北京市住房和城乡建设委员会编制
4-2、医疗机构设置选址报告(表格及样式)
医疗机构设置选址报告*县卫生和计划生育局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：；拟设置医疗机构地点：。
一、机构选址的依据：二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：四、选址建筑面积和使用面积：报告单位（签章）：报告人（签名）：报告日期：20 年月日医疗机构设置选址报告（样式）*县卫生和计划生育局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： *县张XX内科诊所；拟设置医疗机构地点： **县**镇XX小区第五栋第 1～3 层第—号房（铺面）（黄XXX 出租屋）。
一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，符合*县区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。
本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。
报告单位（签章）： *县张XX内科诊所报告人（签名）：张XX 报告日期：20 XX 年XX月XX日。
建设项目选址意见书申请表-空白表格
注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）：1、请用黑、蓝色墨水笔填写，字迹工整清晰，方便阅读。
2、申请单位（人）栏目中：①申请单位的名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；如为个人申请，请填写与身份证相符的姓名全称。
②法人代表、联系人的联系电话请同时填写固定及移动电话号码，以便及时联系。
3、建设项目概况及选址要求栏目中：①“项目依据”主要填写拟选址建设项目所依据的有关专业或专项规划名称、上级主管或者相关政府部门已经批准、核准、备案的项目文件、建设计划名称等。
②“申请类别”打√选择事项中：申报“选址新建”是指拟以划拨方式取得国有土地使用权的新选址建设项目。
申报“规划条件”是指下列几种情况之一的项目：A、以划拨方式供地，已取得《建设项目选址意见书》但未取得规划部门核定的控制指标和设计要求的；B、以划拨方式取得土地，在原有土地范围内，不改变原有土地使用性质且符合现有规划要求进行新建或者改、扩建的，增加建筑面积超过3000平方米的（未超过3000平方米的可以直接申报规划建设工程规划设计方案）；C、其他非划拨（不包括招拍挂方式）取得土地，在原有土地范围内，不改变原有土地使用性质且符合现有规划要求进行改、扩建的，其增加的建筑面积超过原总建筑面积5%的（未超过5%的可以直接申报规划建设工程规划设计方案）。
申报“调整”是指对已经取得《建设项目选址意见书》或规划条件需进行调整的项目。
“其它”是指除上述内容之外的项目，如更名、延期、遗失补办等。
③“自有土地的现状用途”按照土地权属证件上的用途填写。
④“建设项目对外部条件的要求、对环境的影响及相应对策等”主要填写建设项目对外部交通运输、供电、给排水、原材料消耗及其他需要依托城市基础公共设施的要求；建设项目废水、废气、废（弃）物的排放方式、排放量等对环境产生的影响情况以及采取的治理对策等。
4、规划窗口收件人在受理项目申请时，对申请单位（人）所提交的材料名称当场进行对照后在“实收材料”一栏中打“√”交接。
《建设项目选址意见书》申请表
《建设项目选址意见书》申请表尊敬的XXX：我是XXX地方政府规划部门的一名规划师，我在此致函是为了向您申请填写《建设项目选址意见书》申请表。
这个申请表是为了帮助我们更好地评估和确定您的建设项目选址的可行性和合理性。
以下是申请表的详细内容，请您详细填写，并在完成后尽快寄回给我们。
申请表编号：项目基本信息：1.项目名称：2.项目类型：3.项目规模：4.项目预计投资：5.项目所属行业：7.项目所处地理位置：8.项目选址范围：9.项目用地面积：10.项目选址原则和要求：项目现状分析：11.项目选址的理由和背景介绍：12.项目所在地区的自然环境：13.项目所在地区的社会经济发展状况：14.项目所在地区的基础设施状况：15.项目所在地区的交通状况：16.项目所在地区的环境保护状况：17.项目所在地区的用地供应情况：选址条件评估：18.项目选址的优势与劣势：19.项目选址是否符合国家和地方的产业政策：20.项目选址是否符合国土规划和城市规划要求：21.项目选址是否符合环境保护和生态文明建设要求：22.项目选址是否符合交通运输和基础设施建设要求：23.项目选址是否符合用地规划和土地利用要求：24.项目选址是否符合项目发展的长远发展需要：综合评价与意见：25.综合评价当前选址方案的优缺点：26.是否推荐当前选址方案：27.如有不推荐原因，请简要说明：28.给予其他建议或意见：请您在填写申请表时，尽可能详细、全面地描述项目的情况，并提供相关的资料。
我们将根据您提供的信息，结合本地区的实际情况进行评估和分析，最终形成建设项目选址意见书。
祝好！此致XXX地方政府规划部门。
建设项目选址申请表_2
填表日期：年月日编号：X201—号
建设单位
(公章)
建设单位
法人代表
单位地址
经办人
电话
建
设
项
目Hale Waihona Puke 基本情况
项目名称
建设类型
□新建□扩建□改建
拟选地址
项目性质
□工业□住宅
□公益□其他
用地边界
东至：南至：
西至：北至：
拟用地面积
公顷
拟建设规模
㎡
现状基本情况
建设项目用地
土地性质
□国有□集体
土地权属
3.在以划拨方式取得国有土地使用权土地范围内建设，并且不改变国有土地使用性质的项目，应提供《国有土地使用证》、《房屋所有权证》（复印件）。
4.在城市规划区以外建设的项目，应提供市土地主管部门关于该土地是否符合土地利用规划、是否可作为城市建设用地及是否以划拨方式提供土地使用权的函。
5.在各开发区选址的建设项目，应提交开发区管委会关于项目选址的意见。
注：以上内容请建设单位如实填写、提供（打字填写）。四平市规划局
现土地用途
现有基础设施配套情况
应
提
供
的
文
件
、
图
纸
及
资
料
1. 法人资格证明（工商营业执照或组织机构代码证）（复印件）；法人委托书；法人及经办人身份证（复印件）；复印件需加盖单位公章（以下同）。
2.申请人书面申请建设项目选址的综合报告（说明项目基本情况、建设规模、用地基本情况、需拆迁房屋情况、对市政公用设施要求以及其他需说明的事项）。
建设项目选址意见书申请表
1 2 1 1
有特殊要求的建设项目须附相应资质规划设计单位选址论证报告 □其它资料 1.
根据有关法律规定，申请人应如实提交 我单位已阅知有关备注说明， 并承诺对申报资料的
有关材料和反映真实情况， 并对申请材料实质 真实性及数据的准确性 （含电子文件与图纸的一致 内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不 性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手 备 正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。 段而产生的一切法律责任。 注 2. 申请人有权进行陈述和申辩。申请人可 单位法定代表人（签字） ： 以在我局作出行政许可决定之前向我局提交 （申请单位盖章） 书面陈述申辩意见。 年 月 日
建设项目名称 建设项目地址 用地面积 建 设 规 模 道路（公路）工程 长度（米） 宽度（米）断面布置（米） 管线工程 长度（米） 规格 敷设方式
以下材料视 情况定 规 划 许 可 申 请 相 关 资 料 □ 建设项目选址书面申请文件
文件类型 原 件
份数 1 1 1 1
□ 企业需附营业执照(事业单位需附机构代码证)， 个人应附身份证 复印件 （提供原件 明 □ 委托办理须提供委托书 □关于建设项目情况介绍和选址要求的说明 □ 有关部门对项目建议书批准文件（属政府投资项目） □ 拟选地址地形图件（1：500 或 1：1000） □ 由具有相应设计资质单位设计初步总平面规划 □ 大型建设项目、对城市布局有重大影响建设项目、对周围环境 原 件 核对） 原 原件 原 原 原 件 件 件 件
综 合 经办： 处 审核： 意 见
分管局长 意见
局长审批 签发： 意见
4/6
5/6
6/6
复印件（提供原件核对） 原 件 1
份证明 □ 委托办理须提供委托书
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
所谓商圈，是指以店铺所在地为中心，沿着一定的方向和距离扩展的、能吸引顾客的范围。
简单的说，就是来店顾客所居住的地理范围。
亲子园周边半径一公里内，最佳居住人口数量为5万以上。
交通环境（5分）
自然环境（10分）
教育环境（同行业机构分布）
租赁的时间以及租金
楼层
户外灯箱广告
市政规划
园址情况表
投资人初步选好园址后，须填写《园址情况表》并附带园址内部、外部环境照片email给总部，建议投资人初选2-3处有意向的园址，总部根据投资人提供的资料进行分析，视其可用性派人现场看址。
分园名称投资人填表日期。