工伤保险待遇申请核定表
报工伤工伤认定申请表
报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。
工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。
工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。
下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。
工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。
希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。
工伤保险一次性待遇核准结算表
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
单据 张
核准金额
元
交通费：
单据 张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单 位 意 见
扣除费用、目录
（章）
年 月 日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年 月 日
核准支付金额（大写）
工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
姓 名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
身份证号码
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医 疗 费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
伤残补助金
按 级标准
计发 个月
核准金额
元
丧 葬 费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
￥
区工伤保险管理机构审定意见
市工伤保险管理机构核准意见
（章）
年 月 日
（章）
年 月 日
医疗费用审核人
医疗费用复核人
备 注
社保经办人：社保复核人：
年 月 日年 月 日
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。
伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。
就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。
2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。
3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。
工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。
2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。
3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。
工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。
相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。
审批结果将以书面方式通知申请人。
工伤保险费核定表模板
年月
单位编号：
单位名称：单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%—300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
初审:
复核:
审批:
经办机构（章）
年月日
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%—300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（％）Βιβλιοθήκη 18七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
厦门工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：××××××××××单位地址：××××××××××联系电话：××××××××××开户银行：××××××××××银行帐号：××××××××××填表日期：×年×月×日厦门市社会保险管理中心印制工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。
4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；16、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明材料原件；19、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》原件；20、申请供养亲属抚恤金待遇的，提供家庭成员与工亡职工的供养亲属关系的有效证明原件（包括：户口簿或身份证及户籍管理部门出具的证明）；21、申请供养亲属抚恤金待遇，属无经济来源的，并由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，提供街道办事处或乡(镇)人民政府出具的家庭经济情况证明原件；22、申请供养亲属抚恤金待遇，属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明复印件；23、申请供养亲属抚恤金待遇，属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；24、申请供养亲属抚恤金待遇，属已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或未就业证明原件；25、申请供养亲属抚恤金待遇，属养父母或养子女的，提供户籍所在地县级以上民政部门出具的证明材料原件；26、申请供养亲属抚恤金待遇，属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。
全省工伤保险待遇核定表
元
辅助器具配置 定点配置单位
核定配置价格
元
劳动能力鉴定费
元
统筹地区外就医交通费（车船票 张 ， 金额
元）
核报￥：
转统筹外就医
统筹地区外就医食宿费（异地就医天数 天×日报销限额 元）计￥：
元 元
一次性医疗补 以
助金
。
年社平工资
元/月为基数，计发 个月，共计
元(职业病职工增发30%，增发 元)
本次工伤待遇计发总额（小写）
用人单位：
职工姓名
是否职业病 工伤（亡）时
间 医疗起止时间 劳动能力鉴定书
编号 发票张数
全省工伤保险待遇核定表
社保编 码：
表号:
性别
民族
社会保障码
工种 工亡时间 年 月 日—
参加工作时间
受伤 部位
年 月 日共 天
伤残等级 工伤认定文号
参保时 间
护理等 级
是否 农民工
鉴定时间
解除劳动关系时间
姓名
发票金额（小写） 身份证号码 性别 供养关系 比例
元/月,从 年 月开始发放。
伤残补助金 按本人工伤前12个月平均缴费工资
元，给予一次性伤残补助金 月，计
元
护理费
以 。
年社平工资
元/月为基数，按 %的标准计发
元/月，从 年 月开始发放
丧葬补助金 以
年社平工资
元/月标准，计发六个月，小计
元
工亡补助金 以
年社平工资
元/月标准，计发
个月，小计
元
供养亲属抚恤金 一次性待遇领取（一至四级农民工工亡待遇）共计：
本次工伤待遇计发总额（大写）
发放方式及账 企业代发（
工伤保险待遇审批表
单位名称： 申请单 位填写 姓名 个人电脑编号 单位编码： 身份证号码 退出工作岗 位时间 本人签字 年 月 联系电话 日. 备注
工伤认定结论 用人单位是否在规定时间内提交了 工伤认定申请 用人单位是否按规定时间缴纳了工 伤保险费 劳动能力鉴定结论 一次性伤残补助金 伤残待遇：伤残等级（ ） 护理等级（ ） 此栏由 社保机 构填写 伤残津贴 护理费 一次性工伤医疗补助金 伤残津贴与养老金差额 定期待遇一次性发放金额 丧葬补助金 工亡待遇 因工死亡（ ） 一次性工亡补助金 供养亲属抚恤金小计 供养亲属1： 供养亲属2： 供养亲属3： 定期待遇一次性发放金额 合 计
停工留薪期内死亡（ ） 停工留薪期满死亡（ ） 退休后死亡（ ）
填表说明：1、此表申报时须提交的材料详见《本溪市工伤保险待遇发放审批管理制度》，并由申请人和社保机构 填写。2、伤残津贴、 护理费ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ供养抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。3、此表一式一份。 经办人： 复核人： 社保机构（章）
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一次性伤残补助金
丧葬费
一次性工亡补助金
伤残津贴
月标准：
享受时间：
护理费
月标准：
享受时间：
供养亲属待遇
初核意见：
姓名
身份证号
供养关系
供养比例
金额
享受时间
本次金额合计
大写
复核
意见
年月日
批准
意见
年月日
注：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，待遇申请人一份。
工伤保险待遇申请核定表
单位名称（盖章）：单位编号：
姓名
个人编号
身份证号
工伤时间
工亡时间
工伤认定书编号
鉴定结论编号
伤残等级
护理等级
工伤职工联系电话
单位经办人
联系电话
户名
开户行
银行帐号
以上内容由申请方填写
资格审查
□报支□不报支
资格审核：
备注
工伤（亡）待遇
初核意见：
本