预检分诊登记表
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预检分诊可疑病例登记表(试行)
否
是
不清楚
四、跟踪随访
随访日期及时间： 月 日 时 分
电话联系患者
（要求接诊人员 1 小时内完成随访记录）
随访方式： 电话联系指定医疗机构 其他方式：
患者是否到指定医疗机构： 否 是：就诊医院 接诊人签字：
预检分诊可疑病例登记表（试行）
接诊时间： 年 月 日 时
一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
岁 职业：
联系电话：
（现场拨打确认）身份证号码：
现住地：
二、临床症状：
体温：
℃
发 热干咳乏力嗅觉味觉减退鼻塞流涕咽痛
结膜炎肌痛腹泻其他：
三、流行病学史1、是否从中高风险地区来自回（或途经中高风险地区）， 否是：
是否有境外旅居史，是否有重点地区（有中风险区的地从何地返回：
区）的低风险区旅居史：
返回时间：
2、是否接触过中高风险、境外等有重点地区旅居史， 且有发热或呼吸道症状的人员，是否为从事冷链物流业 工作或接触过相关从业者：
否 是 ：最后接触时间
3、是否与确诊患者或无症状感染者接触：
否 是 ：最后接触时间
4、所在家庭、单位、学校等场所是否出现 2 例及以上发 热或呼吸道症状等新冠肺炎相关症状的人员：
预检分诊登记表-雅虎
预检分诊登记表-雅虎简介预检分诊登记表是为了保障雅虎公司内部员工和访客的安全与健康而设计的一份文件。
该登记表旨在帮助进行预检分诊过程，以便及时识别和采取必要的措施，防止疾病的传播和感染。
登记表内容1. 个人信息：包括姓名、工号/访客编号、部门、联系电话等基本信息，以便进行身份识别和联系。
2. 体温测量：记录登记者的体温情况，以检测是否存在发热情况。
3. 健康状况调查：列出一些常见的关于身体健康的问题，登记者需要回答是否有相关症状或曾接触过疾病患者等情况。
4. 出入信息记录：记录登记者进出企业办公场所的时间和地点，为追踪和预防疫情提供依据。
5. 其他需要注意事项：登记表内提醒填写者应遵循企业防疫政策，佩戴口罩，勤洗手，遵循社交距离等相关要求。
使用方法1. 登记表可由安全与健康部门或指定人员在入口处或指定地点发放，员工和访客进入企业办公场所前必须填写完整。
2. 登记者应如实填写个人信息和健康状况，确保准确反映自己的情况。
3. 登记表的填写应确保规范、清晰、准确，并及时上交给相关部门。
4. 安全与健康部门或指定人员应根据登记表的内容进行人员的预检分诊工作，采取相应的措施。
注意事项1. 登记表的填写应严格遵守个人隐私保护法律法规，确保个人信息的保密性。
2. 登记表仅用于防控疫情和保障员工和访客的安全，不得用于其他用途。
3. 登记表应定期进行数据清理，及时销毁不需要保存的信息。
总结预检分诊登记表-雅虎是一份重要的工具，可以帮助雅虎公司管理疫情防控工作，保护员工和访客的安全与健康。
通过规范填写和应用该登记表，可以有效预防疾病传播和感染，确保办公场所的安全。
新冠预检分诊登记表及个人体温监测表
小区
是否有异常发热、咳嗽、呼吸困难等可症状
是否与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触
是否外出
外出地点
外出事由
外出时间
返回时间
上午
下午
外地返回人员情况说明
本人于2020年 月 日，乘坐（交通工具） ，于 月 日到达 ，滞留 天，期间（有/没有）接触过新冠肺炎确诊患者或疑似患者，于 月 日，乘坐（交通工具） ，于 月 日 时返回西安市。
挂号分诊登记本
挂号分诊登记表
日期
姓名
体温
身份证号
现 住 址
联系电话
来时乘坐交通工具
近期有无发热、乏力、干咳、鼻塞、流感、腹泻等不适症状
14天内有无疫情中高风险地区居住史、旅行史、接触史等
发病日期
分诊
科室
医务人员健康监测记录
所在科室
姓名
性别
身份证号
身份证上户籍地址
目前家庭常住地址详细地址
联系电话
区县
街办
监护人承诺：
每日主动检测学生自身健康情况，填写的各项信息均真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触史的情况，并对故意隐瞒造成的疫情扩散依法承担相关法律责任。
签 字：
时 间：
是否有异常发热、咳嗽、呼吸困难等可症状
是否与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触
是否外出
外出地点
外出事由
外出时间
返回时间
上午
下午
外地返回人员情况说明
本人于2020年 月 日，乘坐（交通工具） ，于 月 日到达 ，滞留 天，期间（有/没有）接触过新冠肺炎确诊患者或疑似患者，于 月 日，乘坐（交通工具） ，于 月 日 时返回西安市。
挂号分诊登记本
挂号分诊登记表
日期
姓名
体温
身份证号
现 住 址
联系电话
来时乘坐交通工具
近期有无发热、乏力、干咳、鼻塞、流感、腹泻等不适症状
14天内有无疫情中高风险地区居住史、旅行史、接触史等
发病日期
分诊
科室
医务人员健康监测记录
所在科室
姓名
性别
身份证号
身份证上户籍地址
目前家庭常住地址详细地址
联系电话
区县
街办
监护人承诺：
每日主动检测学生自身健康情况，填写的各项信息均真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触史的情况，并对故意隐瞒造成的疫情扩散依法承担相关法律责任。
签 字：
时 间：
预检分诊登记表
就诊日期 姓 名 性别 年龄
医院预检分诊未扫码患者登记表
身份证号
居住地址
工作/学习 近14天内有无 单位 县外旅居史
是话
注：1.此表由预检分诊工作人员负责指引和帮助患者填写并妥善保管； 2.此表的每个栏目必须填写完整，身份证号码记忆不清的患者应加按指纹； 3.近14天内有县外旅居史应在相应栏目中填写详细地点和来勉途中停留过的具体地点，没有县外旅居史则填“无”； 4.有相关症状体征及/（或)外地旅居史的患者应加强核实姓名、住址、联系方式等信息； 5.如有新冠肺炎疑似患者应立即按照我院《新型冠状病毒肺炎疫情应急管理预案》进行隔离、上报，同时做好自我防护措施。