角膜炎鉴别诊断
眼科常见疾病鉴别诊断
眼科常见疾病鉴别诊断睑内翻倒睫：1 上睑疤痕性内翻，支持点：双眼内翻倒睫，异物感明显；不支持点：无外伤及沙眼病史，未见明显瘢痕；结论：可排除。
2 虹膜睫状体炎，支持点：双眼梗痛、异物感，双眼视力下降；不支持点：无前房炎症表现；结论：可排除。
青光眼，支持点：双眼梗痛，视力下降；不支持点：无眼压增高，前房不浅；结论：可排除。
老年性白内障：1 代谢性白内障，支持点：晶体混浊+++，视力差；不支持点：无糖尿病等代谢性病史，结论：可排除。
2 外伤性白内障，支持点：晶体混浊+++，视力差；不支持点：无外伤史，结论：可排除。
角膜炎：1 细菌性角膜溃疡支持点：急性发病眼红痛明显，伴畏光流泪等症状。
不支持点：有明确外伤史，无明显溃疡灶2 真菌性角膜炎支持点：有外伤史病情迁延，视力下降。
不支持点：非植物性外伤史，无明显溃疡灶，角膜上皮缺损眼部刺激症状明显。
翼状胬肉1 假性胬肉，支持点：膜状物增生；不支持点：无外伤史等；结论：可排除。
2 睑裂斑，支持点：膜状物增生；不支持点：三角形膜状物尖端向角膜内生长；结论：可排除。
3 结膜囊肿，支持点：结膜充血水肿；不支持点：无囊肿形成，浸润角膜；结论：可排除。
双眼屈光不正：1 假性近视由于睫状肌过度收缩引起的调节痉挛造成的近视，滴用睫状肌麻痹剂眼水之后，这部分近视可以消失。
本例患者滴用睫状肌麻痹剂眼水之后，屈光不正状态无改变，可排除。
2 弱视，患者自小裸眼视力较差，但经验光配镜可矫正低于1.0，可排除。
前葡萄膜炎：1 青光眼，支持点：左眼红痛，视力下降；不支持点：无眼压增高，前房不浅；结论：可排除。
2 角膜炎，支持点：左眼眼红、梗痛，视力下降；不支持点：无角膜浸润；结论：可排除。
眼钝挫伤：1 眼球穿通伤，支持点：外伤后右眼视物不见伴眼红痛；不支持点：未见明显巩膜角膜裂口，眼压正常；结论：可排除。
2 视网膜脱离，支持点：外伤后右眼视物不见；不支持点：暂无；结论：完善眼部B超检查等进行鉴别有无合并视网膜脱离。
角膜病
2．患者，男。31 岁，左眼反复红痛视力下降十多年，每年复发一次，去年春天 复发后视力已降至 0.05 而不能再回斥，两周前感冒后又复发视力更差，故来诊。
检查：左眼视力：眼前指数，睫状充血+，角膜中央有 6×5mm 地图状灰白 色混浊区，其中有 2×3mm 浅凹陷，底部干净，荧光未染色（+），裂隙灯显微 镜下见混浊区角膜水肿，增厚，后弹力层皱+，前房，瞳孔正常。
检查：右眼正常。右眼视力 0.02，刺激征+，混合充血，角膜中央偏鼻下方 有 5×4mm 灰白色致密的斑块状隆起病灶，边缘有沟状凹陷，FL（-），深层基质 有羽毛状浸润，前房积脓 2mm，瞳孔 6×6mm。
请作出诊断和鉴别诊断（包括诊断依据和鉴别要点）并列出治疗方案。 （真菌性溃疡，细菌溃疡及病毒溃疡鉴别） （1）诊断：油烟真菌性角膜溃疡。 （2）鉴别诊断：
3．患者女，20 岁，右眼因近视眼于 3 周前在某眼镜店戴上一个隐形眼镜，至今 未拆洗过，某眼镜店戴上一个隐形眼镜，至今未拆洗过，昨晨开始右眼流泪，发 红伴异物感，昨晚半夜开始右眼红肿剧痛，今晨就诊。
检查：右眼视力为眼前批数，刺激症状+++，睑裂区有多量黄白带绿色的分 泌物，眼球混合充血++，结膜水肿，角膜中央有 6×7mm 的灰白色致密的浸润灶， 表面有多量粘稠的分泌物，抹不干净，前房积脓 2mm，瞳孔 2×2mm，对光反应迟 钝。
结膜反应轻
不规则，表面粗糙、牙
树枝或地图状,表
圆形，表面污秽不
膏状，边缘略清楚，浅
面干净,角膜基质
光滑，边缘模糊
沟,免疫环,卫星灶,伪
炎
足
前房积脓 多为黄绿色
稀、少，灰白色随 粘稠，正中高两侧低
单纯疱疹病毒性角膜炎有哪些表现及如何诊断
单纯疱疹病毒性角膜炎有哪些表现及如何诊断1临床诊断⑴原发感染的诊断依据多发生于幼儿时期成人较少见出现眼部症状者仅占1%左右主要表现为疱疹性水泡急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎愈后不留疤痕偶见树枝状角膜炎其诊断主要依靠血清学检查⑵复发感染的诊断依据①典型的角膜病灶形态（树枝地图及盘状）②多次复发的病史③病程缓慢抗生素治疗无效皮质激素使病情恶化④角膜感觉迟钝或消失⑤口角眼睑鼻翼部出现皮肤疱疹⑥特定的复发诱因2实验室诊断⑴荧光抗体染色技术取病变区的感染细胞或房水细胞直接用荧光抗体染色检查在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色能在1～2小时作出快速诊断由于标记荧光抗体有型的特异性故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒⑵病毒分离是本病最可靠的病因诊断采用的方法有：①小鼠脑内接种最常用：最敏感小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡②鸡胚绒毛尿囊膜接种Hela VERO FL Hepz等各种传代细胞培养均适于疱疹病毒繁殖24～48小时发生细胞病变出现明显的肿胀圆细胞灶⑶刮取物接种兔角膜有定诊断价值但经济代价较高⑷细胞学检查取角膜结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞核内包涵体及风般样上皮细胞此法仅能证实病毒感染而不能区分是否HSV感染⑸电镜检查可在感染的细胞内查到病毒颗粒本法快速简便但不能与带状疱疹病毒相区别⑹血清学检查取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定若上升4倍以上即可确诊本法仅适用于原发感染者继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体故临床应用价值不大⑺免疫功能状态的检查包括体液免疫血清（免疫球蛋白）和细胞免疫的检查尤其是后者越来越受到重视采用的方法有：玫瑰花结试验淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验也有人利用非特异性抗原如植物血凝素（PHA）纯化蛋白衍生物（PPD）链激酶-链道酶（SK-SD）念菌素腮腺素等做皮内注射观察其迟发性皮肤过敏反应此法虽非特异性但方法简便具有定价值⑻其它方法荧光素通透系统数是种新的诊断方法将荧光素电离子导入眼后18小时用荧光计测量房水内含量对了解角膜上皮及内皮的功能有定价值特别是对变性疱疹更具有诊断意义本病临床表现复杂除了典型的树枝地图及盘状角膜病灶形态外还有些不典型的临床改变因此给诊断和治疗带来很大困难各型不仅具有独特的临床特征而其发病机理及治疗原则也不尽相同染色各型之间是可以相互转化的决定这种转化的因素非常复杂除了与HSV的型和毒株及宿主的免疫功能（主要是细胞免疫）有关外还与治疗方法有关（特别是皮质固醇的应用）1原发感染原发感染仅发生血清抗体阴性者多见于儿童6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体因素发生感染者少见以后随着这种抗体逐渐消失1～3岁最易感染至5岁时已有60%感染15岁时有90%以上感染原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛眼部损害极为少见主要有：⑴疱疹性眼睑炎眼睑皮疹的族周后小泡干涸结痂脱落不留痛疤⑵急性滤泡性结膜炎结膜充血肿胀滤泡增生甚至出现假膜⑶点状或树枝状角膜炎出现上述两种症状的患者大约有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的改变2复发感染既往已有疱疹病毒感染血清中存在抗体在挑拨因子作用下第次发病或复发病例均属复发感染其感染来源多为内源性（即病毒存在于角膜泪腺结膜系叉神经节内）少数亦可为外源性⑴浅层型病变波及上皮及浅基质层是本病最基本的类型也是临床上最常见最易诊断的类型包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡①树枝状角膜炎本型是HSV直接感染上皮细胞的结果病毒侵入上皮细胞后引起细胞增殖变性随之坏死脱落形成上皮缺损病损区边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃（即上皮细胞内浸润）因此病毒分离率可达90%～100%形态呈树枝状病灶大小不可单枝也可多支其末端或分枝处呈结节状膨大病灶宽1毫米中央微凹陷边缘部呈灰白色增殖性隆起裂隙灯后部映照法检查该隆起缘是由细小的灰白色颗粒所组成病灶区荧光素染色阳性并可由此逐渐弥散到周围上皮下作业树枝状角膜炎的初期或不典型改变有小泡性角膜炎点状角膜炎星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等改变临床上与本型极相似的是带状疱疹病毒引起的树枝状角膜炎其主要鉴别参考第节病程般长达数周乃至数月如无其它合并症26～27%的病例可自然愈合无瘢痕或遗留少量薄翳若向深层发展可演变成地图状角膜溃疡或盘状角膜炎治疗不当月或慢性迁延不愈时还可发展成变性疱疹②地图状角膜溃疡由树枝状角膜炎进步扩大加深发展而来溃疡边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃病毒分离阳性率仅次于树枝角膜炎呈扩大的树枝或不规则的地图状形成边缘不齐成锯齿状周围有明显的灰白色隆起边缘溃疡底部的基质层混浊水肿常合并有后弹力膜皱褶及前房闪光现象需与地图状角膜溃疡鉴别的是流行性结膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜烂症裂隙灯后部反射检查法可见前者边缘部上皮内浸润（+）后者为（-）治愈后多数遗留斑翳若继续向深部发展可演变成深部溃疡上皮愈合病情迁延可发展成盘状角膜炎治疗不当可发展成营养障碍性溃疡⑵深层型病变波及基质深层和内皮层是本病的复杂类型包括盘状角膜炎基质坏死性角膜炎深部溃疡及角膜葡萄膜炎①盘状角膜炎浅层型病变上皮愈合后基质层仍有慢性水肿及浸润即可发展成盘状角膜炎少数也可起病后直接患病关于其确切的发病机理至今还不十分清楚有病毒直接感觉学说抗原抗体反应学说及内皮损害学说目前多倾向抗原抗体反应学说基质及内皮细胞属中胚组织对单疱病毒的易感性不如上皮细胞因此所引起的病理改变不是细胞的增殖和变性而是对病毒抗原的迟发性超敏反应的结果盘状角膜炎表现为基质层的水肿多于浸润基质坏死型则由于免疫复合物在基质层的不断沉积激活补体吸引大量中性粒细胞引起基质浸润重于水肿导致组织的损伤和溶解以上两型病毒分离很难成功但电镜检查基质细胞内可发现有病毒颗粒存在由于角膜循环的特点位于角膜中央或旁中央有近似圆盘状的灰白色混浊区春轮廓由于基质层水肿而模糊不清周围有个不完全透明区混浊区新生血管较少光切而明显增厚几乎全部病例都伴有后弹力层皱褶荧光素染色为阴性活动期可伴有皮皮性浮肿及上皮性角膜炎除盘状混浊外还可表现为多种形态如弥漫性局限性环形马蹄形等在盘状角膜炎中90%为单疱病毒所致此久10%可能发生于带状疱前牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改变必须根据病史病毒分离等加以区别盘状角膜炎预后较好少数病例基质水肿消退后可残留环形可马蹄形混浊慢性经过或长期局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生②基质坏死性角膜炎临床较少见最初在混浊水肿的基质层中出现致密的灰白色斑块及团块状混浊以后逐渐扩大并互相事融合发生组织的溶解其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反应极为相似基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之预后极差常可造成后弹力膜膨出穿孔和虹膜脱出③深部溃疡由浅层病变治疗不当月恶化加重演变而来特别是皮质类固醇的滥用使原来已经低下的细胞免疫水平更为低下同时抑制了纤维母细胞胶原和粘多糖的合成致使深部溃疡形成该型溃疡边缘虽然也有活动性病变（上皮细胞内浸润）但般病毒分离阳性率较低免疫功能的检查多显示细胞免疫功能低下溃疡位于角膜中央或旁中央深达1/2基质以后睫状充血明显其形成已失去树枝状或地图状的典型外观而近似圆形或椭圆形溃疡周围有放射状皱褶形成溃疡底部有灰白色坏死组织严重者合并后弹力膜膨出前房积脓穿孔甚至混合感染本型临床上极易和细菌性所引起的匐行性角膜溃疡及真菌性前房积脓性角膜溃疡相混淆（尤其是混合感染者）必须根据病史塗片及培养检查加以区别本型预后极差若任其自然转归则往往有发生广泛前粘连继发青光眼眼内炎等乃至丧失眼球的危险即使勉强瘢痕愈合也将成为盲目④角膜葡萄膜炎上述两种类型常合并有虹膜睫状体炎的发生故称为角膜葡萄膜炎可先有浅层损害而后累及深层组织亦可开始于深层（虹膜炎或内皮炎）然后波及整个角膜现已证实部分病例在发作时可从房水中查到病毒存在长期局部应用皮质类固醇可能是导致本型增多的个原因除了相应的角膜改变外裂隙灯检查角膜后壁可出现羊脂状或大块的色素性KP前房积脓（偶有积血）及眼压升高虹膜及瞳孔缘常有结节形成消退后要残留灰白色的脱色素斑单纯的泡疹性虹膜炎是否存在目前尚有争议此型以流感流行时较为多见同盘状角膜炎或深部溃疡⑶变性疱疹型病变虽可波及全层但以浅层为主包括慢性表层角膜炎及营养障碍性溃疡由浅层病变和单纯盘状角膜炎发展而来呈慢性经过可能与角膜感觉的减退泪腺的异常前弹力膜的损伤基质层的炎症有关近来多强调与上皮基底细胞再生过程不稳定抗病毒药物的毒性反应以及内皮功能的紊乱更直接有关因此局部长期滥用皮质激素及抗单疱药物和反复使用腐蚀及退翳疗法都是形成本型的直接原因本型病毒分离很难成功免疫功能检查多在正常范围①慢性表层角膜炎形态多变表现为多发性上皮糜烂丝状角膜炎及小水疱性角膜炎②营养障碍性角膜溃疡上皮糜烂经久不愈反复脱落进步发菜成营养障碍性角膜溃疡该溃疡边缘鲜明无上皮内浸润的隆起边缘呈圆形或椭圆形刺激症状轻微故又有惰性溃疡（indolent ulcer）之称过去曾把该型称为晚期变性疱疹实际上该型不是本病发展的最后结果只要诊断明确局部尽可能减少切刺激（包括各种药物）促使上皮修复不少病例还是可望得到较好的转归好评医院∙上海沪申五官科医院∙上海远大心胸医院∙福州总院整形美容中心∙福州中山医院∙上海仁爱医院∙重庆都市俪人医院∙郑州华康医院∙上海天大医疗美容医院∙福州弘宇整形美容医院∙长沙丽人妇产医院好评医生∙刘曙东武汉市中医医院∙刘红娣上海市眼病防治中心∙嵇立平徐州市中医院∙洪宜成南京市中医院∙冯春茂中山大学中山眼科中心∙乔秋成深圳龙城医院∙舒敏祈福医院∙陈兹满广东省中医院∙李树仁佛山市第一人民医院∙汤爱灿海南省中医院。
牛角膜炎诊断及治疗措施
病原不存在鞭毛，不存在荚膜，也不会形成芽孢，对各 种理化因素和大部分消毒剂都比较敏感，在自然环境中 的抵抗能力相对较差，59 ℃条件下5 min失去活性。由 于病原的种类多种多样，在开展疾病诊治过程中，做出 有效的鉴别诊断，确保早发现早处理。 1.2 流行特点
近些年的流行现状调查能得出角膜炎的发生流行在 很多地区呈现地方性流行态势，传播速度相对较快，并 且以夏秋季节发生流行率为主，具有明显的季节性。患 病牛带菌牛是最主要的传染病，某些吸血昆虫例如蚊虫 苍蝇也是病原的重要传播媒介。吸血昆虫在接触患病牛 的眼角分泌物时，很容易将病原传入到眼睑组织中，如 果眼睑出现不同程度的损伤，病原就会趁机繁殖，导致 角膜出现严重的病变。眼睛分泌物中所含的病原能通过 鼻泪管进入鼻腔组织中，导致患病牛出现不同程度的呼 吸道症状，如呼吸急促，打喷嚏、咳嗽，通过打喷嚏呼 吸能实现病原的扩散，健康牛和患病牛频繁的接触会造 成病原出现扩大蔓延。另外患病牛和健康牛使用一个饮 水槽、饲料槽共同的采食饲料和饮水也会造成病原的快
3 病理特征
角膜炎通常不会造成牛出现严重的发病和死亡，但 是在整个发病过程中会导致患病牛的角膜出现严重的病 变，肉眼能观察到结膜充血水肿，组织学检查能发现存 在大量的浆细胞和淋巴细胞，上皮细胞组织之间会出现 中性白细胞。通过对角膜病变情况进一步检查，能发现角 膜会出现复杂的病变，有时呈现白色浑浊状，有时向内凹 陷，有时向外突出，并会引发不同程度的组织学变化[1]。
兽医临床科学 | Veterinary clinical science
牛角膜炎诊断及治疗措施
孔祥来 （山东省济南市平阴县畜牧事业发展服务中心，山东 济南 250400）
摘要：牛角膜炎又被称为传染性结膜炎、角膜炎，是牛养殖领域发生流行率相对较高、季节性相对较强的一种急性接触性 传染性疾病，传播范围较为广泛，发病过程较快。临床上患病牛主要表现为害怕强光照射，持续从眼角流出很多清澈内容 物或者脓性内容物，上下眼睑出现炎性水肿，结膜潮红充血，如果得不到及时有效的治疗，很容易造成结膜混浊甚至结膜 破裂引发牛失明。影响牛的正常生长发育，使牛的抗病能力低下，不利于提高养殖效益。 关键词：牛角膜炎；诊断；治疗措施 中图分类号：S858.23 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.2096-3637.2022.07.015
角膜炎
s角膜6. 1感染性角膜炎/溃疡总论【症状】眼红、轻至重度眼痛、畏光、视力减退、分泌物，【主要体征】角膜基质局限性白色混浊(浸润)，表面上皮缺损同时存在基质缺损形成角膜溃疡，荧光素着染。
注:与角膜基质水肿和炎症不同，角膜溃疡用裂隙光线不能穿透基质到达虹膜.【次要体征】结膜充血、角膜变薄、浸润灶周围基质水肿和炎症反应、后界层(后弹力层)皱褶、前房炎症反应、前房积脓、私液脓性分泌物、上睑水肿，严重患者发生虹膜后钻连、前房出血和青光眼。
【病因】（1）细菌:为最常见的感染病因，一般角膜感染首先考虑为细菌性，实验室证明为其他因素感染或治疗试验失败后，才考虑为非细菌感染。
(2)真菌:角膜外伤，特别是被植物如树枝划伤后，必须注意真菌感染;角膜浸润常具有羽状边界，周围可有卫星灶、菌斑,Giernsa染色可见范丝;绝大多数真菌在墙养基上生长。
(3}棘阿米巴;眼部极度疼痛、角膜基质浸润，常见于接触镜佩戴者镜片护理不良或有戴镜游泳史者，晚期浸润呈环形;PAS染色、Giernsa染色或calcoflour white(CFW)染色可见棘阿米巴包囊;需要在有大肠杆菌的非营养琼脂培养基培养。
(4)单纯疱疹病毒:可以有眼睑疱疹或角膜上皮树枝状病变，常有复发病史或眼部疙疹病史。
患者有慢性单纯疤疹病毒角膜炎可并发细菌重复感染。
【鉴别诊断】(1)无菌性溃疡;非感染性、眼干燥综合征、类风湿性关节炎或其他结缔组织病、春季结膜炎、营养性角膜病变、维生素A缺乏症等。
微生物培养阴性，前房炎症反应轻微或无，眼部不充血，患者可无不适感。
(2)葡萄球菌周边性角膜溃疡;角膜周边浸润、有时伴有表浅上皮缺损，常为多灶性，双眼发病，漫润与角膜缘间有透明区，很轻或无前房反应，常同时患有睑缘炎。
(3)对接触镜或溶液的免疫反应所致无菌性角膜浸润:一般为多灶、小的上皮下浸润，浅层上皮完整、轻度或无前房反应。
常需排除感染因家后诊断。
(4)残留的角膜异物锈环:伴发角膜基质炎症、水肿、有时无菌性浸润。
第二节 角膜炎症
第二节角膜炎症一、角膜炎总论角膜防御能力的减弱，外界或内源性致病因素均可能引起角膜组织的炎症发生，统称为角膜炎（keratitis），在角膜病中占有重要的地位。
【病因】1.感染源性感染性角膜炎至今仍是世界性的常见致盲眼病，约20%盲人因眼部感染而失明。
主要病原微生物为细菌、真菌、病毒，近年来有关棘阿米巴性角膜炎的报道亦不断增加，其他还有衣原体、结核杆菌和梅毒螺旋体等。
2.内源性一些自身免疫性全身病如类风湿关节炎，可出现角膜病变。
某些全身病也可以波及角膜，如维生素A缺乏引起角结膜干燥或角膜软化。
3.局部蔓延邻近组织的炎症可波及角膜，如结膜炎（引起周边角膜浸润性炎症）、巩膜炎（可导致硬化性角膜炎）、虹膜睫状体炎（影响角膜内皮）等。
【分类】角膜炎的分类尚未统一。
目前多按其致病原因分类，如感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性及暴露性角膜炎等。
其中感染性角膜炎又可根据致病微生物的不同进一步细分为细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性、衣原体性等。
【病理】角膜炎的病因虽然不一，但其病理变化过程通常均有共同的特性，可以分为浸润期、溃疡期、溃疡消退期和愈合期四个阶段。
第一阶段为浸润期。
致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网的充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，产生的酶和毒素扩散，造成角膜组织结构破坏，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润（corneal infiltration）。
此时患眼有明显的刺激症状伴，临床上表现为畏光、流泪、眼睑痉挛、视力有下降等。
视力下降的程度与病灶所处的部位相关，病变位于瞳孔区者视力下降明显。
经治疗后浸润可吸收，角膜能恢复透明。
病变第二阶段即溃疡形成期（图8－1），因致病菌的侵袭力和产生的毒素不同而致炎症的严重程度不一。
坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡（corneal ulcer）。
溃疡底部灰白污秽，溃疡边缘因有中性粒细胞浸润而边界清晰，病灶区角膜水肿。
如果致病菌向后部基质深层侵犯，致使角膜基质进行性溶解变薄，变薄区靠近后弹力层时，在眼压作用下后弹力层膨出（descemeetocele）成透明水珠状。
感染性角膜病临床诊疗专家共识
中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
非感染性角膜炎的诊断与治疗
– 角膜内皮细胞破坏，内皮细胞密度，角膜基质水肿，角膜透明性丧失 • 一次严重的排斥反应 • 多次轻度排斥反应
The Collaborative Corneal Transplantation Studies (CCTS) (1992). Arch Ophthalmol 110:1392–1403
神经营养性角膜病变
• 治疗
✓ 抗菌药物眼膏、散瞳剂、眼表润滑剂、加压包扎等 ✓ 治疗常常无效而需行睑裂缝合
酒糟鼻性角膜炎
酒糟鼻性角膜炎
• 症状：双侧慢性眼部刺激，眼红，烧灼感和异物感 • 体征
– 毛细血管扩张，脓泡，丘疹，颊部、额部和鼻部可见红斑 – 角膜下方可见浅层血管或深层血管，且可扩展为基质浸润
角膜移植（Keratoplasty）
• 是治疗角膜盲的主要手段 • 穿透性角膜移植是绝大多数角膜盲治疗的主要选择 • 板层角膜移植更多应用于治疗浅层角膜疾病 • 深板层角膜移植适用于角膜内皮营养不良和角膜内皮失代偿
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角膜移植免疫排斥反应
• 同种异体免疫排斥反应——角膜植片失败主要原因之一
– 无血管化角膜植床首次穿透性角膜移植片2年存活率＞90% – 高危角膜移植术植片存活率仅为35–70%
应的局限性角膜水肿
角膜移植排斥反应（上皮排斥型） 角膜移植排斥反应（基质排斥型）
非感染性角膜炎的诊断与治疗
角膜结构
角膜疾病
• 感染性角膜炎
– 化脓性：细菌、真菌和阿米巴 – 非化脓性：病毒
• 先天性/遗传性
– 角膜变性 – 角膜营养不良 – 圆锥角膜
• 眼和全身因素
– 角膜软化（维生素A缺乏） – 电光性眼炎 – 角膜接触镜并发症等
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依次细菌性、真菌性、病毒性：⑴诱因：①外伤或挑异物。
②植物或农作物外伤。
③抵抗力低下。
⑵病史：①起病急，发展快，症状重。
②起病缓，进展慢，症状轻。
③反复发作，症状多异。
⑶分泌物：①多，脓性。
②少，泡沫样。
③少，水样。
⑷病变特点：①溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。
②病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。
③树枝状、盘状，坏死性，地图性。
⑸治疗反应：①抗细菌有效。
②抗真菌有效。
③抗病毒有效。
☆细菌性角膜溃疡中最严重的治病菌是：葡萄球菌。
在我国，绿脓杆菌所致的角膜溃疡占据第一位。
☆最易引起前房积脓的角膜疾病是：细菌性匍行性角膜溃疡。
肺炎球菌引起的角膜炎（匍行性角膜溃疡）表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴前房积脓。
☆真菌性角膜炎的确诊依据是刮片找到真菌和菌丝。
真菌性角膜溃疡禁用糖皮质激素。
☆树枝状角膜溃疡的病原体是单纯疱疹病毒。
☆占角膜病致盲原因首位的是单纯疱疹病毒性角膜炎。
☆春季角结膜炎最常见的症状是奇痒。
流行性出血性结膜炎是一种由肠道病毒引起的暴发流行的自限性眼部传染病。
流行性角结膜炎由腺病毒引起。
☆泡性角结膜炎：是一种迟发型免疫反应，多见于营养不良的儿童，角膜缘或球结膜处可见小圆形实性结节样小泡，可用糖皮质激素。
☆角膜炎的治疗原则：积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。
☆角膜混浊较厚，略呈白色，但仍可透见虹膜称角膜斑翳。
（薄的瘢痕名角膜云翳，较厚的名斑翳，再厚而密的名白斑。
）☆角膜软化症早期症状主要是夜盲。